進(jìn)入ICU系列之——呼吸衰竭與機(jī)械通氣

1、 呼吸衰竭與機(jī)械通氣呼吸衰竭與機(jī)械通氣2012-04CONTENTSn簡要復(fù)習(xí)呼吸衰簡要復(fù)習(xí)呼吸衰竭竭n機(jī)械通氣概述機(jī)械通氣概述n機(jī)械通氣基本工機(jī)械通氣基本工作原理作原理n呼吸機(jī)主要參數(shù)呼吸機(jī)主要參數(shù)設(shè)置設(shè)置n無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣n常用通氣模式介常用通氣模式介紹紹nPEEPn機(jī)械通氣的監(jiān)測機(jī)械通氣的監(jiān)測n撤機(jī)問題撤機(jī)問題n機(jī)械通氣對生理機(jī)械通氣對生理功能的影響及并功能的影響及并發(fā)癥發(fā)癥n機(jī)械通氣的簡要機(jī)械通氣的簡要操作流程操作流程n病例實(shí)戰(zhàn)病例實(shí)戰(zhàn)呼吸衰竭呼吸衰竭respiratory failuren定義：各種原因造成肺通氣和或換氣定義：各種原因造成肺通氣和或換氣障礙，以致在靜息條件下亦

2、不能維持障礙，以致在靜息條件下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴或足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴或不伴高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病不伴高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理學(xué)改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合理生理學(xué)改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。征。外呼吸過程外呼吸過程呼吸衰竭呼吸衰竭-診斷條件診斷條件n（海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣）（海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣）ABG：PaO260mmHg或伴或伴PaCO250mmHg，同時(shí)排除心內(nèi)解剖分流和，同時(shí)排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)性心排出量降低的情況。原發(fā)性心排出量降低的情況。n當(dāng)吸入氣氧濃度當(dāng)吸入氣氧濃度（FiO2）增加時(shí)，可）增加時(shí)，可將氧合指數(shù)作為呼衰的診

3、斷標(biāo)準(zhǔn)：將氧合指數(shù)作為呼衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)：RFI=PaO2/FiO2300呼吸衰竭的病人一定缺氧嗎？反之，呼吸衰竭的病人一定缺氧嗎？反之，缺氧的病人一定存在呼吸衰竭嗎？缺氧的病人一定存在呼吸衰竭嗎？呼吸衰竭必須機(jī)械通氣治療嗎？呼吸衰竭必須機(jī)械通氣治療嗎？是否必須達(dá)到呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)才是否必須達(dá)到呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)才能開始機(jī)械通氣？能開始機(jī)械通氣？呼吸衰竭呼吸衰竭-病因病因n氣道阻塞性疾病氣道阻塞性疾病n肺組織病變肺組織病變n肺血管病變肺血管病變n胸廓、胸膜病變胸廓、胸膜病變n神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾病呼吸衰竭呼吸衰竭-病理生理學(xué)機(jī)制病理生理學(xué)機(jī)制n肺通氣不足肺通氣不足 PaCO2=0.863VCO

4、2/VAn氣體彌散障礙氣體彌散障礙n通氣通氣/血流比失調(diào)血流比失調(diào)n功能性分流功能性分流n死腔通氣死腔通氣n肺內(nèi)動(dòng)靜脈解剖分流增加肺內(nèi)動(dòng)靜脈解剖分流增加n機(jī)體氧耗量增加機(jī)體氧耗量增加單純觀察呼吸形式，不能單純觀察呼吸形式，不能判斷目前的判斷目前的CO2水平水平機(jī)械通氣概述機(jī)械通氣概述Mechanical Ventilationn應(yīng)用呼吸機(jī)人工通氣治療嚴(yán)重呼吸功應(yīng)用呼吸機(jī)人工通氣治療嚴(yán)重呼吸功能障礙的一種有效方法，其主要作用能障礙的一種有效方法，其主要作用是增加肺泡通氣，改善氧合和減少病是增加肺泡通氣，改善氧合和減少病人呼吸做功。人呼吸做功。只為針對呼吸衰竭的各種病因治療只為針對呼吸衰竭的各種病

