小兒體外循環(huán)轉(zhuǎn)流過程中持續(xù)靜脈血氧飽和度的變化及其處理

1、    小兒體外循環(huán)轉(zhuǎn)流過程中持續(xù)靜脈 血氧飽和度的變化及其處理        靜脈血氧飽和度（SO2）的監(jiān)測(cè)能夠比較準(zhǔn)確地反映體外循環(huán)轉(zhuǎn)流過程中機(jī)體組織的氧耗以及組織的灌注情況。體外循環(huán)復(fù)溫時(shí)SO2常難于達(dá)到較高水平。我們通過兩組患兒的分析對(duì)比，發(fā)現(xiàn)采用間斷、緩慢降復(fù)溫，適當(dāng)提高灌注流量，可使患兒在復(fù)溫過程中靜脈血氧飽和度維持較高水平，從而能避免體外循環(huán)過程中機(jī)體組織的缺氧。 資料與方法一般資料擇期心臟手術(shù)60例。男32例，女28例，其中ASD14例，ASDPS

2、6例，VsD 40例，年齡311歲，體重1134.5kg，轉(zhuǎn)流時(shí)間3574分鐘。使用德國(guó)產(chǎn)Jostra人工心肺機(jī)，國(guó)產(chǎn)鼓泡式氧合器。60例患兒隨機(jī)分為兩組，每組30例。在轉(zhuǎn)流中甲組患兒使用傳統(tǒng)的降、復(fù)溫方法。乙組用間斷緩慢降、復(fù)溫，適當(dāng)提高灌注流量。兩組患兒血球壓積均稀釋到2022，純氧與血流比例11，維持平均動(dòng)脈壓在4060mmHg，在腔靜脈引流管中間接美國(guó)產(chǎn)Bentley SM-O200型血氧飽和度監(jiān)測(cè)裝置。降復(fù)溫的方法體外循環(huán)全過程持續(xù)監(jiān)測(cè)靜脈血氧飽和度的情況。分別記錄轉(zhuǎn)流后10分鐘、肛溫最低時(shí)、升溫后10分鐘、升溫后20分鐘及肛溫最高時(shí)的靜脈血氧飽和度。甲組患兒從體外循環(huán)一開始就用18

3、20的水溫同時(shí)轉(zhuǎn)流降溫，降至肛溫30時(shí)停止，待心內(nèi)缺損修補(bǔ)完畢開始用40的水溫行轉(zhuǎn)流升溫、升至肛溫35時(shí)停止。灌注流量按80100ml.kg1.min1。乙組患兒體外循環(huán)開始后不同時(shí)轉(zhuǎn)流降溫，待預(yù)充液與體內(nèi)血液充分混合后用低于肛溫8的水溫開始轉(zhuǎn)流降溫。對(duì)于嬰幼兒，特別在冬季開始體外循環(huán)前常常先用3035的水溫開始自循環(huán)以提高預(yù)充液的溫度，縮小預(yù)充液與患兒體內(nèi)血液的溫差。升溫時(shí)用高于肛溫8的水溫間斷、緩慢地復(fù)溫，每升溫58分鐘暫停12分鐘作為緩沖，如此循環(huán)并將水溫與肛溫的溫差小于8。降溫時(shí)灌注流量按80100ml.kg1.min1，升溫時(shí)按100130ml.kg1.min1，轉(zhuǎn)流中每隔15分鐘作

