腦梗塞臨床路徑(精華)

1、腦梗死（急性期）治療臨床路徑（第一天）： 腦梗死（急性期）治療臨床路徑（第一天）：一、急性腦梗塞非溶栓治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象：第一診斷為第一診斷為腦梗死（ICD10：I63.9） 第一診斷為第一診斷為腦梗死（ 第一診斷為第一診斷為腦梗死 ： ） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出 版社） 1.臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損的局灶癥狀和體征者，伴或不伴 頭暈頭痛、意識障礙等。 2.頭顱 CT 排除腫瘤腦內(nèi)出血改變。 3.臨床排除糖尿病、中毒等全身性疾病或顱內(nèi)炎癥、變性疾病所致神經(jīng)系統(tǒng) 損害。 （三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)臨床診療

2、指南-神經(jīng)病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.一般治療：低鹽低脂飲食，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，根據(jù)病情選擇運 動處方。 2.調(diào)控血壓。 3.改善腦循環(huán)、腦保護、抗自由基、抗血小板、調(diào)節(jié)血脂，必要時抗凝治療。 4.治療高血壓、糖尿病、冠心病等原發(fā)病。 5.防治并發(fā)癥。 6.根據(jù)病情需要決定是否吸氧。 7.早期康復(fù)治療。 （四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 8-21 天。 （五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合腦梗死（ICD10：I63.9）疾病編碼。 腦梗死（ 腦梗死 ： ） 2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第 一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑

3、。 3.第一診斷不符合或患者及家人不配合而要求轉(zhuǎn)診者及溶栓治療者不入本 路徑。 （六）住院后檢查的項目。 1.必需檢查的項目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、C-PR； （3）頭顱 CT 、胸片、心電圖。 2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：頭顱 MRI，MRA 或 DSA。 （七）選擇治療及用藥。 1.脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等（根據(jù)病情決定）。 2.降壓藥物：按照中國腦血管病防治指南執(zhí)行。 3.改善腦循環(huán)、腦保護、抗自由基、抗血小板、調(diào)節(jié)血脂，必要時抗凝治療。 4.緩瀉藥。 5.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。 6.根據(jù)病情需要決定是否康復(fù)治

4、療。 （八）監(jiān)測神經(jīng)功能和生命體征。1.生命體征監(jiān)測。 2.NISS 卒中量表。 （九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.患者病情穩(wěn)定。 2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。 （十）變異及原因分析。 1.合并梗塞后出血或其他嚴(yán)重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。 2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。 3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和 住院費用增加。 4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦梗死后可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療， 導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。腦梗死（急性期）非溶栓治療臨床路徑： 腦梗死（急性期）非溶栓治療臨床路徑：適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD

5、10：I63.9） 患者姓名： 住院日期： 年 性別： 月 日 年齡： 出院日期： 年 門診號： 月 日 住院號： 住院標(biāo)準(zhǔn)日 天住 院 第 一 天 日期 診 療 工 作 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 年 月 日詢問病史及體格檢查 進行 NIHSS 評分 開出輔助檢查項目 開放靜脈通道 需要吸氧者給與吸氧（15 項在入院 15 分鐘內(nèi)完成） 閱讀 CT 掃描結(jié)果，排除腦出血 追訪檢查結(jié)果 做出初步診斷 篩查是否適合溶栓治療 向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案（610 項在入院 60 分鐘內(nèi)完成） 選擇以下治療方案： 抗凝治療（栓塞性梗死首選，此類

