胸部損傷護(hù)理查房(1)

1、內(nèi)內(nèi) 容容 概概 要要健康健康教育教育護(hù)理診護(hù)理診斷及措斷及措施施病病 史史簡簡 介介相關(guān)相關(guān)知識知識 吳吳天云天云胸部損傷分類閉合傷開放傷鈍性傷、沖擊傷銳器傷、火器傷分類肋骨骨折肋骨骨折是最常見的胸部損傷。多見于第是最常見的胸部損傷。多見于第4-74-7肋肋, ,尖銳的肋骨尖銳的肋骨斷端可刺破壁層胸膜、肋間血管或肺組織。斷端可刺破壁層胸膜、肋間血管或肺組織。常合并常合并血?dú)庑亍Ｑ獨(dú)庑亍?多根多處肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撐而軟多根多處肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突。即化，出現(xiàn)吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突。即反常呼吸運(yùn)動。連枷胸常合并肺挫傷

2、，是誘發(fā)急性反常呼吸運(yùn)動。連枷胸常合并肺挫傷，是誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥（呼吸窘迫綜合癥（ARDSARDS）的重要因素）的重要因素 。肋骨肋骨骨折骨折連枷連枷胸胸一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)局部疼痛，咯血。多根多處肋骨骨折者，可有氣局部疼痛，咯血。多根多處肋骨骨折者，可有氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克等。促、呼吸困難、發(fā)紺、休克等。局部有壓痛、腫脹，有時可觸及骨折斷端及骨摩擦局部有壓痛、腫脹，有時可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸運(yùn)動，皮下氣腫感，反常呼吸運(yùn)動，皮下氣腫。癥狀癥狀體征體征1.1.固定胸廓、止痛；固定胸廓、止痛；2.2.反常呼吸反常呼吸: :包扎固定、牽引固定、手術(shù)內(nèi)固定。包扎固定、牽引固

3、定、手術(shù)內(nèi)固定。3.3.維持呼吸功能維持呼吸功能: :氣管插管或切開氣管插管或切開, ,呼吸機(jī)輔助呼吸。呼吸機(jī)輔助呼吸。4.4.應(yīng)用抗菌藥，預(yù)防感染。應(yīng)用抗菌藥，預(yù)防感染。治療治療胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸分類分類閉合性閉合性氣胸氣胸開放性開放性氣胸氣胸Text1張力性張力性氣胸氣胸三種氣胸比三種氣胸比 閉合性氣胸閉合性氣胸 開放性氣胸開放性氣胸 張力性氣胸張力性氣胸病因病因胸膜腔壓力胸膜腔壓力特點特點傷口傷口臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)處理原則處理原則肋骨骨折肋骨骨折 大氣壓大氣壓進(jìn)行性呼吸困難進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣傷口形成活瓣 極度呼吸困難、紫紺極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣休

4、克，胸穿有高壓氣體向外沖體向外沖穿刺抽氣或胸腔閉式穿刺抽氣或胸腔閉式引流引流吳吳天云天云 床號 ：8病室2床 姓名 ：王全威 性別 ：男 年齡 ：44歲 職業(yè) ：自由 主訴 ：高處摔傷約五小時 診斷 ：胸部外傷 病史介紹病史介紹吳吳天云天云 四史 五方面 六心理社會 七體格檢查吳吳天云天云現(xiàn)病史：該患者于約五小時前不慎從高 處墜落傷及胸部后，現(xiàn)胸悶胸 痛，時有咳嗽咳痰，偶有喘促， 無意識不清，患者自行于家中 休息后上訴癥狀未見明顯緩解， 故患者為求急救治療來我院就 診，門診經(jīng)檢查后以“胸部外傷” 收入院。入院時患者胸悶胸痛， 時有咳嗽咳痰、喘促，無腹脹 腹痛，頭暈頭痛，無惡心嘔吐， 平車推入病

5、室。 四史四史吳吳天云天云既往史：患者否認(rèn)藥物過敏史，有 高 血壓病史兩年，心臟病病史4 年，結(jié)核病史一年，胸部外傷史 三年個人史：患者嗜煙約30年 平均40支 嗜酒約30年 平均3兩/日家族史：否認(rèn)家族中遺傳疾病。 四史四史吳吳天云天云飲食：流質(zhì)飲食 睡眠： 良好二便： 和自理能力：較差健康意識： 欠佳 五方面五方面吳吳天云天云精神狀態(tài)：一般心理狀態(tài)：焦慮社交能力：良好對疾病認(rèn)識：部分了解經(jīng)濟(jì)狀況：一般 家庭關(guān)系：和睦 六心里社會六心里社會吳吳天云天云 T:36.8 P:105次/分 R:22次/分 BP：150/100mmHg 患者中年男性，平車推入病房 ，神清，面色痛苦，呼吸略促，周身多