5、因治療爭取時(shí)間和創(chuàng)造條件，而非病因治療！爭取時(shí)間和創(chuàng)造條件，而非病因治療！機(jī)械通氣概述機(jī)械通氣概述-分類分類n負(fù)壓通氣負(fù)壓通氣(negative-pressure ventilation)n正壓通氣正壓通氣(positive-pressure ventilation)n無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣(non-invasive ventilation)n有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣(invasive ventilation)機(jī)械通氣概述機(jī)械通氣概述-發(fā)展史發(fā)展史n負(fù)壓呼吸機(jī)負(fù)壓呼吸機(jī)(“鐵肺鐵肺”)n1928年年Boston兒童醫(yī)院無創(chuàng)通氣首次用兒童醫(yī)院無創(chuàng)通氣首次用于臨床于臨床n20世紀(jì)世紀(jì)40至至50年代脊髓灰質(zhì)炎爆

6、發(fā)流行年代脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)流行時(shí)廣泛使用時(shí)廣泛使用n正壓呼吸機(jī)正壓呼吸機(jī)n1955年麻省總醫(yī)院首次使用有創(chuàng)通氣年麻省總醫(yī)院首次使用有創(chuàng)通氣n現(xiàn)已成為機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)已成為機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械通氣概述機(jī)械通氣概述-生理學(xué)目的生理學(xué)目的n維持肺適當(dāng)氣體交換維持肺適當(dāng)氣體交換n增加肺容積增加肺容積n減輕呼吸肌負(fù)荷減輕呼吸肌負(fù)荷機(jī)械通氣概述機(jī)械通氣概述-臨床目的臨床目的n糾正急性呼吸性酸中毒糾正急性呼吸性酸中毒n糾正低氧血癥糾正低氧血癥n降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞n防止肺不張、改善順應(yīng)性防止肺不張、改善順應(yīng)性n為安全使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障為安全使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保

7、障n穩(wěn)定胸壁穩(wěn)定胸壁n降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓機(jī)械通氣概述機(jī)械通氣概述-應(yīng)用指征應(yīng)用指征n經(jīng)治療后病情繼續(xù)惡化經(jīng)治療后病情繼續(xù)惡化n意識障礙意識障礙n呼吸形式嚴(yán)重異常（呼吸頻率呼吸形式嚴(yán)重異常（呼吸頻率35-40次次/分分或或6-8次次/分，呼吸節(jié)律異常，自主呼吸微分，呼吸節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失）弱或消失）n血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙（經(jīng)或氧合障礙（經(jīng)充分氧療后充分氧療后PaO250mmHg；PaCO2進(jìn)行進(jìn)行性升高，性升高，PH動(dòng)態(tài)下降動(dòng)態(tài)下降 ）是否需要是否需要MV，根據(jù)病人臨床情況綜，根據(jù)病人臨床情況綜合判斷！合判斷！機(jī)械通氣概述機(jī)械通氣概述-相對禁忌證相

8、對禁忌證n氣胸及縱隔氣腫未行引流氣胸及縱隔氣腫未行引流n肺大皰和肺囊腫肺大皰和肺囊腫n低血容量性休克未補(bǔ)充血容量低血容量性休克未補(bǔ)充血容量n嚴(yán)重肺出血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性嚴(yán)重肺出血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭呼吸衰竭n氣管氣管-食管瘺食管瘺n嚴(yán)重心衰并發(fā)呼吸衰竭嚴(yán)重心衰并發(fā)呼吸衰竭機(jī)械通氣概述機(jī)械通氣概述-遵循原則遵循原則n個(gè)體化原則個(gè)體化原則n氧輸送原則氧輸送原則n肺保護(hù)原則肺保護(hù)原則n動(dòng)態(tài)監(jiān)測原則動(dòng)態(tài)監(jiān)測原則nMODS防治原則防治原則機(jī)械通氣基本工作原理機(jī)械通氣基本工作原理n啟動(dòng)啟動(dòng)/觸發(fā)觸發(fā)（EI）n限定限定n切換切換（IE）基本工作原理基本工作原理-啟動(dòng)啟動(dòng)/觸發(fā)觸發(fā)n時(shí)間啟動(dòng)時(shí)間

