第十四章血栓與止血檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用

1、第十四章第十四章 血栓與止血檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用血栓與止血檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用編輯制作 牛新清 血栓與止血（血栓與止血（thrombosis and hemostasisthrombosis and hemostasis）是機(jī)體出）是機(jī)體出血、血液凝固和血液凝固調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡的過(guò)程。若止血、血、血液凝固和血液凝固調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡的過(guò)程。若止血、血液凝固活性增強(qiáng)或血液凝固調(diào)節(jié)機(jī)制活性減弱，將會(huì)導(dǎo)致血液凝固活性增強(qiáng)或血液凝固調(diào)節(jié)機(jī)制活性減弱，將會(huì)導(dǎo)致血栓前狀態(tài)（血栓前狀態(tài)（prethrombotic stateprethrombotic state）或血栓形成）或血栓形成（thrombosisthrombosi

2、s）；相反，便會(huì)致低凝狀態(tài)（）；相反，便會(huì)致低凝狀態(tài)（hypocoagulable hypocoagulable statestate）或出血傾向（）或出血傾向（hemorr hagiahemorr hagia）。）。第一節(jié)第一節(jié) 血栓與止血篩選檢驗(yàn)血栓與止血篩選檢驗(yàn)第十四章第十四章 第一節(jié)第一節(jié) 血栓與止血篩選檢驗(yàn)血栓與止血篩選檢驗(yàn) 出血性疾?。ǔ鲅约膊。╤emorrhagic hemorrhagic diseagediseage）是由于遺）是由于遺傳性或獲得性的原因，導(dǎo)致機(jī)體止血、血液凝固活傳性或獲得性的原因，導(dǎo)致機(jī)體止血、血液凝固活性減弱或纖溶活性的增強(qiáng)，引起自發(fā)性或輕微外傷性減弱或纖

3、溶活性的增強(qiáng)，引起自發(fā)性或輕微外傷后出血難止的一類(lèi)疾病。后出血難止的一類(lèi)疾病。第十四章第十四章 第一節(jié)第一節(jié) 血栓與止血篩選檢驗(yàn)血栓與止血篩選檢驗(yàn)第一節(jié)第一節(jié) 血栓與止血篩選檢驗(yàn)血栓與止血篩選檢驗(yàn)不同基礎(chǔ)出血性疾病的特點(diǎn)不同基礎(chǔ)出血性疾病的特點(diǎn)特特 點(diǎn)點(diǎn) 凝血異常凝血異常 血管及血小板異常血管及血小板異常瘀點(diǎn)瘀點(diǎn)罕見(jiàn)罕見(jiàn)特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn)深部血腫深部血腫特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn) 罕見(jiàn)罕見(jiàn)淺部瘀斑淺部瘀斑常見(jiàn)，一般大且孤立常見(jiàn)，一般大且孤立 很常見(jiàn)，一般小而多很常見(jiàn)，一般小而多關(guān)節(jié)血腫關(guān)節(jié)血腫特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn)罕見(jiàn)罕見(jiàn)遲發(fā)性出血遲發(fā)性出血常見(jiàn)常見(jiàn) 罕見(jiàn)罕見(jiàn)表皮破損處出血表皮破損處出血少量少量 持

4、續(xù)，往往不易止住持續(xù)，往往不易止住患者性別患者性別090的先天性病變發(fā)生在男性的先天性病變發(fā)生在男性 常見(jiàn)女性發(fā)病常見(jiàn)女性發(fā)病家族史家族史大多為陽(yáng)性大多為陽(yáng)性大多為陰性大多為陰性第一節(jié)第一節(jié) 血栓與止血篩選檢驗(yàn)血栓與止血篩選檢驗(yàn)第十四章第十四章 第一節(jié)第一節(jié) 血栓與止血篩選檢驗(yàn)血栓與止血篩選檢驗(yàn) 一一期止血缺陷是指血管壁和血小板異常所引起期止血缺陷是指血管壁和血小板異常所引起的止血功能缺陷。若臨床出現(xiàn)不同程度的出血時(shí)，的止血功能缺陷。若臨床出現(xiàn)不同程度的出血時(shí)，其篩選試驗(yàn)可選擇其篩選試驗(yàn)可選擇PLTPLT、BTBT在臨床應(yīng)在臨床應(yīng)用時(shí)可分用時(shí)可分為以為以下幾種下幾種情況。情況。 一、一、 一期

5、止血缺陷篩選的檢驗(yàn)一期止血缺陷篩選的檢驗(yàn)第十四章第十四章 第一節(jié)第一節(jié) 血栓與止血篩選檢驗(yàn)血栓與止血篩選檢驗(yàn)BT延長(zhǎng)、血小板計(jì)數(shù)原發(fā)性繼發(fā)性低(無(wú))纖維白原癥遺傳性獲得性血管性血友病遺傳性獲得性遺傳性獲得性原發(fā)性繼發(fā)性 二期止血缺陷是指血液凝固和抗凝功能異常所二期止血缺陷是指血液凝固和抗凝功能異常所引起的止血功能缺陷。若臨床出現(xiàn)不同程度的出血引起的止血功能缺陷。若臨床出現(xiàn)不同程度的出血時(shí)，其篩選試驗(yàn)在臨床應(yīng)用時(shí)可分為以下幾種情況。時(shí)，其篩選試驗(yàn)在臨床應(yīng)用時(shí)可分為以下幾種情況。 二、二、 二期止血缺陷篩選的檢驗(yàn)二期止血缺陷篩選的檢驗(yàn)第十四章第十四章 第一節(jié)第一節(jié) 血栓與止血篩選檢驗(yàn)血栓與止血篩選

6、檢驗(yàn) 8因子 缺乏 外源途徑缺陷因子、PK等缺乏共同途徑缺陷抗凝物質(zhì),缺陷) 指纖維蛋白（原）和某些凝血因子被纖溶酶指纖維蛋白（原）和某些凝血因子被纖溶酶異常降解所引起的出血?？蛇x用異常降解所引起的出血?？蛇x用FDPsFDPs和和D-D-二聚體二聚體作為篩檢試驗(yàn)，大致有下列四種情況：作為篩檢試驗(yàn)，大致有下列四種情況： 1 1FDPsFDPs和和D-D-二聚體均陰性二聚體均陰性 表示纖溶活性表示纖溶活性正常，臨床的出血癥狀可能與纖溶癥無(wú)關(guān)。正常，臨床的出血癥狀可能與纖溶癥無(wú)關(guān)。三、三、 纖溶活性增強(qiáng)篩選的檢驗(yàn)纖溶活性增強(qiáng)篩選的檢驗(yàn)第十四章第十四章 第一節(jié)第一節(jié) 血栓與止血篩選檢驗(yàn)血栓與止血篩選檢

7、驗(yàn) 2 2FDPsFDPs陽(yáng)性，陽(yáng)性，D-D-二聚體陰性理論上只見(jiàn)于纖維蛋二聚體陰性理論上只見(jiàn)于纖維蛋自原被降解，而纖維蛋白未被降解，即原發(fā)性纖溶?？勺栽唤到?，而纖維蛋白未被降解，即原發(fā)性纖溶。可見(jiàn)于肝病、纖溶初期、劇烈運(yùn)動(dòng)后、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等情見(jiàn)于肝病、纖溶初期、劇烈運(yùn)動(dòng)后、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等情況。況。 3 3FDPsFDPs陰性，陰性，D-D-二聚體陽(yáng)性理論上只見(jiàn)于纖維二聚體陽(yáng)性理論上只見(jiàn)于纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解，實(shí)際上這種蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解，實(shí)際上這種情況多數(shù)屬于情況多數(shù)屬于FDPsFDPs的假陰性。的假陰性。三、三、 纖溶活性增強(qiáng)篩選的檢驗(yàn)纖溶活性增強(qiáng)篩選的檢驗(yàn)

