人工肱骨頭置換術(shù)

1、人工肱骨頭置換術(shù)人工肱骨頭置換術(shù)適用于：1. 肱骨近端粉碎骨折 鞏固近端粉碎骨折難以復(fù)位，由于血液供應(yīng)中 斷，一些游離骨塊將壞死， 需行人工肱骨頭置換， 包括：肱骨近端“四 塊型”骨折，有移位或脫位者；肱骨近端壓縮性骨折， 關(guān)節(jié)面塌陷 40% 以上；肱骨頭劈裂。2. 骨關(guān)節(jié)炎 對于骨關(guān)節(jié)炎選擇人工肱骨頭置換還是全肩關(guān)節(jié)置換 仍存爭議，各有優(yōu)缺點。臨床研究表明當(dāng)肩胛盂仍呈同心圓，而無前 方或后方的破壞時， 人工肱骨頭置換術(shù)能獲得成功， 而當(dāng)肩胛盂扁平 并已破壞，肱骨頭向后半脫位時，人工肱骨頭置換術(shù)結(jié)果不理想。3. 肩袖撕裂關(guān)節(jié)病 雖然對不可修復(fù)性肩袖撕裂患者行全肩關(guān)節(jié)置 換術(shù)后疼痛緩解明顯， 功

2、能和運(yùn)動改善顯著， 但長期隨訪研究顯示肩 胛盂假體松動與不可修復(fù)性肩袖撕裂有關(guān)。 而人工肱骨頭置換術(shù)能使 約75%的盂肱關(guān)節(jié)炎伴嚴(yán)重肩袖功能不全的患者顯著緩解疼痛，也使 運(yùn)動功能和肌力獲得一定的改善。 目前一致認(rèn)為，對肩胛盂骨質(zhì)不良、 不可修復(fù)性肩袖撕裂和肱骨頭缺血性壞死而肩胛盂關(guān)節(jié)面正常的患 者應(yīng)行人工肱骨頭置換術(shù)。限制性假體容易發(fā)生松動和折斷， 目前已極少采用， 只在挽救性手術(shù) 中偶爾應(yīng)用。半限制性假體由23部分組成，由金屬對高分子聚乙烯 材料構(gòu)成關(guān)節(jié)， 其關(guān)節(jié)可通過鎖針或咬合匹配裝置連接， 半限制性鉸 鏈假體有內(nèi)在的外翻和內(nèi)翻松弛度， 有利于分散外力， 如Goo nrad-Morrey假

3、體。非限制性假體通常由兩部分組成，金屬假體和 高密度聚乙烯假體，兩部分間一般不需要連接，如頭 -髁型（ Ewald）， 這種假體力圖模仿肘關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系， 如果肘關(guān)節(jié)有骨缺損或關(guān) 節(jié)囊韌帶結(jié)構(gòu)廣泛破壞， 通常不能應(yīng)用。 目前還沒有肘關(guān)節(jié)植入成形 術(shù)統(tǒng)一的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，Morrey等采用3項指標(biāo)，即X線影像表現(xiàn)、疼 痛的程度和關(guān)節(jié)活動度評價肘關(guān)節(jié)術(shù)后功能， 將手術(shù)療效分為好、 中、 差3個等級（表 ）。近年來半限制性人工肘關(guān)節(jié)置換形術(shù)的平 均療效滿意率可達(dá) 90%。非限制性“表面關(guān)節(jié)置換”術(shù)總的療效滿意率約為 85%。因此，如果病例選擇 合適，手術(shù)方法正確， 90%的患者可獲得滿意療效。禁忌

4、癥1. 全身多發(fā)損傷，有生命危險者。2. 近期或急性感染。3. 神經(jīng)病性關(guān)節(jié)病。4. 肩袖和三角肌功能均喪失。術(shù)前準(zhǔn)備1. 術(shù)前攝對側(cè)肩關(guān)節(jié) X 線片，確定假體型號。2. 如果是骨折，由于局部疼痛，麻醉前難以進(jìn)行完善的皮膚準(zhǔn)備。在 等待手術(shù)期間， 可在病人腋下放一浸有殺菌劑的小墊， 以減少局部細(xì) 菌并防止皮膚糜爛。麻醉后再備皮。3. 術(shù)前靜脈應(yīng)用抗生素。麻醉和體位 手術(shù)可在全身麻醉或斜角肌間溝阻滯麻醉下進(jìn)行。手術(shù)床頭升起30°40°,病人呈半坐位，患側(cè)肩部墊高，患側(cè)上肢用無菌巾包裹。 手術(shù)步驟1. 以肱骨近端骨行人工肱骨頭置換為例。切口自喙突起,沿胸大肌三角肌間隙，長15c