9、啟動(dòng)（T-trigger）n自主觸發(fā)自主觸發(fā)n壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)（P-trigger）n流速觸發(fā)流速觸發(fā)（F-trigger）壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)P (cmH2O)呼氣末氣道壓力下降呼氣末氣道壓力下降= 患者開始吸氣患者開始吸氣= 呼吸機(jī)開始送氣呼吸機(jī)開始送氣流速觸發(fā)流速觸發(fā)呼氣流速呼氣流速VTset ，則繼，則繼續(xù)按續(xù)按PSV方式吸氣結(jié)束。方式吸氣結(jié)束。n當(dāng)流速降至預(yù)置恒流值前，當(dāng)流速降至預(yù)置恒流值前， 如如VTVTset，保持，保持恒流至達(dá)到恒流至達(dá)到VTset。n需設(shè)置恰當(dāng)?shù)膲毫秃懔髦怠Ｐ柙O(shè)置恰當(dāng)?shù)膲毫秃懔髦?。n保證保證VT，降低通氣負(fù)荷，改善，降低通氣負(fù)荷，改善人機(jī)協(xié)調(diào)。人機(jī)協(xié)調(diào)。壓力調(diào)

10、節(jié)容積控制通氣壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣n根據(jù)根據(jù)P-V曲線，計(jì)算曲線，計(jì)算VTset所需壓力，按所需壓力，按75%送氣，送氣，通過連續(xù)調(diào)整，至通過連續(xù)調(diào)整，至VTset。n 壓力在壓力在PEEP Plimit之間自動(dòng)調(diào)整，每次變化之間自動(dòng)調(diào)整，每次變化3cmH2O。n按需遞減流速，按需遞減流速， VT恒定，降低恒定，降低Paw，人機(jī)協(xié)調(diào)。，人機(jī)協(xié)調(diào)。n與與VC相比，相比，VT是波動(dòng)的，然而相對穩(wěn)定，但是波動(dòng)的，然而相對穩(wěn)定，但Paw較較VC為低。為低。n與與PC相比，相比，Paw有所波動(dòng)，但有所波動(dòng)，但VT基本穩(wěn)定?；痉€(wěn)定。通氣模式的選擇通氣模式的選擇PRVCA-CVPCSIMVBiPAPPSV

11、VCVAPS智能模式智能模式Esteban (1992)Esteban (1996)Esteban (1998)VCV55%47%53%PCV1%5%SIMV26%6%8%SIMV + PSV8%25%15%PSV8%15%4%其他模式其他模式2%7%15%最好的呼吸模式實(shí)際上是你所最熟悉最好的呼吸模式實(shí)際上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式！和理解最深刻的呼吸模式！呼氣末正壓呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）n吸氣時(shí)由病人自發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而吸氣時(shí)由病人自發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣終末借助呼氣端的限制氣流活瓣呼氣終末借助呼氣端的限制氣流活瓣裝

12、置，使氣道壓力高于大氣壓。裝置，使氣道壓力高于大氣壓。nPEEPe和和PEEPin主要作用主要作用n呼氣末小氣道開放呼氣末小氣道開放利于利于CO2排出排出n功能殘氣量增加功能殘氣量增加改善氧合改善氧合n促進(jìn)和維持塌陷肺泡開放促進(jìn)和維持塌陷肺泡開放減輕肺損傷減輕肺損傷呼氣末正壓呼氣末正壓n主要適應(yīng)證主要適應(yīng)證n低氧血癥低氧血癥nCOPDn肺炎、肺水腫肺炎、肺水腫n大手術(shù)后預(yù)防治療肺不張大手術(shù)后預(yù)防治療肺不張n設(shè)置應(yīng)考慮設(shè)置應(yīng)考慮PaO2水平和目標(biāo)水平和目標(biāo)PaO2水水平、平、FiO2、氣道壓力、氣道壓力、Ti、血流動(dòng)力、血流動(dòng)力學(xué)影響等。常從學(xué)影響等。常從35cmH2O開始。開始。機(jī)械通氣的監(jiān)測