8、第十四章第十四章 第一節(jié)第一節(jié) 血栓與止血篩選檢驗(yàn)血栓與止血篩選檢驗(yàn) 4FDPs和和D-二聚體都陽(yáng)性表示纖維蛋白原和纖二聚體都陽(yáng)性表示纖維蛋白原和纖維蛋白同時(shí)被降解，見(jiàn)于繼發(fā)性纖溶，如維蛋白同時(shí)被降解，見(jiàn)于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶血和溶血栓治療后。這種情況臨床最為多見(jiàn)。栓治療后。這種情況臨床最為多見(jiàn)。三、三、 纖溶活性增強(qiáng)篩選的檢驗(yàn)纖溶活性增強(qiáng)篩選的檢驗(yàn)第十四章第十四章 第一節(jié)第一節(jié) 血栓與止血篩選檢驗(yàn)血栓與止血篩選檢驗(yàn) 出血性疾?。ǔ鲅约膊。╤emorrhagic hemorrhagic diseagediseage）是由于遺）是由于遺傳性或獲得性的原因，導(dǎo)致機(jī)體止血、血液凝固活傳性或獲得

9、性的原因，導(dǎo)致機(jī)體止血、血液凝固活性減弱或纖溶活性的增強(qiáng)，引起自發(fā)性或輕微外傷性減弱或纖溶活性的增強(qiáng)，引起自發(fā)性或輕微外傷后出血難止的一類(lèi)疾病。后出血難止的一類(lèi)疾病。第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病 過(guò)敏性紫癜（過(guò)敏性紫癜（allergic allergic purpurapurpura）是一種較為常見(jiàn)是一種較為常見(jiàn)的的毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病。因機(jī)體對(duì)某出血性疾病。因機(jī)體對(duì)某種致敏種致敏物質(zhì)物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性及通透性增加毛細(xì)血管脆性及通透性增加，血液外滲，產(chǎn)生皮膚、黏

10、膜及某些器官的出血為主要癥血液外滲，產(chǎn)生皮膚、黏膜及某些器官的出血為主要癥狀的疾病。好發(fā)生于兒童和青壯年。起病前狀的疾病。好發(fā)生于兒童和青壯年。起病前1 13 3周有上周有上呼吸道感染史。呼吸道感染史。一、過(guò)敏性紫癜一、過(guò)敏性紫癜概述概述第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病病因病因 1. 1.感染感染 細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng) 2.2.食物食物 主要是動(dòng)物蛋白主要是動(dòng)物蛋白 3.3.藥物藥物 抗生素、磺胺等抗生素、磺胺等一、過(guò)敏性紫癜一、過(guò)敏性紫癜第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1皮膚癥狀皮膚癥狀 以皮膚紫癜最

11、常見(jiàn)，多在前驅(qū)癥狀以皮膚紫癜最常見(jiàn)，多在前驅(qū)癥狀 2 23 3天后出現(xiàn)，常對(duì)稱(chēng)性分布，以下肢伸側(cè)及臀天后出現(xiàn)，常對(duì)稱(chēng)性分布，以下肢伸側(cè)及臀 部多見(jiàn)。部多見(jiàn)。2 2腹部癥狀腹部癥狀 約約5050病例有腹痛，位于臍周或下腹病例有腹痛，位于臍周或下腹 部，可呈現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、便血。部，可呈現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、便血。一、過(guò)敏性紫癜一、過(guò)敏性紫癜第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病3.3.關(guān)節(jié)癥狀關(guān)節(jié)癥狀 多見(jiàn)于膝、踝等大關(guān)節(jié)，呈游走性，多見(jiàn)于膝、踝等大關(guān)節(jié)，呈游走性， 可有輕微疼痛或明顯的紅、腫、痛及活動(dòng)障礙。可有輕微疼痛或明顯的紅、腫、痛及活動(dòng)障礙。4.4.腎臟病變腎臟病

12、變 見(jiàn)于見(jiàn)于1 12 21 13 3患者，腎炎表現(xiàn)為本患者，腎炎表現(xiàn)為本 病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，一般于紫癜出現(xiàn)后病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，一般于紫癜出現(xiàn)后1 18 8周內(nèi)周內(nèi) 發(fā)生，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，主要表現(xiàn)為血尿、蛋發(fā)生，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，主要表現(xiàn)為血尿、蛋 白尿、水腫、高血壓。白尿、水腫、高血壓。一、過(guò)敏性紫癜一、過(guò)敏性紫癜第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1 1一般檢查一般檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度升高，合并寄生蟲(chóng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度升高，合并寄生蟲(chóng) 感染者嗜酸粒細(xì)胞可增高。紅細(xì)胞和血紅蛋白一般正感染者嗜酸粒細(xì)胞可增高。紅細(xì)胞和血紅蛋白一般正 常或輕度降

13、低。血小板計(jì)數(shù)多數(shù)正常。常或輕度降低。血小板計(jì)數(shù)多數(shù)正常。 2 2出凝血機(jī)制檢查出凝血機(jī)制檢查 30305050病例束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。病例束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。 血小板計(jì)數(shù)和出血是檢測(cè)定均在正常范圍。血小板計(jì)數(shù)和出血是檢測(cè)定均在正常范圍。一、過(guò)敏性紫癜一、過(guò)敏性紫癜第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病1.1.四肢出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)分布、分批出現(xiàn)的紫癜，以下肢為主。四肢出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)分布、分批出現(xiàn)的紫癜，以下肢為主。2.2.在紫癜出現(xiàn)前后，可伴有腹部絞痛、便血、關(guān)節(jié)酸痛、在紫癜出現(xiàn)前后，可伴有腹部絞痛、便血、關(guān)節(jié)酸痛、 血尿及水腫等前驅(qū)癥狀或過(guò)敏史。血尿及水腫等前驅(qū)癥狀或過(guò)敏史。3.3.束臂試驗(yàn)可能

14、陽(yáng)性，血小板計(jì)數(shù)和功能、凝血檢查束臂試驗(yàn)可能陽(yáng)性，血小板計(jì)數(shù)和功能、凝血檢查 及骨髓檢查等均正常。及骨髓檢查等均正常。4.4.排除其他原因所致的血管炎和紫癜。排除其他原因所致的血管炎和紫癜。診斷診斷一、過(guò)敏性紫癜一、過(guò)敏性紫癜第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病 血管性血友?。ㄑ苄匝巡。╲on willebrand diseasevon willebrand disease，vWDvWD）是常見(jiàn)的遺傳性出血性疾病之一。該病是由于患者體內(nèi)是常見(jiàn)的遺傳性出血性疾病之一。該病是由于患者體內(nèi)的血管性血友病因子（的血管性血友病因子（von willebrand factorv

15、on willebrand factor，vWFvWF）基因缺陷而造成血漿中基因缺陷而造成血漿中vWFvWF數(shù)量減少或質(zhì)量異常所導(dǎo)致。數(shù)量減少或質(zhì)量異常所導(dǎo)致。常染色體顯性（占常染色體顯性（占80%80%）或隱性（占）或隱性（占20%20%）遺傳。）遺傳。二、血管性血友病二、血管性血友病概述概述第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病 因因?yàn)闉関WFvWF是因子是因子C C的載體，對(duì)其具有保護(hù)和穩(wěn)定的載體，對(duì)其具有保護(hù)和穩(wěn)定作用，故患者常伴有血漿作用，故患者常伴有血漿C C水平降低。水平降低。 本病常發(fā)生于兒童期，由于本病常發(fā)生于兒童期，由于vWFvWF的缺陷，使一期止血的

