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文檔簡介

1、學(xué)生咨詢報(bào)名表咨詢師： 咨詢?nèi)掌冢?年 月 日學(xué)生姓名性別出生日期就讀學(xué)校年級(jí)班級(jí)排名年級(jí)排名聯(lián)系方式QQ家長姓名單位職務(wù)聯(lián)系方式父：母：家庭住址：家庭固定電話：學(xué)生學(xué)習(xí)情況文理科情況：近期考試類別：興趣愛好：科目分?jǐn)?shù)/滿分備注科目分?jǐn)?shù)/滿分備注語文物理數(shù)學(xué)化學(xué)英語總分是否曾參加過其他輔導(dǎo)及效果情況課外輔導(dǎo)大班課外輔導(dǎo)小班在職教師家教大學(xué)生家教效果很好效果較好效果一般沒有效果效果很好效果較好效果一般沒有效果效果很好效果較好效果一般沒有效果效果很好效果較好效果一般沒有效果學(xué)生綜合測(cè)評(píng)分析性格特征內(nèi)向 外向 內(nèi)外向結(jié)合 其他：上課效果覺得太簡單 能聽懂 偶爾能聽懂 基本聽不懂 其他：作業(yè)情況提前完

2、成 按時(shí)完成 偶爾不能完成 經(jīng)常不能完成 其他：預(yù)習(xí)復(fù)習(xí)堅(jiān)持預(yù)習(xí)復(fù)習(xí) 偶爾預(yù)習(xí)復(fù)習(xí) 很少預(yù)習(xí)復(fù)習(xí) 其他：學(xué)習(xí)習(xí)慣有很好的學(xué)習(xí)習(xí)慣 學(xué)習(xí)習(xí)慣一般 學(xué)習(xí)習(xí)慣不好 其他：學(xué)習(xí)興趣興趣濃厚 興趣一般 沒有興趣 覺得厭惡 其他:學(xué)習(xí)方法學(xué)習(xí)方法科學(xué) 學(xué)習(xí)方法一般 學(xué)習(xí)方法欠缺 其他：解題能力解題能力強(qiáng) 解題能力一般 解題能力差 其他：應(yīng)試技巧應(yīng)試技巧較好 應(yīng)試技巧一般 沒有應(yīng)試技巧 其他：備注：學(xué)生咨詢報(bào)名表科目周課時(shí)總課時(shí)最希望孩子解決什么問題學(xué)科成績提高 學(xué)習(xí)方法指導(dǎo) 學(xué)習(xí)習(xí)慣培養(yǎng) 學(xué)習(xí)興趣培養(yǎng) 矯正貪玩厭學(xué) 心理情緒疏導(dǎo) 完善個(gè)性缺失 其他家庭教育中存在有那些問題在物質(zhì)方面總是滿足孩子 對(duì)孩子的成績過分關(guān)注 從未或很少和孩子談心孩子不愿和父母說心里話 經(jīng)常嘮叨抱怨指責(zé)孩子 脾氣急躁經(jīng)常打罵孩子其他：輔導(dǎo)可選擇時(shí)間星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日對(duì)教師要求（家長填寫）：學(xué)生情況綜合分析：需輔導(dǎo)

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