4、1次動(dòng)脈血?dú)夥治?。結(jié)果轉(zhuǎn)流中各個(gè)時(shí)段所記錄的靜脈血氧飽和度值列于表1。表1轉(zhuǎn)流中各時(shí)段靜脈血氧飽和度的變化（）（±s）轉(zhuǎn)流后10min肛溫28時(shí)升溫后肛溫34時(shí)10min20min甲組7290705552乙組7088786260兩組患兒轉(zhuǎn)流中所測(cè)的動(dòng)脈血?dú)夥治觯看蝿?dòng)脈氧分壓均大于250mmHg。甲組30例患兒中25例自動(dòng)復(fù)跳，5例除顫復(fù)跳。乙組30例患兒中28例自動(dòng)復(fù)跳，2例除顫復(fù)跳。 討論體外循環(huán)轉(zhuǎn)流過程中要求靜脈血氧飽和度最好達(dá)到60701。降溫時(shí)靜脈血氧飽和度?？蛇_(dá)到8090。但升溫時(shí)靜脈血氧飽和度急劇下降，很難維持在60以上，這是因?yàn)榈蜏貢r(shí)除組織代謝降低耗氧減少以外，低溫時(shí)

5、氧利用率的降低在很大程度上和微循環(huán)功能抑制、小動(dòng)靜脈短路有關(guān)2。這時(shí)雖然靜脈血氧飽和度較高但組織灌注仍嫌不足，故轉(zhuǎn)流過程中不應(yīng)隨意降低流量。復(fù)溫時(shí)微循環(huán)呈開放狀態(tài)，組織耗氧增加，加之要償還降溫時(shí)的“氧債”，故復(fù)溫時(shí)靜脈血氧飽和度急劇下降難以維持在60以上。采用緩慢地降溫可明顯改善微循環(huán)的功能狀態(tài)，避免急劇降溫所造成的微循環(huán)功能迅速抑制減少組織的“氧債”。加之采用間斷、緩慢的復(fù)溫適當(dāng)提高灌注流量能在復(fù)溫過程中減緩靜脈血氧飽和度的下降。曾有作者報(bào)道頸靜脈血氧飽和度的下降與復(fù)溫速度有密切聯(lián)系，其下降率與復(fù)溫速度呈線性相關(guān)3，我們初步觀察也支持這種觀點(diǎn)。因本文發(fā)現(xiàn)采用間斷、緩慢降復(fù)溫的患兒比采用傳統(tǒng)降

6、復(fù)溫的患兒在升溫階段靜脈血氧飽和度下降的要慢。升溫時(shí)靜脈血氧飽和度下降的幅度除與降復(fù)溫的方式、灌注流量有關(guān)外，還與轉(zhuǎn)流時(shí)間的長(zhǎng)短密切相關(guān)。轉(zhuǎn)流時(shí)間較長(zhǎng)的患兒升溫時(shí)靜脈血氧飽和度下降的幅度就大；反之則小，這可能與轉(zhuǎn)流時(shí)間長(zhǎng)組織“氧債”積累較多有關(guān)。所以在保證手術(shù)安全的前提下盡可能縮短體外轉(zhuǎn)流時(shí)間。另外在轉(zhuǎn)流后期上下腔靜脈開放以后立即請(qǐng)麻醉醫(yī)師做控制呼吸對(duì)迅速提高靜脈血氧飽和度，避免組織缺氧具有明顯作用。在采用緩慢降復(fù)溫方式的體外轉(zhuǎn)流中根據(jù)靜脈血氧飽和度的指標(biāo)來調(diào)整灌注流量可以避免組織的缺血缺氧。因?yàn)殪o脈血氧飽和度是判斷組織灌注優(yōu)劣的一個(gè)重要指標(biāo)，尤其對(duì)于某些左心回血多的患兒，有時(shí)為了手術(shù)野的清晰在沒有任何監(jiān)測(cè)的條件下就任意降低流量是危險(xiǎn)的。只有在持續(xù)靜脈血氧飽和度的檢測(cè)下通過不斷地調(diào)整溫度，才能選擇較低流量而且還可避免組織的缺血缺氧。王振喜（南京市兒童醫(yī)院麻醉科，210008）谷興琳（南京市兒童醫(yī)院麻醉科，210008）夏建海（南京市兒童醫(yī)院麻醉科，210008）參考文獻(xiàn)1，李佳春，李功宋，主編體外循環(huán)灌注學(xué)北京：人民軍醫(yī)出版社，19932522，龍村，胡小琴，齊文安，等體外循環(huán)