6、處擦皮傷。 體格檢查體格檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 胸部胸部X X線線（自備）示：左（自備）示：左 側(cè)多發(fā)肋骨骨折側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左側(cè)液氣胸，左側(cè)液氣胸心電圖檢查心電圖檢查示：竇性心律。異?；?：無輔助檢查輔助檢查入院診斷入院診斷多發(fā)傷多發(fā)傷左側(cè)多左側(cè)多發(fā)肋骨發(fā)肋骨骨折骨折左側(cè)胸左側(cè)胸腔積液腔積液左側(cè)氣左側(cè)氣胸胸創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性濕肺濕肺吳吳天云天云 于2016年3月27日在急診局麻下行左胸腔閉式引流術(shù)，手術(shù)過程順利，遵醫(yī)囑給予一級護(hù)理，給予持續(xù)低流量吸氧，心電血壓血氧監(jiān)測，查切口敷料固定在位，胸腔閉式引流管固定在位，遵醫(yī)囑給予抗炎、化痰、止血等對癥治療。 治治 療療吳吳天云天云護(hù)理診斷P2 P2

7、氣體交換受損氣體交換受損 與肺損傷、胸廓運(yùn)與肺損傷、胸廓運(yùn) 動受限有關(guān)動受限有關(guān)P1 P1 疼痛疼痛 與胸部外傷有關(guān)與胸部外傷有關(guān)P4P4焦慮焦慮 與擔(dān)心病情及愈后有關(guān)與擔(dān)心病情及愈后有關(guān)P3P3低效型呼吸形態(tài)低效型呼吸形態(tài) 與胸部損傷，肺換與胸部損傷，肺換氣功能降低有關(guān)氣功能降低有關(guān)護(hù)理診斷 P6 有引流不暢的可能有引流不暢的可能 與引流管受壓扭與引流管受壓扭 曲有關(guān)曲有關(guān)P7 P7 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 與進(jìn)食流質(zhì)飲食有關(guān)與進(jìn)食流質(zhì)飲食有關(guān)P8 P8 潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：有下肢深靜脈血栓的危險有下肢深靜脈血栓的危險 P5 清理呼吸道低效清理呼吸道低效 與疼痛咳嗽無力有關(guān)與疼痛咳嗽無力有關(guān)吳

8、吳天云天云護(hù)理措施護(hù)理措施 ：疼痛 與胸部外傷有關(guān) P11 1、觀察病人疼痛的性質(zhì)部位，持續(xù)時間和、觀察病人疼痛的性質(zhì)部位，持續(xù)時間和 程度。程度。2 2、觀察患者的伴隨癥，有無惡心、嘔吐、觀察患者的伴隨癥，有無惡心、嘔吐 等。等。3 3、按三級止痛的方法，必要時遵醫(yī)囑給予、按三級止痛的方法，必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑。止痛劑。4 4、協(xié)助病人取舒適體位，咳嗽時用雙手按、協(xié)助病人取舒適體位，咳嗽時用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕咳嗽時疼痛。壓患側(cè)胸壁，以減輕咳嗽時疼痛。5 5、轉(zhuǎn)移注意力，如聽音樂或看電影等。、轉(zhuǎn)移注意力，如聽音樂或看電影等。評價效果：患者疼痛感有所減輕評價效果：患者疼痛感有所減輕吳吳天

9、云天云 護(hù)理措施護(hù)理措施：氣體交換受損：氣體交換受損 與肺挫傷與肺挫傷及胸廓運(yùn)動受限有關(guān)及胸廓運(yùn)動受限有關(guān)1 1、遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，改善、遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，改善 胸悶氣短等不適癥狀胸悶氣短等不適癥狀2 2、體位：病情穩(wěn)定者取半坐臥位利于、體位：病情穩(wěn)定者取半坐臥位利于呼吸。呼吸。3 3、心理護(hù)理：安慰鼓勵病人，穩(wěn)定病人情、心理護(hù)理：安慰鼓勵病人，穩(wěn)定病人情 緒，指導(dǎo)其調(diào)整呼吸。緒，指導(dǎo)其調(diào)整呼吸。4、遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入，促進(jìn)有效咳、遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入，促進(jìn)有效咳 嗽、咳痰。嗽、咳痰。P2評價效果：患者無胸悶、氣促評價效果：患者無胸悶、氣促吳吳天云天云護(hù)理措施護(hù)理措施：低