13、機(jī)械通氣的監(jiān)測n呼吸力學(xué)呼吸力學(xué)n通氣指標(biāo)通氣指標(biāo)n氧合指標(biāo)氧合指標(biāo)n呼吸功呼吸功n壓力壓力-容積曲線容積曲線nPEEPin血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)VT、分鐘通氣量、呼吸、分鐘通氣量、呼吸頻率、頻率、PaCO2、Vd/VtPaO2、SPO2、Qs/Qt選擇最佳選擇最佳PEEP、VT等。等。機(jī)械通氣的監(jiān)測機(jī)械通氣的監(jiān)測-呼吸力學(xué)呼吸力學(xué)n氣道壓力（氣道壓力（Paw）n氣道峰壓氣道峰壓n平臺(tái)壓平臺(tái)壓n氣道平均壓氣道平均壓n氣道阻力氣道阻力n肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性n動(dòng)態(tài)順應(yīng)性動(dòng)態(tài)順應(yīng)性n靜態(tài)順應(yīng)性靜態(tài)順應(yīng)性機(jī)械通氣的監(jiān)測機(jī)械通氣的監(jiān)測-氣道壓力氣道壓力n氣道峰壓氣道峰壓（Ppeak）：吸氣過程中的最高壓）：吸

14、氣過程中的最高壓力，一般不宜超過力，一般不宜超過3540cmH2O。n平臺(tái)壓（平臺(tái)壓（Pplateau）：吸氣末屏氣（吸氣）：吸氣末屏氣（吸氣閥和呼吸閥同時(shí)關(guān)閉），氣流為零時(shí)的氣閥和呼吸閥同時(shí)關(guān)閉），氣流為零時(shí)的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較接近，一般不道壓力，與肺泡峰值壓力較接近，一般不超過超過30cmH2O。n氣道平均壓（氣道平均壓（Pmean）：整個(gè)呼吸周期的）：整個(gè)呼吸周期的平均壓力，間接反映平平均壓力，間接反映平均肺泡壓力。均肺泡壓力。機(jī)械通氣的監(jiān)測機(jī)械通氣的監(jiān)測-肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性n靜態(tài)順應(yīng)性靜態(tài)順應(yīng)性n反映肺組織彈性反映肺組織彈性nCst=Vt/（Pplat-PEEP-PEEPi）n動(dòng)

15、態(tài)順應(yīng)性動(dòng)態(tài)順應(yīng)性n同時(shí)受到氣道阻力影響同時(shí)受到氣道阻力影響nCdyn=Vt/（Ppeak-PEEP-PEEPi）機(jī)械通氣的監(jiān)測機(jī)械通氣的監(jiān)測-報(bào)警報(bào)警n報(bào)警參數(shù)設(shè)置報(bào)警參數(shù)設(shè)置n常見報(bào)警原因及處理常見報(bào)警原因及處理機(jī)械通氣的監(jiān)測機(jī)械通氣的監(jiān)測-報(bào)警參數(shù)設(shè)置報(bào)警參數(shù)設(shè)置n氣道壓力報(bào)警上限為氣道峰壓之上氣道壓力報(bào)警上限為氣道峰壓之上 510cmH2O，一般不超過，一般不超過3545cmH2O。n每分通氣量報(bào)警：上、下限一般設(shè)置在預(yù)每分通氣量報(bào)警：上、下限一般設(shè)置在預(yù)置每分通氣量的上下置每分通氣量的上下1530%左右。左右。n呼吸頻率：上限一般呼吸頻率：上限一般3035次次/分，下限一分，下限一般