16、缺陷，使一期止血反應(yīng)中血小板對(duì)受損血管壁的粘附發(fā)生障礙，又由于反應(yīng)中血小板對(duì)受損血管壁的粘附發(fā)生障礙，又由于vWFvWF多聚體的異常，致使因子多聚體的異常，致使因子C C減低。因此皮膚（紫癜和減低。因此皮膚（紫癜和瘀斑）、黏膜（鼻和牙齦）出血和經(jīng)量增多是本病最常見(jiàn)瘀斑）、黏膜（鼻和牙齦）出血和經(jīng)量增多是本病最常見(jiàn)的表現(xiàn)，深部組織的出血傾向。然而創(chuàng)傷、手術(shù)和分娩常的表現(xiàn)，深部組織的出血傾向。然而創(chuàng)傷、手術(shù)和分娩常有異常出血。有異常出血。二、血管性血友病二、血管性血友病第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病 1 1出血時(shí)間測(cè)定出血時(shí)間測(cè)定 BT BT延長(zhǎng)是診斷延長(zhǎng)是診斷vWD

17、vWD的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，的重要標(biāo)準(zhǔn)之一， 是陽(yáng)性率最高的篩選試驗(yàn)。是陽(yáng)性率最高的篩選試驗(yàn)。2 2活化的部分凝血活酶時(shí)間（活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTTAPTT）和因子）和因子C C測(cè)定測(cè)定 vWD vWD患者常有患者常有APTTAPTT延長(zhǎng)和因子延長(zhǎng)和因子C C缺乏。缺乏。3 3vWFvWFAgAg定量測(cè)定定量測(cè)定 多數(shù)患者多數(shù)患者vWFvWFAgAg減低，少數(shù)可減低，少數(shù)可 正常（為正常（為vWFvWF因子結(jié)構(gòu)異常），本試驗(yàn)也是診斷因子結(jié)構(gòu)異常），本試驗(yàn)也是診斷vWDvWD 的重要指標(biāo)。的重要指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查二、血管性血友病二、血管性血友病第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性

18、疾病出、凝血性疾病4 4瑞斯托霉素誘發(fā)血小板聚集反應(yīng)（瑞斯托霉素誘發(fā)血小板聚集反應(yīng)（RIPARIPA） 是檢測(cè)是檢測(cè) vWFvWF功能活性較敏感的篩選試驗(yàn)，絕大多數(shù)病例聚集功能活性較敏感的篩選試驗(yàn)，絕大多數(shù)病例聚集 率減低，而其他誘聚劑誘導(dǎo)的血小板聚集率均正常。率減低，而其他誘聚劑誘導(dǎo)的血小板聚集率均正常。5 5血小板粘附試驗(yàn)血小板粘附試驗(yàn) 異?；蛘?。異?；蛘?。二、血管性血友病二、血管性血友病第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病 臨床上可表現(xiàn)出不同程度出血，但也可能是輕微的，臨床上可表現(xiàn)出不同程度出血，但也可能是輕微的，僅在手術(shù)中或外傷時(shí)發(fā)生，部分患者有家族史；血小

19、板僅在手術(shù)中或外傷時(shí)發(fā)生，部分患者有家族史；血小板計(jì)數(shù)正常；計(jì)數(shù)正常；BTBT或阿司匹林耐量試驗(yàn)陽(yáng)性；或阿司匹林耐量試驗(yàn)陽(yáng)性；APTTAPTT可延長(zhǎng)或可延長(zhǎng)或正常；正常；F FC C可正常也可降低，可正常也可降低，vWFvWF降低，降低，vWFvWF正常者會(huì)正常者會(huì)出現(xiàn)不同程度的出現(xiàn)不同程度的vWFvWF多聚體檢測(cè)異常。多聚體檢測(cè)異常。診斷診斷二、血管性血友病二、血管性血友病第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病 三、特發(fā)性血小板減少性紫癜三、特發(fā)性血小板減少性紫癜 由于血小板數(shù)量減少所引起的紫癜稱(chēng)為血小板減少由于血小板數(shù)量減少所引起的紫癜稱(chēng)為血小板減少性紫癜，其病因主要

20、有血小板生成減少、血小板破壞過(guò)性紫癜，其病因主要有血小板生成減少、血小板破壞過(guò)多和血小板分布異常等。其中最常見(jiàn)的是特發(fā)性血小板多和血小板分布異常等。其中最常見(jiàn)的是特發(fā)性血小板減少性紫癜（減少性紫癜（idiopathic idiopathic thrombocytopanicthrombocytopanic purpurapurpura ITPITP） 特點(diǎn)：特點(diǎn)：1.1.外周血外周血PLTPLT減少減少 2.PLT2.PLT壽命縮短及抗體產(chǎn)生壽命縮短及抗體產(chǎn)生 3.3.骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙概述概述第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病 1.1.兒童患者

21、（急性型）多是由病毒抗原刺激體內(nèi)合成兒童患者（急性型）多是由病毒抗原刺激體內(nèi)合成 抗體，使抗體，使PLTPLT致敏，被單核巨噬細(xì)胞吞噬。致敏，被單核巨噬細(xì)胞吞噬。2.2.成人患者（慢性型）多是由體內(nèi)產(chǎn)生原因不明的血成人患者（慢性型）多是由體內(nèi)產(chǎn)生原因不明的血 小板抗體，破壞小板抗體，破壞PLTPLT。病因病因三三、特發(fā)性血小板減少性紫癜、特發(fā)性血小板減少性紫癜 第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.1.出血出血 可表現(xiàn)為皮膚、黏膜紫癜和瘀點(diǎn)（小如針可表現(xiàn)為皮膚、黏膜紫癜和瘀點(diǎn)（小如針 尖尖 ），亦可有鼻衄、牙齦出血、月經(jīng)量過(guò)多、胃腸），亦可有鼻衄、牙

22、齦出血、月經(jīng)量過(guò)多、胃腸 道、泌尿道出血等，少數(shù)病例可發(fā)生顱內(nèi)出血。道、泌尿道出血等，少數(shù)病例可發(fā)生顱內(nèi)出血。2.2.出血往往與血小板數(shù)量密切相關(guān)出血往往與血小板數(shù)量密切相關(guān) 505010109 9/L/L只有輕微出血；只有輕微出血； （10105050）10109 9/L/L可表現(xiàn)出各種較明顯的出血；可表現(xiàn)出各種較明顯的出血； 101010109 9/L/L則可出現(xiàn)不可控制的黏膜和內(nèi)臟出血。則可出現(xiàn)不可控制的黏膜和內(nèi)臟出血。 三、特發(fā)性血小板減少性紫癜三、特發(fā)性血小板減少性紫癜 第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病分型分型急性急性ITPITP和慢性和慢性ITPITP鑒

