急性胃腸炎病歷(羅雪枚)

1、黃亮 女 53 歲 急內(nèi) 觀 5 床2009 年 5 月 16 日 14 時(shí) 30 分 首次病程記錄患者黃亮，女性， 53 歲。因腹痛、腹瀉 1 天于 2009 年 5 月 16 日 14 時(shí) 30 分自行 入院。一、病例特點(diǎn)：1、患者中年女性，以腹痛、腹瀉為主要癥狀，伴嘔吐，有食用街邊快餐及飲用 冷凍水等不潔飲食史。2、患者 1 天前出現(xiàn)陣發(fā)性上腹部絞痛，無(wú)放射痛，解水樣大便 6 次，伴惡心， 嘔吐 6-8 次，為胃內(nèi)容物及水樣物，無(wú)嘔血及黑便。伴頭暈、全身無(wú)力。無(wú)頭痛，無(wú) 出汗，無(wú)發(fā)熱。無(wú)胸悶、心悸，小便正常。無(wú)抽搐，無(wú)意識(shí)不清，無(wú)尿便失禁。精神 一般。曾外院門(mén)診就診，給予口服藥物（具體不

2、詳）治療后仍有惡心、嘔吐，伴有腹 瀉、腹脹，無(wú)發(fā)熱。3、既往體健。未發(fā)現(xiàn)藥物、食物過(guò)敏史。4、 體格檢查： T: 37.1 °C, P: 80 次/ 分，R: 20 次/ 分，BP: 130/70mmHg。神志 清楚，無(wú)脫水貌，查體合作。瞳孔等大等圓，直徑約3.00mm,對(duì)光反射靈敏。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率 80 次/分，律齊，無(wú)雜音。腹軟，臍周部正中壓痛， 無(wú)反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛。腸鳴音稍亢進(jìn)，約7-8 次/分。生理反射存在，病理反射未引出。5、 輔助檢查：血常規(guī)：WBC 17.8X 109/L，N 83.9 %。便常規(guī)： WBC： 8-10/HPF ，無(wú)粘液及膿血。

3、二、初步診斷：黃亮 女 53 歲 急內(nèi) 觀 5 床 急性胃腸炎三、診斷依據(jù)：1、患者中年女性，以腹痛、腹瀉伴有嘔吐為主要癥狀，有不潔飲食史。2、 體格檢查：T: 37.1 °C, BP: 130/70mmH®神志清楚，無(wú)脫水貌，體查合作。腹軟，臍周部正中壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音稍亢進(jìn)，約7-8 次 / 分。3、 輔助檢查：血常規(guī)：WBC 17.8 X 109/L , N 83.9 %。便常規(guī)： WBC： 8-10/HPF 。四、鑒別診斷：1 、 急性胰腺炎：兩病均有腹痛癥狀，但急性胰腺炎者腹痛更劇烈，以左上腹為主，伴有嘔吐，發(fā)熱。大多數(shù)有暴飲暴食史，一般無(wú)腹瀉癥狀。必要時(shí)查血

4、、尿淀粉酶及腹部CT明確病情。2、急性闌尾炎：部分急性闌尾炎者可以腹痛、腹瀉為首發(fā)表現(xiàn)，但腹痛以 右下腹為主，或者伴有轉(zhuǎn)移性右下腹痛。該患者腹痛以臍周正中為主， 無(wú)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛。暫不支持急性闌尾炎，密切觀察病 情，必要時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診及行相關(guān)檢查明確。3、急性細(xì)菌性痢疾：細(xì)菌性痢疾可以腹痛、腹瀉伴有惡心、嘔吐為表現(xiàn)， 但多伴有膿血便、粘液便及發(fā)熱等表現(xiàn)，患者無(wú)上述表現(xiàn)，便常規(guī)中未 見(jiàn)紅細(xì)胞及膿細(xì)胞等改變，建議行便培養(yǎng)以進(jìn)一步明確。五、診療計(jì)劃1 、解痙止痛對(duì)癥處理。22222黃亮 女 53 歲 急內(nèi) 觀 5 床 2、抗感染、補(bǔ)液治療。2009 年 5 月 16 日 15 時(shí) 20

5、分 于長(zhǎng)久主任查房患者黃亮，女性， 53歲。因因腹痛、腹瀉 1天于 2009年 5月 16日 14時(shí) 30分自 行入院。入觀時(shí)臍周正中壓痛明顯，無(wú)放射痛，伴有惡心、無(wú)嘔吐。于長(zhǎng)久主任查房 指示： 根據(jù) 1、患者急性起病，有不潔飲食史，以腹痛、腹瀉伴有嘔吐為為主要癥狀， 治療后惡心、腹痛基本緩解，仍有腹瀉。2、體格檢查： T：37.1 0C， BP：130/70mmHg。神志清楚，腹軟，臍周正中壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音稍亢進(jìn)，約7-8 次/ 分。 3、輔助檢查：血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 17.8 X 109/L , N 83.9 %。便常規(guī)： WBC 8-10/HPF，診斷“急性胃腸炎”明確。須與急

6、性胰腺炎、急性闌尾炎及細(xì)菌性痢疾相鑒別，必要時(shí) 行相關(guān)檢查明確。同意目前抗炎、對(duì)癥治療，觀察病情。2009 年 4 月 22 日 16 時(shí) 40 分 孫克巖主治醫(yī)師查房患者腹痛較前好轉(zhuǎn)，伴有腹脹，入觀后解稀便 2 次。仍有惡心，未在嘔吐，無(wú)發(fā) 熱。因本次起病有明確不潔飲食史，囑注意清淡飲食及液體補(bǔ)充，瑞一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)， 無(wú)脫水貌，繼續(xù)目前治療，觀察病情。患者為中年女性，否認(rèn)既往慢性腸炎病史，本 次急性起病，考慮可能與機(jī)體抵抗力下降、疲勞等因素有關(guān)，囑臥床休息，避免受涼、 合并其他感染可能。2009 年 5 月 16 日 17 時(shí) 50 分黃亮 女 53 歲 急內(nèi) 觀 5 床 患者仍有輕度腹脹。未

7、在惡心、嘔吐，未解大便。無(wú)畏寒、發(fā)熱。體格檢查：復(fù)測(cè)T: 36.5 °C。神清，無(wú)脫水貌。腹軟，臍周壓之不適，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音34 次/ 分。患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕行進(jìn)一步檢查以明確或除外細(xì)菌性痢疾。暫繼上治療，觀察病情。2009 年 5 月 16 日 18 時(shí) 10 分出觀記錄患者黃亮，女性， 53 歲。因腹痛、腹瀉 1天于 2009 年5月 16 日 14時(shí)30分自行 入院。入觀時(shí)臍周正中壓痛，無(wú)放射痛，伴惡心、無(wú)嘔吐。解水樣便2 次。體格檢查：T: 37.1 °C,腹軟，臍周正中壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音稍亢進(jìn)，約7-8次/分。輔助檢查：血常規(guī)： WBC 17.8 X 109/L，N 83.9 %。便常規(guī)： WBC 8-10/HPF。診斷“急性胃 腸炎”明確。入院后予以解痙、對(duì)癥、抗感染、補(bǔ)液治療?，F(xiàn)無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹痛、腹瀉， 無(wú)惡心、嘔吐，有少許腹脹。查體：T: 36