16、般58次次/分。分。n吸入氧濃度：預(yù)設(shè)水平吸入氧濃度：預(yù)設(shè)水平5%以內(nèi)。以內(nèi)。n備份通氣：備份通氣：VT、R一般同控制模式，窒息一般同控制模式，窒息時(shí)間時(shí)間1520s。機(jī)械通氣的監(jiān)測機(jī)械通氣的監(jiān)測-常見報(bào)警原因及處理常見報(bào)警原因及處理n氣道壓力高限報(bào)警氣道壓力高限報(bào)警n氣道阻力增高氣道阻力增高n呼吸機(jī)相關(guān)因素：管路扭曲、積水阻塞等呼吸機(jī)相關(guān)因素：管路扭曲、積水阻塞等n人工氣道方面：管徑過細(xì)、分泌物阻塞、氣囊疝出、人工氣道方面：管徑過細(xì)、分泌物阻塞、氣囊疝出、單肺通氣等單肺通氣等n病人相關(guān)因素：異物阻塞、氣道痙攣、咳嗽、人機(jī)病人相關(guān)因素：異物阻塞、氣道痙攣、咳嗽、人機(jī)對抗等對抗等n胸肺順應(yīng)性降低

17、：肺炎、胸肺順應(yīng)性降低：肺炎、ARDS、肺水腫等、肺水腫等n胸腔內(nèi)壓迫：氣胸、胸腔積液、腹脹等胸腔內(nèi)壓迫：氣胸、胸腔積液、腹脹等機(jī)械通氣的監(jiān)測機(jī)械通氣的監(jiān)測-常見報(bào)警原因及處理常見報(bào)警原因及處理n氣道壓力低限報(bào)警氣道壓力低限報(bào)警n呼吸機(jī)管路脫接或漏氣呼吸機(jī)管路脫接或漏氣n氣管導(dǎo)管氣囊破裂或充氣不足氣管導(dǎo)管氣囊破裂或充氣不足n人機(jī)不協(xié)調(diào)（自主吸氣努力過大）人機(jī)不協(xié)調(diào)（自主吸氣努力過大）機(jī)械通氣的監(jiān)測機(jī)械通氣的監(jiān)測-常見報(bào)警原因及處理常見報(bào)警原因及處理n呼吸頻率上限報(bào)警呼吸頻率上限報(bào)警n呼吸道分泌物阻塞呼吸道分泌物阻塞n缺氧缺氧n疼痛、焦慮疼痛、焦慮n環(huán)路積水過多環(huán)路積水過多n參數(shù)參數(shù)/ /模式調(diào)

18、整不當(dāng)模式調(diào)整不當(dāng)機(jī)械通氣的監(jiān)測機(jī)械通氣的監(jiān)測-常見報(bào)警原因及處理常見報(bào)警原因及處理n呼吸頻率下限報(bào)警呼吸頻率下限報(bào)警n呼吸機(jī)環(huán)路脫接或漏氣呼吸機(jī)環(huán)路脫接或漏氣n自主呼吸減弱或消失自主呼吸減弱或消失報(bào)警處理總原則報(bào)警處理總原則所有機(jī)械通氣病人床邊均須備有簡易所有機(jī)械通氣病人床邊均須備有簡易呼吸囊，當(dāng)因呼吸機(jī)故障或斷電等出呼吸囊，當(dāng)因呼吸機(jī)故障或斷電等出現(xiàn)第一類聲光報(bào)警、按現(xiàn)第一類聲光報(bào)警、按reset鍵無法復(fù)鍵無法復(fù)原時(shí)，應(yīng)立即脫開呼吸機(jī)，使用原時(shí)，應(yīng)立即脫開呼吸機(jī)，使用簡易簡易呼吸囊呼吸囊維持病人通氣，同時(shí)尋求幫助。維持病人通氣，同時(shí)尋求幫助。撤機(jī)問題撤機(jī)問題n機(jī)械通氣患者脫機(jī)分類機(jī)械通氣患

