系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病系統(tǒng)性紅斑狼瘡nSLE 是一種累及全身各個(gè)臟器和組織的自身免疫性疾病nSLE最常侵犯人體三大部位:皮膚黏膜、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)nSLE主要死因：腎臟病變、繼發(fā)感染、狼瘡腦病系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病概念n系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并的精神神經(jīng)系統(tǒng)損害，可以是中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的彌漫性或局灶性損害的后果，有時(shí)也稱為狼瘡性腦病或狼瘡性周圍神經(jīng)病。系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病狼瘡腦病n發(fā)病率：50-75%n多出現(xiàn)在SLE發(fā)病13年內(nèi),n出現(xiàn)于疾病的急性期或終末期n神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡病死率20%n出現(xiàn)早預(yù)后差系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病鑒別n高血壓n腎性高血壓n腎性腦病n感染性腦病n藥物（激素等）系統(tǒng)性紅斑狼

2、瘡腦病發(fā)病機(jī)制n免疫復(fù)合物沉積血管炎管腔狹窄、閉塞n抗神經(jīng)抗體、抗心磷脂抗體（局灶）、抗核抗體P蛋白（彌漫）等導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫損傷 抗心磷脂抗體直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板的磷脂成分,使內(nèi)皮細(xì)胞和血小板遭受損害,導(dǎo)致小血栓形成,造成微小梗死灶、出血、水腫和腦組織軟化系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病病理n血管病變主要為急性壞死性血管炎,多累及小動(dòng)脈及微小動(dòng)脈。n因及抗等免疫復(fù)合物沉積引起的型變態(tài)反應(yīng)。活動(dòng)期以纖維素樣壞死為主；慢性期血管壁纖維化增厚,管腔狹窄。系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病系統(tǒng)性紅斑狼瘡神經(jīng)精神系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)n精神障礙n神經(jīng)系統(tǒng)損害癲癇腦血管病顱內(nèi)壓增高顱神經(jīng)麻痹周圍神經(jīng)病脊髓病變運(yùn)動(dòng)障礙肌肉

3、改變頭痛系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病精神障礙 系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病精神障礙臨床表現(xiàn)n精神病樣反應(yīng)n器質(zhì)性腦病綜合征n情感障礙和神經(jīng)癥反應(yīng)系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病 神經(jīng)系統(tǒng)損害神經(jīng)系統(tǒng)損害 系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病癲癇n發(fā)病率：557，平均15n可發(fā)生于疾病早期，但最常見于疾病晚期，病人常在發(fā)作后數(shù)天至一個(gè)月內(nèi)死亡 。n發(fā)作類型多樣：大發(fā)作、小發(fā)作、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、Jacksonian epilepsyn原因：大腦皮層前中央回運(yùn)動(dòng)中樞的血管受侵，高血壓、尿毒癥、腦水腫、顱內(nèi)壓增高等系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病腦血管病n發(fā)病率：國內(nèi)25，國內(nèi)7.5-15%n表現(xiàn)：偏癱、偏輕癱、偏身感覺障礙、視野缺損、失語等。n原因：小血管炎造成血

4、管閉塞、破裂出血；血小板減低引起顱內(nèi)或腦內(nèi)出血；高血壓、尿毒癥造成高血壓腦病、腦水腫、腦出血。系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病顱內(nèi)壓增高n表現(xiàn)：除視乳頭水腫外常無其他神經(jīng)定位體征。nCSF檢查僅壓力升高，C4降低，余正常n原因：免疫復(fù)合物沉積在腦內(nèi)小血管，使血管通透性增加，發(fā)生腦水腫、顱內(nèi)壓增高；腦室脈絡(luò)膜損害引起腦脊液分泌過多。系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病顱神經(jīng)麻痹n以運(yùn)動(dòng)性顱神經(jīng)為主，如、n表現(xiàn)：復(fù)視、眼球震顫、上瞼下垂、三叉神經(jīng)痛、面肌無力、眩暈、吞咽困難、視力減退、視野缺損、面部感覺減退等n原因：供應(yīng)顱神經(jīng)的小血管發(fā)生血管炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病脊髓病變n發(fā)病率：34n常發(fā)生于SLE活動(dòng)期，損害常位于胸段，常表現(xiàn)

5、為雙下肢無力，甚至截癱，胸段以下感覺減退或消失，括約肌障礙。橫貫性脊髓炎預(yù)后差，常因繼發(fā)性感染而死亡n病理：脊髓血管炎，導(dǎo)致脊髓缺血性壞死、軟化。系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病運(yùn)動(dòng)障礙 n發(fā)病率4n表現(xiàn)：小腦性共濟(jì)失調(diào)、舞蹈指劃樣運(yùn)動(dòng)（女性多見）、偏側(cè)投擲癥等n原因：小血管炎，小腦和或基底節(jié)病變系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病周圍神經(jīng)病n發(fā)病率：318n表現(xiàn)：肢體遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，似多神經(jīng)炎；腦脊液蛋白細(xì)胞分離，似格林巴利；單神經(jīng)炎；多發(fā)性單神經(jīng)炎n原因：營養(yǎng)神經(jīng)的營養(yǎng)血管發(fā)生閉塞性小動(dòng)脈炎；神經(jīng)根、周圍神經(jīng)發(fā)生髓鞘脫失及軸索變性系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病肌肉損害n肌肉疼痛、肌肉酸軟n表現(xiàn)：自發(fā)性肌痛、多發(fā)性類肌炎肌病、重癥