23、別表鑒別表急性型急性型慢性型慢性型主要發(fā)病年齡主要發(fā)病年齡27歲歲 2040歲歲性別差異性別差異無(wú)無(wú)男：女為男：女為13發(fā)病前感染史發(fā)病前感染史13周前常有感染史周前常有感染史常無(wú)常無(wú)起病起病急急緩慢緩慢口腔與舌粘膜出血口腔與舌粘膜出血嚴(yán)重時(shí)有嚴(yán)重時(shí)有 一般無(wú)一般無(wú)血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)常常20 109L（3080） 109L嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多常見(jiàn)常見(jiàn) 少見(jiàn)少見(jiàn)淋巴細(xì)胞增多淋巴細(xì)胞增多常見(jiàn)常見(jiàn) 少見(jiàn)少見(jiàn)骨髓中巨核細(xì)胞骨髓中巨核細(xì)胞正?；蛟龆啵怀墒煨驼；蛟龆?，不成熟型正?；蛎黠@增多，但產(chǎn)生血小板的巨正常或明顯增多，但產(chǎn)生血小板的巨核細(xì)胞減少或缺如核細(xì)胞減少或缺如病程病程

24、26周，最長(zhǎng)周，最長(zhǎng)6個(gè)月個(gè)月 數(shù)月至數(shù)年數(shù)月至數(shù)年自發(fā)性緩解自發(fā)性緩解80%少見(jiàn)，常反復(fù)發(fā)作少見(jiàn)，常反復(fù)發(fā)作第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病 1 1血象血象 血小板明顯減少，始終低于血小板明顯減少，始終低于10010010109 9/L/L，慢，慢 性者性者 較急性為高。出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊退縮不良，束臂實(shí)驗(yàn)（較急性為高。出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊退縮不良，束臂實(shí)驗(yàn)（+ +）。）。 除大量出血外，一般無(wú)明顯貧血及白細(xì)胞減少。除大量出血外，一般無(wú)明顯貧血及白細(xì)胞減少。2 2外周血小板形態(tài)可有改變。如血小板平均體積外周血小板形態(tài)可有改變。如血小板平均體積MPVMPV增高，可見(jiàn)增

25、高，可見(jiàn) 直徑為直徑為3 34 4m m大血小板和少數(shù)大血小板和少數(shù)104104m m直徑的巨型血小板，其形直徑的巨型血小板，其形 態(tài)特殊、顆粒減少、染色過(guò)深。血小板平均分布寬度態(tài)特殊、顆粒減少、染色過(guò)深。血小板平均分布寬度PDWPDW可增可增 高高。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查三、特發(fā)性血小板減少性紫癜三、特發(fā)性血小板減少性紫癜第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病3 3骨髓檢查骨髓檢查 巨核細(xì)胞增多，并與巨核細(xì)胞增多，并與MPVMPV的增高呈相關(guān)性，巨核的增高呈相關(guān)性，巨核細(xì)胞表現(xiàn)成熟障礙，以幼稚型巨核細(xì)胞和顆粒型巨核細(xì)胞明細(xì)胞表現(xiàn)成熟障礙，以幼稚型巨核細(xì)胞和顆粒型巨核細(xì)胞明

26、顯增多，其體積減小，細(xì)胞胞質(zhì)中顆粒減少，嗜堿性較強(qiáng)；顯增多，其體積減小，細(xì)胞胞質(zhì)中顆粒減少，嗜堿性較強(qiáng)；產(chǎn)生血小板的巨核細(xì)胞明顯減少或缺乏，胞質(zhì)中出現(xiàn)空泡、產(chǎn)生血小板的巨核細(xì)胞明顯減少或缺乏，胞質(zhì)中出現(xiàn)空泡、變性。但這些改變并不特異，在少數(shù)病程較長(zhǎng)的難治性變性。但這些改變并不特異，在少數(shù)病程較長(zhǎng)的難治性ITPITP患患者，骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)可減少，并且巨核細(xì)胞數(shù)量受到穿刺者，骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)可減少，并且巨核細(xì)胞數(shù)量受到穿刺技術(shù)影響，故骨髓涂片檢查對(duì)于技術(shù)影響，故骨髓涂片檢查對(duì)于ITPITP只有支持診斷的價(jià)值，不只有支持診斷的價(jià)值，不能據(jù)此確診，但對(duì)排除繼發(fā)性血小板減少性紫癜上意義較大。能據(jù)此確診

27、，但對(duì)排除繼發(fā)性血小板減少性紫癜上意義較大。三三、特發(fā)性血小板減少性紫癜、特發(fā)性血小板減少性紫癜 第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病急性ITP骨髓象慢性ITP骨髓象4 4血小板特殊檢查血小板特殊檢查（1 1）血小板相關(guān)抗體（）血小板相關(guān)抗體（PAIgPAIg） 包括：包括：PAIgGPAIgG、PAIgMPAIgM、PAIgAPAIgA、 PAC3 PAC3的測(cè)定曾為的測(cè)定曾為ITPITP的一項(xiàng)重要檢查方法，其中的一項(xiàng)重要檢查方法，其中80%80%以上病人有以上病人有 PAIgG PAIgG增高。增高。（2 2）血小板壽命測(cè)定：無(wú)論用核素）血小板壽命測(cè)定：無(wú)論用核素1

28、414C C、5151CrCr標(biāo)記，還是標(biāo)記，還是TXB2TXB2法均表法均表 現(xiàn)為血小板破壞過(guò)多，壽命縮短?，F(xiàn)為血小板破壞過(guò)多，壽命縮短。（3 3）血小板聚集和釋放試驗(yàn)：一小部分病人可影響血小板的功能，）血小板聚集和釋放試驗(yàn)：一小部分病人可影響血小板的功能， 表現(xiàn)為血小板聚集能力下降和血小板第表現(xiàn)為血小板聚集能力下降和血小板第4 4因子釋放下降。因子釋放下降。 三三、特發(fā)性血小板減少性紫癜、特發(fā)性血小板減少性紫癜 第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病 臨床上一般將出血癥狀、血小板減少、出血時(shí)間延臨床上一般將出血癥狀、血小板減少、出血時(shí)間延長(zhǎng)、體檢脾臟不腫大、骨髓巨核細(xì)

29、胞增多、成熟障礙、長(zhǎng)、體檢脾臟不腫大、骨髓巨核細(xì)胞增多、成熟障礙、抗血小板抗體增高、排除繼發(fā)性血小板減少為本病的主抗血小板抗體增高、排除繼發(fā)性血小板減少為本病的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。要診斷標(biāo)準(zhǔn)。19861986年中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)會(huì)全國(guó)血栓與止年中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)會(huì)全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議對(duì)本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血學(xué)術(shù)會(huì)議對(duì)本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 1 1多次實(shí)驗(yàn)室檢查血小板減少。多次實(shí)驗(yàn)室檢查血小板減少。 2 2脾臟不增大或僅輕度增大。脾臟不增大或僅輕度增大。診斷診斷三三、特發(fā)性血小板減少性紫癜、特發(fā)性血小板減少性紫癜 第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病3 3骨髓檢查巨核細(xì)胞增多或正常，有

30、成熟障礙。骨髓檢查巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙。4 4具備下列具備下列5 5項(xiàng)中任何一項(xiàng)者：潑尼松治療有效；項(xiàng)中任何一項(xiàng)者：潑尼松治療有效； 切脾治療有效；血小板相關(guān)抗體增多；血小板切脾治療有效；血小板相關(guān)抗體增多；血小板 相關(guān)補(bǔ)體增多；血小板壽命測(cè)定縮短。相關(guān)補(bǔ)體增多；血小板壽命測(cè)定縮短。三三、特發(fā)性血小板減少性紫癜、特發(fā)性血小板減少性紫癜 第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病 四、血栓性血小板減少性紫癜四、血栓性血小板減少性紫癜 血栓性血小板減少性紫癜（血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombotic thrombocytopenic throm