10、效性呼吸形態(tài)：低效性呼吸形態(tài) 與胸部與胸部損傷損傷 肺換氣功能降低有關(guān)肺換氣功能降低有關(guān)1 1、抬高床頭保證患者半臥位，有利于呼吸、抬高床頭保證患者半臥位，有利于呼吸2 2、保持氧氣管道的通暢、保持氧氣管道的通暢3 3、鼓勵患者咳嗽，深呼吸，必要時咳痰、鼓勵患者咳嗽，深呼吸，必要時咳痰4、保證胸腔閉式引流管通暢，防止扭曲、保證胸腔閉式引流管通暢，防止扭曲 打折引起呼吸困難。打折引起呼吸困難。P3評價效果：病人維持正常的呼吸形態(tài)評價效果：病人維持正常的呼吸形態(tài)吳吳天云天云護(hù)理措施 焦慮：與擔(dān)心病情及愈后有關(guān)焦慮：與擔(dān)心病情及愈后有關(guān) P41 1、耐心解釋病情與其交流胸部損傷病情、耐心解釋病情與其

11、交流胸部損傷病情 變化時可能出現(xiàn)的癥狀，使病人正確變化時可能出現(xiàn)的癥狀，使病人正確 認(rèn)識疾病。認(rèn)識疾病。2 2、介紹床位醫(yī)生，科室環(huán)境。、介紹床位醫(yī)生，科室環(huán)境。3 3、各項操作輕柔到位，減輕其痛苦。、各項操作輕柔到位，減輕其痛苦。4 4、給予心理護(hù)理，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病、給予心理護(hù)理，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病 的信心的信心。效果評價效果評價: :患者焦慮較前緩解，能積極患者焦慮較前緩解，能積極配合治療配合治療吳吳天云天云護(hù)理措施護(hù)理措施 清理呼吸道低效：與疼清理呼吸道低效：與疼痛咳嗽乏力有關(guān)痛咳嗽乏力有關(guān) P51 1、病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況、病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況以及咳痰是否順暢。

12、以及咳痰是否順暢。2 2、遵醫(yī)囑給予化痰抗炎藥、遵醫(yī)囑給予化痰抗炎藥3 3、遵醫(yī)囑每天進(jìn)行霧化吸入，、遵醫(yī)囑每天進(jìn)行霧化吸入，以達(dá)到濕以達(dá)到濕化氣道，稀釋痰液的目的，協(xié)助翻身拍背，化氣道，稀釋痰液的目的，協(xié)助翻身拍背，指導(dǎo)病人有效咳嗽。指導(dǎo)病人有效咳嗽。4 4、保持病室空氣清新，溫濕度適宜。、保持病室空氣清新，溫濕度適宜。效果評價效果評價: :患者能進(jìn)行有效咳嗽患者能進(jìn)行有效咳嗽吳吳天云天云護(hù)理措施1 1、妥善固定胸管，保持引流通暢，定時擠壓，妥善固定胸管，保持引流通暢，定時擠壓，并介紹置管的意義、注意事項。并介紹置管的意義、注意事項。并有明顯標(biāo)識。并有明顯標(biāo)識。 2 2、給予半臥位，指導(dǎo)其深

13、呼吸及有效咳嗽，、給予半臥位，指導(dǎo)其深呼吸及有效咳嗽，病人翻身時避免引流管牽拉受壓折曲滑脫。病人翻身時避免引流管牽拉受壓折曲滑脫。3 3、定時更換引流瓶，并注意無菌操作。、定時更換引流瓶，并注意無菌操作。；4 4、加強(qiáng)巡視，觀察引流的量，性質(zhì)，顏色及加強(qiáng)巡視，觀察引流的量，性質(zhì)，顏色及水柱波動情況，及時記錄。水柱波動情況，及時記錄。P6有引流不暢的可能有引流不暢的可能 與引流管與引流管 受壓折曲有關(guān)受壓折曲有關(guān)評價效果評價效果: :管道未出現(xiàn)脫出和堵管道未出現(xiàn)脫出和堵塞的現(xiàn)象塞的現(xiàn)象吳吳天云天云護(hù)理措施 營養(yǎng)失調(diào)：與長期進(jìn)食流質(zhì)飲食有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：與長期進(jìn)食流質(zhì)飲食有關(guān) P71 1、指導(dǎo)其高蛋白

14、、高熱量、高維生素、指導(dǎo)其高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。易消化飲食。2 2、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。 效果評價效果評價: :患者體重未減輕患者體重未減輕吳吳天云天云護(hù)理措施：潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 有下肢深靜脈血有下肢深靜脈血 栓的危險栓的危險1 1、術(shù)后給予四肢按摩，促進(jìn)血液循環(huán)術(shù)后給予四肢按摩，促進(jìn)血液循環(huán) 2 2、遵醫(yī)囑下床活動，活動量逐漸增加遵醫(yī)囑下床活動，活動量逐漸增加P8評價效果評價效果: :患者未出現(xiàn)并發(fā)患者未出現(xiàn)并發(fā)癥癥吳吳天云天云健康教育健康教育1 1、飲食指導(dǎo)。、飲食指導(dǎo)。2 2、指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽，排痰。、指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽，排痰。3 3、胸腔閉