19、者脫機(jī)分類n預(yù)測撤機(jī)的常用生理學(xué)指標(biāo)預(yù)測撤機(jī)的常用生理學(xué)指標(biāo)n撤機(jī)失敗的原因撤機(jī)失敗的原因n規(guī)范的撤機(jī)流程規(guī)范的撤機(jī)流程撤機(jī)問題撤機(jī)問題-機(jī)械通氣患者脫機(jī)分類機(jī)械通氣患者脫機(jī)分類n簡單脫機(jī)：經(jīng)一次自主呼吸測試簡單脫機(jī)：經(jīng)一次自主呼吸測試（SBT）即成功脫機(jī)；）即成功脫機(jī)；n困難脫機(jī)：第一次困難脫機(jī)：第一次SBT失敗，經(jīng)三次失敗，經(jīng)三次SBT或距第一次或距第一次SBT后再次機(jī)械通氣后再次機(jī)械通氣7天內(nèi)成功脫機(jī)；天內(nèi)成功脫機(jī)；n延遲脫機(jī)：至少三次以上延遲脫機(jī)：至少三次以上SBT均失敗，均失敗，或距第一次或距第一次SBT后需再次機(jī)械通氣后需再次機(jī)械通氣7天天以上。以上。 所占比例所占比例 病死率病死

20、率簡單脫機(jī)簡單脫機(jī) 70% 5%困難困難/延遲脫機(jī)延遲脫機(jī) 30% 25%撤機(jī)問題撤機(jī)問題-預(yù)測撤機(jī)的常用生理學(xué)指標(biāo)預(yù)測撤機(jī)的常用生理學(xué)指標(biāo)nPaO260mmHg，F(xiàn)iO20.35nPaO2/FiO2200n肺活量肺活量1015ml/kgn最大吸氣負(fù)壓最大吸氣負(fù)壓-30cmH2On最大自主通氣量最大自主通氣量2倍分鐘通氣量倍分鐘通氣量nP0.1 6cmH2On淺快指數(shù)（淺快指數(shù)（f/Vt）105次次/minLn應(yīng)用單一指標(biāo)預(yù)測撤機(jī)均存在一定的假應(yīng)用單一指標(biāo)預(yù)測撤機(jī)均存在一定的假陽性和假陰性，故需全面分析，綜合判斷！陽性和假陰性，故需全面分析，綜合判斷！撤機(jī)問題撤機(jī)問題-撤機(jī)失敗的原因撤機(jī)失敗的

21、原因n神經(jīng)系統(tǒng)因素：中樞、外周神經(jīng)的結(jié)神經(jīng)系統(tǒng)因素：中樞、外周神經(jīng)的結(jié)構(gòu)、代謝改變構(gòu)、代謝改變n呼吸系統(tǒng)因素：呼吸肌、呼吸力學(xué)改呼吸系統(tǒng)因素：呼吸肌、呼吸力學(xué)改變、呼吸負(fù)荷增加變、呼吸負(fù)荷增加n心血管因素：心力衰竭、心肌缺血心血管因素：心力衰竭、心肌缺血n代謝性因素：營養(yǎng)、電解質(zhì)、激素代謝性因素：營養(yǎng)、電解質(zhì)、激素n心理精神因素心理精神因素撤機(jī)問題撤機(jī)問題-規(guī)范的撤機(jī)流程規(guī)范的撤機(jī)流程導(dǎo)致導(dǎo)致MV的病因祛除或好轉(zhuǎn)的病因祛除或好轉(zhuǎn)撤機(jī)篩查撤機(jī)篩查3minSBT30120minSBT撤機(jī)撤機(jī)氣道評估氣道評估拔管拔管尋找導(dǎo)致撤機(jī)失敗的原因?qū)ふ覍?dǎo)致撤機(jī)失敗的原因撤機(jī)流程撤機(jī)流程-撤機(jī)篩查撤機(jī)篩查n導(dǎo)致