31、bocytopenic purpurapurpura，TTPTTP）是由于遺傳或獲得性）是由于遺傳或獲得性因素造成血管性血友病因子裂解酶（因素造成血管性血友病因子裂解酶（vWFvWF-cleaving -cleaving proteaseprotease，vWFvWF-cp-cp）的缺乏或質(zhì)的缺陷所致。發(fā)病率較）的缺乏或質(zhì)的缺陷所致。發(fā)病率較低，但死亡率較高，見(jiàn)于低，但死亡率較高，見(jiàn)于30304040歲的青壯年女性。歲的青壯年女性。概述概述第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病 1. 1.以微循環(huán)廣泛的血栓栓塞為特征。這種血栓主要由血以微循環(huán)廣泛的血栓栓塞為特征。這種血栓

32、主要由血 小板聚集而成，因而引起血小板消耗性出血，如皮膚小板聚集而成，因而引起血小板消耗性出血，如皮膚 紫癜。同時(shí)有微血管病性溶血性貧血；紫癜。同時(shí)有微血管病性溶血性貧血； 2. 2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如非特異性頭痛、精神改變、癲癇神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如非特異性頭痛、精神改變、癲癇 等；等； 3. 3.腎功能損害，蛋白尿、管型尿等；還有發(fā)熱、腹痛等腎功能損害，蛋白尿、管型尿等；還有發(fā)熱、腹痛等 表現(xiàn)。表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 四、血栓性血小板減少性紫癜四、血栓性血小板減少性紫癜第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病 本病多起病急驟。典型本病多起病急驟。典型“三聯(lián)癥三聯(lián)癥”：血小板減少

33、、：血小板減少、微血管病性溶血性貧血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；若同時(shí)伴微血管病性溶血性貧血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；若同時(shí)伴有腎臟損傷和發(fā)熱，稱(chēng)之為有腎臟損傷和發(fā)熱，稱(chēng)之為“五聯(lián)癥五聯(lián)癥”。 四、血栓性血小板減少性紫癜四、血栓性血小板減少性紫癜第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病1 1血像血像 中重度貧血，發(fā)現(xiàn)變形和破碎紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅中重度貧血，發(fā)現(xiàn)變形和破碎紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯升高；血小板減少。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏?，細(xì)胞明顯升高；血小板減少。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或升高，并可見(jiàn)粒系幼稚細(xì)胞。并可見(jiàn)粒系幼稚細(xì)胞。2 2尿液檢查尿液檢查 絕大多數(shù)患者有蛋白尿、血尿、管型尿。絕大多數(shù)患者有蛋

34、白尿、血尿、管型尿。3 3腎功能檢查腎功能檢查 血尿素氮和血清肌酐水平升高。血尿素氮和血清肌酐水平升高。4 4血管內(nèi)溶血指標(biāo)血管內(nèi)溶血指標(biāo) 血清間接膽紅素升高，血漿結(jié)合珠血清間接膽紅素升高，血漿結(jié)合珠 蛋白減少。蛋白減少。5 5凝血檢查凝血檢查 凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間一般正常。凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間一般正常。6 6骨髓檢查可見(jiàn)紅系增生，巨核細(xì)胞正?；蛟龆?。骨髓檢查可見(jiàn)紅系增生，巨核細(xì)胞正常或增多。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 四、血栓性血小板減少性紫癜四、血栓性血小板減少性紫癜第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病1.1.主要依據(jù)主要依據(jù) 微血管病性溶血性貧血；微血管病性溶血性貧

35、血； 血小板減少；血小板減少；2.2.次要依據(jù)：次要依據(jù)： 神經(jīng)精神癥狀；神經(jīng)精神癥狀； 發(fā)熱：體溫高于發(fā)熱：體溫高于38.338.3； 腎臟損害。腎臟損害。主要依據(jù)加上任何一項(xiàng)次要依據(jù)即可考慮診斷本病。主要依據(jù)加上任何一項(xiàng)次要依據(jù)即可考慮診斷本病。診斷診斷 四、血栓性血小板減少性紫癜四、血栓性血小板減少性紫癜第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病 血友?。ㄑ巡。╤emophilliahemophillia）是一組由于遺傳性凝血因子）是一組由于遺傳性凝血因子或或基因缺陷導(dǎo)致的激活凝血酶原酶的功能發(fā)生障礙基因缺陷導(dǎo)致的激活凝血酶原酶的功能發(fā)生障礙所引起的出血性疾病。所引起

36、的出血性疾病。五、血友病五、血友病概述概述第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病血友病血友病A(A(甲甲) ) 血友病血友病B B（乙）（乙）缺乏因子缺乏因子缺乏因子缺乏因子發(fā)病率：發(fā)病率：血友病血友病A A為為4.54.510/1010/10萬(wàn)人口，萬(wàn)人口，B B型為型為1.01.01.5/101.5/10萬(wàn)人口，其中萬(wàn)人口，其中A AB B為為1381382020，均為性連鎖（伴，均為性連鎖（伴性）隱性遺傳，凝血因子性）隱性遺傳，凝血因子、分別位于分別位于Xq28Xq28和和Xq27Xq27。五、血友病五、血友病第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性

37、疾病1.1.出血出血 患者大多自幼即有出血傾向，持續(xù)終身。主要表現(xiàn)為反復(fù)關(guān)節(jié)和患者大多自幼即有出血傾向，持續(xù)終身。主要表現(xiàn)為反復(fù)關(guān)節(jié)和深部組織、肌肉出血及輕傷或小手術(shù)后出血深部組織、肌肉出血及輕傷或小手術(shù)后出血 難止。出血常發(fā)生于負(fù)重的關(guān)難止。出血常發(fā)生于負(fù)重的關(guān)節(jié)腔內(nèi)和負(fù)重的肌群內(nèi)。皮膚瘀斑、粘膜出血（如紫癜、鼻衄、牙齦）也節(jié)腔內(nèi)和負(fù)重的肌群內(nèi)。皮膚瘀斑、粘膜出血（如紫癜、鼻衄、牙齦）也較常見(jiàn)。較常見(jiàn)。2.2.反復(fù)關(guān)節(jié)腔出血常致關(guān)節(jié)腔纖維組織增生和粘連，造成關(guān)節(jié)畸形和殘疾。反復(fù)關(guān)節(jié)腔出血常致關(guān)節(jié)腔纖維組織增生和粘連，造成關(guān)節(jié)畸形和殘疾。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)五、血友病五、血友病1 1篩檢試驗(yàn)篩檢試

38、驗(yàn) 硅化凝血時(shí)間法和活化凝血時(shí)間最敏感，硅化凝血時(shí)間法和活化凝血時(shí)間最敏感，可檢測(cè)出可檢測(cè)出:C :C 45%45%的亞臨床型患者；其次是的亞臨床型患者；其次是APTTAPTT，可，可檢測(cè)出檢測(cè)出:C :C 25%25%的輕型患者；再次是覆鈣時(shí)間，可檢的輕型患者；再次是覆鈣時(shí)間，可檢測(cè)出測(cè)出:C :C 4%4%的中型患者；而試管法凝血時(shí)間，僅能檢的中型患者；而試管法凝血時(shí)間，僅能檢測(cè)出測(cè)出:C :C 2%2%的重型患者。因此，臨床上應(yīng)選擇敏感又的重型患者。因此，臨床上應(yīng)選擇敏感又簡(jiǎn)便的試驗(yàn)做篩檢試驗(yàn)。簡(jiǎn)便的試驗(yàn)做篩檢試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查五、血友病五、血友病第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié)