15、式引流管的健康指導(dǎo)、胸腔閉式引流管的健康指導(dǎo)。4 4、復(fù)查時間及指征。、復(fù)查時間及指征。吳吳天云天云1.1.飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo) 飲食宜進(jìn)食高營養(yǎng)，富含維生素高蛋白飲食，促飲食宜進(jìn)食高營養(yǎng)，富含維生素高蛋白飲食，促進(jìn)傷口愈合。進(jìn)傷口愈合。2.2. 指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽，排痰指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽，排痰 指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽、咳痰，按時做指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽、咳痰，按時做霧化稀釋痰液，咳嗽時用雙手按壓胸廓，防止因胸廓霧化稀釋痰液，咳嗽時用雙手按壓胸廓，防止因胸廓劇烈運(yùn)動而引起疼痛。劇烈運(yùn)動而引起疼痛。吳吳天云天云3.3.胸腔閉式引流管的健康指導(dǎo)胸腔閉式引流管的健康指導(dǎo) 1 1）指導(dǎo)患者

16、在胸腔閉式引流術(shù)后應(yīng)采取半坐臥）指導(dǎo)患者在胸腔閉式引流術(shù)后應(yīng)采取半坐臥位，有利于引流，防止引流瓶高于切口，防止逆流位，有利于引流，防止引流瓶高于切口，防止逆流 2 2）胸腔閉式引管應(yīng)定時擠壓，防止踢倒，每天）胸腔閉式引管應(yīng)定時擠壓，防止踢倒，每天定時更換，嚴(yán)格遵循無菌原則定時更換，嚴(yán)格遵循無菌原則 3 3）隨時觀察引流液的量、色、性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)問）隨時觀察引流液的量、色、性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生題及時報告醫(yī)生 4 4）指導(dǎo)患者在拔出胸管后進(jìn)行患側(cè)肢體的功能）指導(dǎo)患者在拔出胸管后進(jìn)行患側(cè)肢體的功能鍛煉，防止因手術(shù)引起的肌肉緊張，活動患側(cè)手臂鍛煉，防止因手術(shù)引起的肌肉緊張，活動患側(cè)手臂，應(yīng)達(dá)到手

17、指可以碰到對側(cè)耳朵為目標(biāo)，過程應(yīng)循，應(yīng)達(dá)到手指可以碰到對側(cè)耳朵為目標(biāo)，過程應(yīng)循序漸進(jìn)序漸進(jìn)4.4.定時復(fù)查定時復(fù)查吳吳天云天云腹式呼吸腹式呼吸 呼吸是是人的正常生理現(xiàn)象，同事又是重要的養(yǎng)生之道呼吸是是人的正常生理現(xiàn)象，同事又是重要的養(yǎng)生之道，人的一呼一吸之間承載著生命的能量。，人的一呼一吸之間承載著生命的能量。方法：方法： 取仰臥位或舒適的坐姿，全身放松。取仰臥位或舒適的坐姿，全身放松。 觀察自然呼吸一段時間。觀察自然呼吸一段時間。 右手放在腹部肚臍，左手放在胸部。右手放在腹部肚臍，左手放在胸部。 吸氣時，最大限度的向外擴(kuò)張腹部，胸部保持不動。吸氣時，最大限度的向外擴(kuò)張腹部，胸部保持不動。 呼

18、氣時，最大幅度的向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動。呼氣時，最大幅度的向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動。 循環(huán)往復(fù)，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致。循環(huán)往復(fù)，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致。 細(xì)心體會腹部的一起一落。細(xì)心體會腹部的一起一落。 經(jīng)過一段時間的練習(xí)之后，就可以將手拿開，只是用經(jīng)過一段時間的練習(xí)之后，就可以將手拿開，只是用意識關(guān)注呼吸過程即可。意識關(guān)注呼吸過程即可。吳吳天云天云腹式呼吸注意事項腹式呼吸注意事項第一，呼吸要深長而緩慢。第一，呼吸要深長而緩慢。第二，用鼻吸氣用口呼氣。第二，用鼻吸氣用口呼氣。第三，一呼一吸掌握在第三，一呼一吸掌握在1515秒鐘左右。即深吸氣（鼓起肚子）秒鐘左右。即深吸氣（鼓起肚子） 3 35 5秒，屏息秒