5、m保護(hù)好頭靜脈。2. 肩外展70°90°,向上、向外牽開三角肌,顯露大、小結(jié)節(jié),肱 骨頭及盂肱關(guān)節(jié)。如顯露不充分,可將三角肌自鎖骨端剝離,但要帶 足夠的骨膜或骨塊,以便重建。3. 找到作為大、小結(jié)節(jié)之間及肩袖間隙標(biāo)志的肱二頭肌腱長頭,將肩 胛下肌及小結(jié)節(jié)牽向內(nèi)側(cè)。清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血及骨塊。4. 用持骨器將移位在后方的大結(jié)節(jié)拉向前方,沿崗上肌與肩胛下肌間 隙切開。如肱二頭肌腱完好,將其牽向外側(cè)；如已斷裂或部分?jǐn)嗔? 可將其自止點切斷。5. 根據(jù)肱骨近端的條件選擇人工肱骨頭。如果大、小結(jié)節(jié)沒有粉碎,Neer I型、H型人工肱骨頭均可選用(圖 3.1642-4。如果大、小結(jié) 節(jié)粉

6、碎型骨折，則最好使用Nee"型人工肱骨頭，因其具有不同頸長 (22mm、15mm),有助于恢復(fù)肱骨的解剖長度。將選擇好的人工肱骨頭插入肱骨近端髓腔 1215cm。盡可能選擇柄徑 較大的假體，以增加牢固性。6. 在大、小結(jié)節(jié)的骨 -腱結(jié)合部鉆孔，穿入鋼絲。試將大、小結(jié)節(jié)復(fù)位 于人工肱骨頭的圍領(lǐng)下方(圖 )。檢查肩袖的張力，如張力15mm過大或復(fù)位困難，可將假體進(jìn)一步向髓腔內(nèi)打入，或換用頸長的 NeerH型肱骨頭。確認(rèn)大、小結(jié)節(jié)復(fù)位滿意后，以肱骨內(nèi)、外髁為參照， 人工肱骨頭后傾35。40。位插入，并錘牢使其與肱骨距接觸。如果 假體柄徑選擇合適，可不必使用骨水泥。將人工肱骨頭復(fù)位。7. 將

7、大、小結(jié)節(jié)復(fù)位于人工肱骨頭圍領(lǐng)下方， 鋼絲穿過假體頸部的孔， 旋緊，尾端埋入骨孔內(nèi)?？p合岡上肌、肩胛下肌間隙（圖 ） 如肱二頭肌長腱已切斷，將其重建于肱二頭肌間溝。沖洗切口，安放 負(fù)壓引流管。修復(fù)剝離的三角肌止點，逐層縫合切口。術(shù)中注意要點1. 三角肌對術(shù)后早期功能練習(xí)及恢復(fù)功能極重要，術(shù)中盡可能不剝離 其止點，如需剝離，也應(yīng)帶有骨塊，以保證修復(fù)的可靠性。2. 保護(hù)并修復(fù)肩袖結(jié)構(gòu)。岡上肌有時妨礙手術(shù)，但切不可切斷。3. 保持大、小結(jié)節(jié)骨塊的完整，以備穿鋼絲。在適當(dāng)張力下，盡可能 將大、小結(jié)節(jié)解剖復(fù)位。 大結(jié)節(jié)上緣不能高于肱骨頭假體， 以防撞擊4. 人工肱骨頭要后傾位植入。5. 術(shù)中應(yīng)用抗生素，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，避免有碎骨塊等殘留。 術(shù)后處理1. 患肢繃帶固定于胸壁 4 5d。2靜脈應(yīng)用抗生素。視引流量多少，3d內(nèi)拔除負(fù)壓引流管。3.在假體安放滿意、骨折固定牢固及肩袖修復(fù)可靠的前提下， 術(shù)后2 3d開始被動、輕柔的前屈、外展活動。10d后，根據(jù)疼痛耐受情況， 可進(jìn)行擺動活動及進(jìn)一步的功能康復(fù)。并發(fā)癥人工肱骨頭置換術(shù)后， 很少發(fā)生假體本身的并發(fā)癥， 如松動，折斷等。 主要并發(fā)癥有：1. 感染