22、機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；n氧合指標(biāo)：氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2150200，PEEP58cmH2O，F(xiàn)iO20.40.5，PH7.25；COPD患者：患者：PH 7.30，PaO250mmHg，F(xiàn)iO20.35。n血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上沒有顯著的低血壓；臨床上沒有顯著的低血壓；n有自主呼吸的能力。有自主呼吸的能力。撤機(jī)流程撤機(jī)流程-自主呼吸試驗(yàn)自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breath trial，SBT）nT管試驗(yàn)，管試驗(yàn)，57cmH2O的的CPAP或或PSV。n超出下列指標(biāo)應(yīng)中止自主呼吸試

23、驗(yàn)，轉(zhuǎn)為超出下列指標(biāo)應(yīng)中止自主呼吸試驗(yàn)，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣：機(jī)械通氣：n淺快指數(shù)淺快指數(shù)105n呼吸頻率呼吸頻率8或或35次次/分分n自主呼吸潮氣量自主呼吸潮氣量4ml/kgn心率心率140次次/分或變化分或變化20%，無新發(fā)心律失，無新發(fā)心律失常常n氧飽和度氧飽和度90%若若SBT失敗，應(yīng)給予充分的通氣支持失敗，應(yīng)給予充分的通氣支持緩解呼吸肌疲勞。緩解呼吸肌疲勞。當(dāng)當(dāng)SBT失敗的原因糾正后，每日一次失敗的原因糾正后，每日一次SBT，不必每日多次進(jìn)行，不必每日多次進(jìn)行SBT。撤機(jī)流程撤機(jī)流程-氣道評估氣道評估n氣道通暢程度氣道通暢程度n氣道保護(hù)能力氣道保護(hù)能力機(jī)械通氣對生理功能的影響機(jī)械通氣對生理功

24、能的影響n循環(huán)功能循環(huán)功能n胸腔內(nèi)壓升高胸腔內(nèi)壓升高n肺血管阻力增高肺血管阻力增高n腎臟腎臟n水鈉潴留水鈉潴留n腎臟灌注減少腎臟灌注減少n中樞神經(jīng)系統(tǒng)（中樞神經(jīng)系統(tǒng)（PaCO2變化、頸靜脈回流）變化、頸靜脈回流）n胃腸道胃腸道機(jī)械通氣的并發(fā)癥機(jī)械通氣的并發(fā)癥n氣管插管、套管產(chǎn)生的并發(fā)癥氣管插管、套管產(chǎn)生的并發(fā)癥n導(dǎo)管易位導(dǎo)管易位n氣道梗阻氣道梗阻n氣道損傷、岀血?dú)獾罁p傷、岀血n皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸n切口感染切口感染n吞咽困難吞咽困難n氣管軟化等氣管軟化等機(jī)械通氣的并發(fā)癥機(jī)械通氣的并發(fā)癥n正壓通氣的并發(fā)癥正壓通氣的并發(fā)癥n呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷n呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎n氧中毒氧中毒n呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能不全呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能不全n呼吸機(jī)故障引起的并發(fā)癥呼吸機(jī)故障引起的并發(fā)癥機(jī)械通氣的簡要操作流程機(jī)械通氣的簡要操作流程nA 明確適應(yīng)證和治療目的明確適應(yīng)證和治療目的nB 排除禁忌證排除禁忌證nC 連接氣源、氧源和電源，檢查呼吸連接氣源、氧源和電源，檢查呼吸管路和濕化器，開機(jī)自檢。管路和濕化器，開機(jī)自檢。nD 選擇恰當(dāng)?shù)耐夥绞胶秃线m的通氣選擇恰當(dāng)?shù)耐夥绞胶秃线m的通氣模式模式nE 設(shè)置設(shè)置PI或或PS、VT、f、I：E、PEEP、Itrig、FiO2等等機(jī)械通氣的簡