39、出、凝血性疾病出、凝血性疾病2 2糾正試驗(yàn)糾正試驗(yàn) 患者的患者的PCTPCT20s20s或或STGTSTGT15s15s時(shí)，可視為糾時(shí)，可視為糾正，若只能被正常人吸附血漿糾正者，提示為血友病正，若只能被正常人吸附血漿糾正者，提示為血友病A A；若只能被正常人血清糾正者，提示為血友病若只能被正常人血清糾正者，提示為血友病B B。這兩種糾。這兩種糾正試驗(yàn)的敏感性是正試驗(yàn)的敏感性是STGTSTGT大于大于PCTPCT。但這些試驗(yàn)操作較為煩。但這些試驗(yàn)操作較為煩瑣，目前已很少應(yīng)用?，?，目前已很少應(yīng)用。3 3凝血因子促凝活性檢測(cè)凝血因子促凝活性檢測(cè) 用一期法測(cè)定因子活性（用一期法測(cè)定因子活性（C C、C

40、 C）減低是常用的確診試驗(yàn)。）減低是常用的確診試驗(yàn)。五、血友病五、血友病第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病 4 4凝血因子抗原含量檢測(cè)凝血因子抗原含量檢測(cè) 因子抗原含量（因子抗原含量（:Ag:Ag、:Ag:Ag）減低或正常。）減低或正常。 5 5排除試驗(yàn)作排除試驗(yàn)作BTBT和和Vwf:AgVwf:Ag檢測(cè)以排除檢測(cè)以排除vWDvWD；作復(fù)鈣交叉試；作復(fù)鈣交叉試驗(yàn)以排除各因子的抑制物（尤其因子驗(yàn)以排除各因子的抑制物（尤其因子抑制物）。抑制物）。 6 6基因診斷結(jié)合分子生物學(xué)技術(shù)進(jìn)行基因診斷，可以確基因診斷結(jié)合分子生物學(xué)技術(shù)進(jìn)行基因診斷，可以確定基因突變的類(lèi)型。定基因突變

41、的類(lèi)型。 7 7攜帶者和產(chǎn)前診斷攜帶者和產(chǎn)前診斷 據(jù)此可以對(duì)患者家系成員中的相據(jù)此可以對(duì)患者家系成員中的相關(guān)女性及胎兒進(jìn)行攜帶者和產(chǎn)前診斷，也即直接基因診斷。關(guān)女性及胎兒進(jìn)行攜帶者和產(chǎn)前診斷，也即直接基因診斷。五、血友病五、血友病第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病 無(wú)論是否存在臨床出血，是否具有明顯的家族史，無(wú)論是否存在臨床出血，是否具有明顯的家族史，一旦確定一旦確定FFC C或或F:CF:C顯著降低，而顯著降低，而vWFvWF無(wú)明顯減少，無(wú)明顯減少，排除獲得性因素，即可診斷血友病。血友病的嚴(yán)重程度排除獲得性因素，即可診斷血友病。血友病的嚴(yán)重程度由各自因子的活性百分率

42、來(lái)確定。有條件的地方可進(jìn)一由各自因子的活性百分率來(lái)確定。有條件的地方可進(jìn)一步檢測(cè)相關(guān)因子的抗原含量。步檢測(cè)相關(guān)因子的抗原含量。診斷診斷五、血友病五、血友病第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病 正常情況下，凝血與抗凝、纖溶系統(tǒng)保持動(dòng)態(tài)平衡，正常情況下，凝血與抗凝、纖溶系統(tǒng)保持動(dòng)態(tài)平衡，若平衡失調(diào)則發(fā)生出血或血栓形成。許多凝血因子在肝若平衡失調(diào)則發(fā)生出血或血栓形成。許多凝血因子在肝臟中產(chǎn)生或滅活，所以肝臟在這一平衡中起著重要的作臟中產(chǎn)生或滅活，所以肝臟在這一平衡中起著重要的作用，肝細(xì)胞功能異常是引起止凝血障礙的常見(jiàn)原因。其用，肝細(xì)胞功能異常是引起止凝血障礙的常見(jiàn)原因。其發(fā)生

43、機(jī)制甚為復(fù)雜，涉及一期止血、二期止血、纖溶亢發(fā)生機(jī)制甚為復(fù)雜，涉及一期止血、二期止血、纖溶亢進(jìn)和血小板異常等各個(gè)方面，但主要與以下幾個(gè)方面有進(jìn)和血小板異常等各個(gè)方面，但主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)：關(guān)：六、肝臟疾病引起的凝血障礙六、肝臟疾病引起的凝血障礙概述概述第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病1 1凝血因子和抗凝蛋白的合成減少凝血因子和抗凝蛋白的合成減少 幾乎所有的凝血因子、抗幾乎所有的凝血因子、抗凝物質(zhì)和纖溶系統(tǒng)有關(guān)的酶和蛋白質(zhì)都是由肝臟合成，當(dāng)肝細(xì)凝物質(zhì)和纖溶系統(tǒng)有關(guān)的酶和蛋白質(zhì)都是由肝臟合成，當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)，這些因子或蛋白水平降低，導(dǎo)致凝血和抗凝機(jī)制紊胞受損時(shí)，這些

44、因子或蛋白水平降低，導(dǎo)致凝血和抗凝機(jī)制紊亂。亂。2 2凝血因子和抗凝蛋白的消耗增多凝血因子和抗凝蛋白的消耗增多 肝病可并發(fā)原發(fā)性纖溶或肝病可并發(fā)原發(fā)性纖溶或DICDIC，此時(shí)血漿中纖溶酶水平增高，不僅可以水解纖維蛋白（原），此時(shí)血漿中纖溶酶水平增高，不僅可以水解纖維蛋白（原）和多個(gè)凝血因子，同時(shí)消耗大量抗凝蛋白。因此，這些因子或和多個(gè)凝血因子，同時(shí)消耗大量抗凝蛋白。因此，這些因子或蛋白的血漿水平進(jìn)一步降低。蛋白的血漿水平進(jìn)一步降低。六、肝臟疾病引起的凝血障礙六、肝臟疾病引起的凝血障礙第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病3 3異常抗凝物質(zhì)增多異?？鼓镔|(zhì)增多 肝病時(shí)，肝臟

45、產(chǎn)生的肝素酶減少，使類(lèi)肝病時(shí)，肝臟產(chǎn)生的肝素酶減少，使類(lèi)肝素抗凝物質(zhì)不能及時(shí)被滅活而在循環(huán)血液中積累，導(dǎo)致凝血肝素抗凝物質(zhì)不能及時(shí)被滅活而在循環(huán)血液中積累，導(dǎo)致凝血酶時(shí)間（酶時(shí)間（TTTT）延長(zhǎng)。此外，并發(fā)纖溶活性增強(qiáng)時(shí)，）延長(zhǎng)。此外，并發(fā)纖溶活性增強(qiáng)時(shí)，F(xiàn)DPFDP增多，也增多，也具有抗凝血作用。具有抗凝血作用。4 4血小板數(shù)量減減少及其功能障礙血小板數(shù)量減減少及其功能障礙 在肝炎病毒損傷骨髓造血在肝炎病毒損傷骨髓造血干（祖）細(xì)胞、脾功能亢進(jìn)和免疫復(fù)合物等因素的作用下，抑干（祖）細(xì)胞、脾功能亢進(jìn)和免疫復(fù)合物等因素的作用下，抑制了血小板的生成和血小板粘附、聚集和釋放等功能，致使患制了血小板的生