6、患者不適合溶栓）（1）適應(yīng)癥：房顫、有再栓塞危險的心源性疾病、動脈夾層或高度狹窄。 禁忌癥：NIHSS 評分>15 分； 頭顱 CT 有出血、有大面積缺血性腦梗塞現(xiàn)象； APTT、INR、或血小板計數(shù)超過正常范圍。4 家屬或監(jiān)護人拒絕。 （2） （3） 12. 醫(yī) 囑 降纖治療 抗血小板治療完成首次病程記錄和“大病歷”非溶栓 選擇一種治療方法 1 抗血小板 2 抗凝 3 降纖長期醫(yī)囑： 長期醫(yī)囑： 1. 2. 神內(nèi) I 級護理 飲食 頻次（ ） ）普食 流食 半流食 低鹽低脂飲食 糖尿病飲食 管飼飲食（營養(yǎng)配餐或自制營養(yǎng)流食） 3. 測血壓 4.褥瘡護理（多部位）頻次（ 5. 抗血小板治

7、療（選 1 種） 阿斯匹林300mg ，qd 氯吡格雷300mg ，qd 6 抗凝治療（選 1 種） 低分子肝素鈉（鈣）4000u 或 6000u/ih/q12h 華法林 7 脫水劑（顱內(nèi)高壓者選用 1-2 種） 甘露醇125mlml，ivgtt 頻次 甘油果糖（或甘油鹽水）250ml，ivgtt q12h 8 擴容制劑 9 降纖治療（選 1 種）（FIB>1g/l，臨床無出血征象，禁同時應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物） 10 神經(jīng)保護劑（選 1 種） 11 活血祛瘀中藥制劑或其他改善循環(huán)制劑等（選 1 種） 臨時醫(yī)囑： 臨時醫(yī)囑： 1. 2. 3. 4. 5. 護 理 與 健 康 教 育 1.

8、 2. 3. 4. 5. 6. 非溶栓 護理： 護理： 1 監(jiān)測生命體征。 2 保持呼吸道通暢。 3 注意并發(fā)癥的護理。 4 加強營養(yǎng)和飲食護理。 5 開展早期康復(fù)。 6 訓(xùn)練床上大小便，必要時予以留置導(dǎo)尿及緩瀉劑。 健康教育： 健康教育： 1. 2. 變 異 無 有，填寫第 11 頁 向患者及家屬進行用藥宣教，包括用藥原則、藥物副作用和不良反應(yīng)。 掌握患者的心理反應(yīng)，及時交流與開導(dǎo)，使其配合治療，達到心理康復(fù)。 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、急檢生化全項、凝血四項 心電圖、頭顱 C 或/和頭顱 MRI、頸動脈超聲。 瞳孔眼底檢查 認知評定或 NIHSS 評分 肝素鈉 用法： 介紹病房環(huán)境、設(shè)施、設(shè)

9、備以及主管醫(yī)生、責(zé)任護士、護士長。 告知患者的權(quán)利、義務(wù)與院內(nèi)、科內(nèi)規(guī)章制度。 進行入院護理評估，并記錄。 靜脈取血。 指導(dǎo)患者做好溶栓治療前的心里準(zhǔn)備。 護送患者到相關(guān)科室檢查，如腦 CT、MRI 等。護士 醫(yī)師 注意事項： 1. 入院接診及完成檢查和確診，并篩選溶栓、抗凝、降纖等治療方案時間，即在“卒中接診 綠色通道”時間需要在 60 分鐘內(nèi)完成，并在病程記錄中體現(xiàn)。所有病例入院即采血檢驗， 不論是否已經(jīng)進餐，血小板、凝血項、急檢生化、心電圖等項未回報或 CT 未見報告不得實 施溶栓或靜脈抗凝、降纖治療。 2. 抗凝或降纖治療者不可同時抗血小板治療，需要在抗凝或降纖 24 小時后加用阿司匹林，有 禁忌者可用氯吡格雷。 3. 靜脈溶栓、抗凝或降纖治療需要簽署知情同意書。選擇適應(yīng)癥和排除適應(yīng)癥需要在病歷上 有記錄，若為適應(yīng)癥而病人或家屬拒絕者需要有委托書及相關(guān)簽字。腦梗死（急性期） 腦梗死（急性期）靜脈溶栓治療臨?/b路徑適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD10：I63.9） 患者姓名： 住院日期