6、肌無力 癥狀群系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病頭痛n為SLE患者常見主訴n緊張性或肌收縮性頭痛n偏頭痛樣頭痛n血管痙攣、高血壓、尿毒癥、顱內(nèi)壓增高、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染引起的頭痛系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病無菌性腦膜炎n偶見于SLE病人,可為首發(fā)癥狀或發(fā)生于SLE早期。n表現(xiàn)為頭痛、腦膜刺激征,腦脊液檢查示:輕度細(xì)胞增多(200106/L300106/L),以淋巴細(xì)胞為主,蛋白輕度增高,補(bǔ)體降低和免疫復(fù)合物陽性。注意排除藥物性(主要是非甾體抗炎藥)和感染性因素。n認(rèn)為與免疫復(fù)合物沉積于脈絡(luò)叢有關(guān)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病假性腦瘤n以良性顱內(nèi)高壓為特征,病人可出現(xiàn)頑固性頭痛,視神經(jīng)乳頭水腫而無其它局灶癥狀。n主要見于兒童

7、SLE,或激素快速撤離時(shí)。也可能與硬腦膜竇道栓塞有關(guān)系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病WEST 1994 分類系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病檢查 系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病相關(guān)抗體n抗神經(jīng)元抗體與器質(zhì)性腦綜合征、精神癥狀、癲癇等廣泛性癥狀有關(guān)n抗核抗體P蛋白()抗體與精神癥狀有關(guān),n抗磷脂抗體() 與多數(shù)局灶性病變密切相關(guān)n 抗淋巴細(xì)胞毒抗體與器質(zhì)性腦綜合征相關(guān)系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病腦脊液n壓力增高n蛋白增高（1/以下）n白細(xì)胞增高（低于100106/）n糖、氯化物多正常n抗核抗體及抗多陰性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病腦電圖n多見異常n但缺乏特異性系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病影像學(xué)表現(xiàn) CTn腦白質(zhì)低密度改變腦白質(zhì)低密度改變最常見n腦梗死腦梗死大腦半

8、球單側(cè)或雙側(cè)散在多發(fā)皮層下斑片狀低密度影,邊界模糊,分布于頂枕葉或顳頂葉,增強(qiáng)邊緣區(qū)可見輕度強(qiáng)化。亦有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)在腦干基底節(jié)區(qū)可見圓形或橢圓形邊界清楚的低密度影。n腦萎縮腦萎縮彌漫性中度以下腦萎縮,表現(xiàn)為腦溝均勻性增寬,中度者可伴有腦裂或腦池?cái)U(kuò)大。n基底節(jié)區(qū)鈣化基底節(jié)區(qū)鈣化均位于尾狀核或蒼白球,呈對稱性高密度影。n腦出血腦出血顱內(nèi)或椎管內(nèi)硬膜下硬膜外血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血。n腦室擴(kuò)張腦室擴(kuò)張n脫髓鞘脫髓鞘系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病雙側(cè)頂葉均見片狀低密度影系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病右側(cè)顳枕葉皮髓質(zhì)區(qū)見大片狀低密度影系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病增強(qiáng)掃描病灶周邊見條片狀強(qiáng)化系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病影像學(xué)表現(xiàn) MRIn1可為低或等信號,

9、伴有出血時(shí)為高信號2為高信號。n病變部位多位于額、頂葉白質(zhì)區(qū)n以腦梗死、腦出血常見n鈣化顯示不敏感n無明確腦萎縮征象系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病影像學(xué)檢查的價(jià)值 CTn明確有無腦內(nèi)損害n其次判斷病變的性質(zhì)以及病變的時(shí)期進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療n最后可用于估計(jì)腦病的預(yù)后,結(jié)合臨床化驗(yàn)指標(biāo)觀察療效n檢查方便,價(jià)格低廉,適用于腦病的首選檢查方法。n但對腦病缺乏特異性。n對腦病的診斷可提供可靠依據(jù)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病影像學(xué)檢查的價(jià)值 MRIn具有高的分辨力,能發(fā)現(xiàn)微小病灶,輕微的腦白質(zhì)病變敏感性高。多方位成像,病灶定位準(zhǔn)確,且無電離輻射損害,腦病有著典型信號變化,優(yōu)于。因此文獻(xiàn)認(rèn)為當(dāng)臨床疑有腦病時(shí),可

10、首選檢查以輔助臨床診治,若無陽性發(fā)現(xiàn),可申請進(jìn)一步檢查系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病其他n單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)不但能顯示解剖學(xué)損害部位,還能顯示功能性低灌注區(qū)域。n正電子發(fā)射斷層掃描(PET)可反映大腦各部位的細(xì)胞代謝情況,更敏感地定位診斷腦細(xì)胞損害,但價(jià)格昂貴。系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病診斷n腦病的確診主要靠臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查。如在病程中,一旦突然出現(xiàn)癲癇,精神異?；蛴心X定位癥狀體征,頭顱顯示腦實(shí)質(zhì)損害或腦萎縮,排除腦血管病、腦寄生蟲、腦腫瘤等疾病,可以考慮該病診斷。系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病鑒別診斷：激素性精神障礙n以情感障礙為主要表現(xiàn)，很像躁狂抑郁性精神病，較少表現(xiàn)為精神分裂樣癥狀n真正由激素引起的精神障礙不到5n撤藥三天，看有無好轉(zhuǎn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病治療n糖皮質(zhì)激素“沖擊”治療：甲強(qiáng)龍1g iv dripX3day ，然后口服強(qiáng)的松40100mg/d 和靜滴CTX 400800mg 2周1次系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病治療- 對癥n精神障礙者：抗精神病藥（氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、氮氯平）抗抑郁藥（MAOI、tricyclics）抗焦慮藥（安定）n癲癇：抗癲癇藥n腦血管閉塞：溶纖藥、抗凝藥n顱神經(jīng)麻痹、周圍神經(jīng)病：維生素制劑n頭