46、成和血小板粘附、聚集和釋放等功能，致使患者血小板數(shù)減少，壽命縮短及其功能低下。者血小板數(shù)減少，壽命縮短及其功能低下。六、肝臟疾病引起的凝血障礙六、肝臟疾病引起的凝血障礙第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病 出血是肝臟疾病的常見(jiàn)癥狀，也是患者死亡的重要出血是肝臟疾病的常見(jiàn)癥狀，也是患者死亡的重要原因之一。出血常表現(xiàn)為皮膚瘀斑，粘膜出血（鼻出血、原因之一。出血常表現(xiàn)為皮膚瘀斑，粘膜出血（鼻出血、牙齦出血），月經(jīng)過(guò)多，內(nèi)臟出血（黑便、血尿）等，牙齦出血），月經(jīng)過(guò)多，內(nèi)臟出血（黑便、血尿）等，且出血的嚴(yán)重程度與肝功能損害的嚴(yán)重性呈正相關(guān)。且出血的嚴(yán)重程度與肝功能損害的嚴(yán)重性呈正

47、相關(guān)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)六、肝臟疾病引起的凝血障礙六、肝臟疾病引起的凝血障礙第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病觀察肝病病情和判斷預(yù)后有價(jià)值的指標(biāo)是：觀察肝病病情和判斷預(yù)后有價(jià)值的指標(biāo)是：因子因子:C:C減低，先于肝功能異常，可作為肝病早期診減低，先于肝功能異常，可作為肝病早期診 斷的指標(biāo)之一；斷的指標(biāo)之一；FgFg和因子和因子V:CV:C減低，反映肝病嚴(yán)重或進(jìn)入肝硬化；減低，反映肝病嚴(yán)重或進(jìn)入肝硬化；異常凝血酶原增高是診斷原發(fā)性肝癌的參考指標(biāo)之異常凝血酶原增高是診斷原發(fā)性肝癌的參考指標(biāo)之 一；一；診斷診斷六、肝臟疾病引起的凝血障礙六、肝臟疾病引起的凝血障礙第十四章第十四

48、章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病 因子因子:C:C和和vWFvWF水平愈增高，反映肝病愈嚴(yán)重，因水平愈增高，反映肝病愈嚴(yán)重，因 子子：C C降低示并發(fā)降低示并發(fā)DICDIC； 因子因子a:Aga:Ag、ATAT的水平低于的水平低于3535或或PLGPLG的水平低于的水平低于 20 20時(shí)提示預(yù)后不佳。時(shí)提示預(yù)后不佳。 肝病時(shí)常呈多個(gè)因子的聯(lián)合變化，故須綜合分析。肝病時(shí)常呈多個(gè)因子的聯(lián)合變化，故須綜合分析。但上述指標(biāo)的異常并不說(shuō)明一定發(fā)生臨床出血。但上述指標(biāo)的異常并不說(shuō)明一定發(fā)生臨床出血。六、肝臟疾病引起的凝血障礙六、肝臟疾病引起的凝血障礙第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性

49、疾病出、凝血性疾病 出血是肝臟疾病的常見(jiàn)癥狀，也是患者死亡的重要出血是肝臟疾病的常見(jiàn)癥狀，也是患者死亡的重要原因之一。出血常表現(xiàn)為皮膚瘀斑，粘膜出血（鼻出血、原因之一。出血常表現(xiàn)為皮膚瘀斑，粘膜出血（鼻出血、牙齦出血），月經(jīng)過(guò)多，內(nèi)臟出血（黑便、血尿）等，牙齦出血），月經(jīng)過(guò)多，內(nèi)臟出血（黑便、血尿）等，且出血的嚴(yán)重程度與肝功能損害的嚴(yán)重性呈正相關(guān)。且出血的嚴(yán)重程度與肝功能損害的嚴(yán)重性呈正相關(guān)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)六、肝臟疾病引起的凝血障礙六、肝臟疾病引起的凝血障礙第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病診斷診斷主要肝臟疾病血栓與止血檢驗(yàn)的結(jié)果主要肝臟疾病血栓與止血檢驗(yàn)的結(jié)果急性

50、肝炎急性肝炎慢性肝炎慢性肝炎重癥肝炎重癥肝炎肝硬化肝硬化原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌肝葉切除肝葉切除APTTNNPTNNTTNNVKD因子活性N不定Fg和FV：NN不定F：CNN類(lèi)肝素物質(zhì)NNNFDPN/N/D-DN/N/ NBPCNN不定血小板功能N/NNNN第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病 由于缺乏維生素由于缺乏維生素K K所引起的因子所引起的因子、X X缺乏缺乏所導(dǎo)致的一系列癥狀，稱(chēng)為依賴(lài)維生素所導(dǎo)致的一系列癥狀，稱(chēng)為依賴(lài)維生素K K凝血因子缺乏癥。凝血因子缺乏癥。 維生素維生素K K缺乏時(shí)，依缺乏時(shí)，依K K因子前體中的谷氨酸不能羧基因子前體中的谷氨酸不能羧基化轉(zhuǎn)變

51、為化轉(zhuǎn)變?yōu)?羧基谷氨酸后，導(dǎo)致因子羧基谷氨酸后，導(dǎo)致因子X(jué) X轉(zhuǎn)化復(fù)合物和凝轉(zhuǎn)化復(fù)合物和凝血酶的生成受阻，從而出現(xiàn)凝血障礙和出血。常見(jiàn)原因血酶的生成受阻，從而出現(xiàn)凝血障礙和出血。常見(jiàn)原因有：有：七、依賴(lài)維生素七、依賴(lài)維生素K K凝血因子缺乏癥凝血因子缺乏癥概述概述第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病1 1吸收不良綜合征吸收不良綜合征 其原因有：其原因有： 完全阻塞性黃疸和膽汁喪失過(guò)多所致的腸內(nèi)膽鹽缺完全阻塞性黃疸和膽汁喪失過(guò)多所致的腸內(nèi)膽鹽缺 乏，影響維生素乏，影響維生素K K的吸收；的吸收； 腸瘺、結(jié)腸炎和腫瘤引起腸道吸收功能不良；腸瘺、結(jié)腸炎和腫瘤引起腸道吸收功能不

52、良； 長(zhǎng)期口服石蠟油類(lèi)潤(rùn)滑劑，使腸道中脂溶性維生素長(zhǎng)期口服石蠟油類(lèi)潤(rùn)滑劑，使腸道中脂溶性維生素K K隨隨 之排出體外過(guò)多等；之排出體外過(guò)多等； 經(jīng)常服用腸道滅菌類(lèi)抗生素造成的腸道滅菌綜合征，經(jīng)常服用腸道滅菌類(lèi)抗生素造成的腸道滅菌綜合征， 可引起細(xì)菌合成維生素可引起細(xì)菌合成維生素K K減少。減少。七、依賴(lài)維生素七、依賴(lài)維生素K K凝血因子缺乏癥凝血因子缺乏癥第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病 2.2.口服抗凝劑口服抗凝劑 香豆素類(lèi)衍生物（華法林、新抗凝等），通香豆素類(lèi)衍生物（華法林、新抗凝等），通 過(guò)抑制羧基化酶的活性而有拮抗維生素過(guò)抑制羧基化酶的活性而有拮抗維生素K

53、K的作用，使依賴(lài)的作用，使依賴(lài) 維生素維生素K K的凝血因子缺乏生物活性。的凝血因子缺乏生物活性。 3. 3.新生兒出血癥新生兒出血癥 出生出生3 37 7日齡的新生兒由于從母體獲得的日齡的新生兒由于從母體獲得的 維生素維生素K K已耗盡，又缺乏腸道正常細(xì)菌群，不能自身合成已耗盡，又缺乏腸道正常細(xì)菌群，不能自身合成 維生素維生素K K，其肝功能尚未完善，不能合成正常依賴(lài)維生素，其肝功能尚未完善，不能合成正常依賴(lài)維生素K K 的凝血因子。的凝血因子。4.4.偶因使用頭孢菌素或誤服敵鼠（干擾維生素偶因使用頭孢菌素或誤服敵鼠（干擾維生素K K的利用）所致。的利用）所致。七、依賴(lài)維生素七、依賴(lài)維生素K

54、 K凝血因子缺乏癥凝血因子缺乏癥第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病 維生素維生素K K缺乏的臨床表現(xiàn)在不同年齡、不同病因中，略有缺乏的臨床表現(xiàn)在不同年齡、不同病因中，略有差異。成人維生素差異。成人維生素K K缺乏時(shí)可表現(xiàn)為皮膚瘀斑、黏膜出血（鼻缺乏時(shí)可表現(xiàn)為皮膚瘀斑、黏膜出血（鼻出血、口腔出血）、內(nèi)臟出血（嘔血、黑糞、血尿）等，深出血、口腔出血）、內(nèi)臟出血（嘔血、黑糞、血尿）等，深部關(guān)節(jié)和肌肉出血少見(jiàn)。新生兒出血癥（部關(guān)節(jié)和肌肉出血少見(jiàn)。新生兒出血癥（haemorlrhagichaemorlrhagic disease of disease of thenewborn

55、thenewborn，HDNHDN）可以表現(xiàn)為較嚴(yán)重的腦間、）可以表現(xiàn)為較嚴(yán)重的腦間、顱內(nèi)、胸腔和腹腔出血，也可有消化道、皮膚和鼻黏膜出血。顱內(nèi)、胸腔和腹腔出血，也可有消化道、皮膚和鼻黏膜出血。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)七、依賴(lài)維生素七、依賴(lài)維生素K K凝血因子缺乏癥凝血因子缺乏癥第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病1 1篩選試驗(yàn)可以選擇篩選試驗(yàn)可以選擇活化的部分凝血活酶時(shí)間（活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTTAPTT）；血漿凝血酶原時(shí)間）；血漿凝血酶原時(shí)間（PTPT）但依）但依K K的凝血因子活性需下降到健康人的凝血因子活性需下降到健康人30303535以下以下才有可能出現(xiàn)才有

56、可能出現(xiàn)APTTAPTT和和PTPT的延長(zhǎng)；的延長(zhǎng)；ThromboThrombo test test，類(lèi)似于肝促凝血活酶時(shí)間，所不同的是試，類(lèi)似于肝促凝血活酶時(shí)間，所不同的是試劑中添加了兔的因子劑中添加了兔的因子V V和纖維蛋白原，并使凝血活酶檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)和纖維蛋白原，并使凝血活酶檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化。在早期或臨床前的維生素化。在早期或臨床前的維生素K K缺乏時(shí)就有改變。缺乏時(shí)就有改變。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查七、依賴(lài)維生素七、依賴(lài)維生素K K凝血因子缺乏癥凝血因子缺乏癥第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病 2 2確診試驗(yàn)確診試驗(yàn) 直接檢測(cè)血漿維生素直接檢測(cè)血漿維生素K K濃度，本癥患

57、者成人濃度，本癥患者成人100ng100ngL L，臍，臍 血血50ng33，但其百分率與，但其百分率與DICDIC嚴(yán)重程度無(wú)相關(guān)性。嚴(yán)重程度無(wú)相關(guān)性。 2 2血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)DICDIC時(shí)，一般為時(shí)，一般為505010010010109 9L L；處于代償時(shí)，可大于；處于代償時(shí)，可大于 1001001010L L， 但不會(huì)超過(guò)但不會(huì)超9L L；在革蘭氏陰性細(xì)菌致；在革蘭氏陰性細(xì)菌致DICDIC時(shí)，時(shí)， 血小板計(jì)數(shù)早期就可明顯下降；革蘭陽(yáng)性細(xì)菌敗血癥和其他疾病引起血小板計(jì)數(shù)早期就可明顯下降；革蘭陽(yáng)性細(xì)菌敗血癥和其他疾病引起 的的DICDIC，血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原

58、含量往往同步下降。，血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原含量往往同步下降。 3 3血漿纖維蛋白原含量血漿纖維蛋白原含量DICDIC明顯降低，一般小于明顯降低，一般小于1.5g1.5gL L，或呈進(jìn)行性下降，或呈進(jìn)行性下降 （由于部分病人基礎(chǔ)（由于部分病人基礎(chǔ)FgFg含量較高）。亦有少數(shù)因代償過(guò)度含量較高）。亦有少數(shù)因代償過(guò)度4g4gL L者。者。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查74 九、彌散性血管內(nèi)凝九、彌散性血管內(nèi)凝血血第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病 4.4.血漿凝血酶原時(shí)間、活化的部分凝血活酶時(shí)間和凝血酶時(shí)間測(cè)定血漿凝血酶原時(shí)間、活化的部分凝血活酶時(shí)間和凝血酶時(shí)間測(cè)定 DICDIC時(shí)均

59、可延長(zhǎng)，但時(shí)均可延長(zhǎng)，但DICDIC早期和慢性早期和慢性DICDIC時(shí)可在正常范圍。時(shí)可在正常范圍。 5. 5.優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（ELTELT）測(cè)定）測(cè)定 DICDIC時(shí)因纖溶活性增高，時(shí)因纖溶活性增高，ELTELT縮短縮短 常小于常小于70min70min。但在纖溶酶原代償，尤其是外源性纖溶酶原和纖。但在纖溶酶原代償，尤其是外源性纖溶酶原和纖 維蛋白原補(bǔ)充時(shí)，糾正了纖溶激活物在受檢樣本中的亢進(jìn)作用，維蛋白原補(bǔ)充時(shí)，糾正了纖溶激活物在受檢樣本中的亢進(jìn)作用， 使使ELTELT恢復(fù)正常，甚至超過(guò)恢復(fù)正常，甚至超過(guò)4h4h，可導(dǎo)致判斷困難。，可導(dǎo)致判斷困難。 6. 6.血漿魚(yú)精蛋白

60、副凝固（血漿魚(yú)精蛋白副凝固（3P3P）試驗(yàn)）試驗(yàn) 在在DICDIC失代償期為陽(yáng)性，但敏失代償期為陽(yáng)性，但敏 感性不佳，假陰性結(jié)果較多感性不佳，假陰性結(jié)果較多。75 九、彌散性血管內(nèi)凝九、彌散性血管內(nèi)凝血血第十四章第十四章 第二節(jié)第二節(jié) 出、凝血性疾病出、凝血性疾病7.7.血清血清FDPFDP測(cè)定測(cè)定 DICDIC時(shí)明顯高于正常值，一般大于時(shí)明顯高于正常值，一般大于40mg40mgL L。本試驗(yàn)被。本試驗(yàn)被 認(rèn)為是認(rèn)為是DICDIC診斷中最敏感的指標(biāo)之一。診斷中最敏感的指標(biāo)之一。 8.8.其他其他 對(duì)早期對(duì)早期DICDIC的診斷可選用血栓與止血分子標(biāo)志物檢測(cè)，例如血的診斷可選用血栓與止血分子標(biāo)志