護(hù)理疑難病例討論 -重癥肺炎

1、患者性別 男年齡 85歲診斷 重癥肺炎、左側(cè)大面積腦梗塞、右側(cè)股骨頸骨折、直腸癌術(shù)后 入院時(shí)間 20XX年10月3日 病史：一周前因頭暈，跌倒，診斷右股骨頸骨折，未作處理，臥床休息 10月1日無(wú)誘因發(fā)熱，咳痰，痰液膿黃色，胸悶氣喘明顯，自服藥（不詳）無(wú)效，即來(lái)我科就診。查體：T 38.4 P 98次/分 ，HR 房顫律 R 2030次/分 Bp 144/87mmHg SPO2 95%；神智清醒，伴有腹瀉，大便失禁。肛周皮膚輕度水腫，發(fā)亮，色素沉著，無(wú)破損。右側(cè)下肢活動(dòng)障礙，自訴疼痛明顯。心理社會(huì)評(píng)估：患者性格比較外向，發(fā)病前生活基本能自理。家庭經(jīng)濟(jì)條件較好。與保姆一起居住。患者及家屬對(duì)疾病有一

2、定的了解，對(duì)于診療的依從性較好，信任醫(yī)護(hù)人員，能積極配合治療。入院后CT檢查示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)急性梗塞灶，腦萎縮，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈完全閉塞，顱內(nèi)動(dòng)脈硬化，并多發(fā)軟斑，硬斑，混合斑形成，予抗凝，抗血小板，降脂，穩(wěn)定斑塊治療。入院后檢查：10月3日鉀3.0mmol/L，鈣1.86mmol/L。鈉127mmol/L，鈣1.85mmol/L10月4日凝血功能正常。血?dú)夥治觯篜O2:69.3mmHg，PCO2 ：39.7mmHg，SaO2:93.0%。 10月5日患者及家屬拒絕使用呼吸機(jī) 10月6日晚，低鉀，低氯，低鈉電解質(zhì)紊亂，心律失常。予補(bǔ)鉀，擴(kuò)容，止瀉治療。 10月7日再發(fā)心衰，給予強(qiáng)心，利

3、尿?qū)ΠY治療?；颊呷朐汉笠恢迸疟惝惓＃咳諗?shù)次稀便，至膠凍樣粘液便，水樣便。排便次數(shù)增多，吸痰、咳嗽翻身等動(dòng)作均會(huì)引發(fā)排便。先后請(qǐng)中醫(yī)、消化內(nèi)科會(huì)診予中藥調(diào)理，服用金雙歧桿菌，乳酸桿菌膠囊，蒙脫石散收斂。1.腹瀉、大便失禁的預(yù)防及護(hù)理方法的選擇腹瀉與大便失禁的關(guān)系患者排便次數(shù)增加，并出現(xiàn)不同程度的稀便，可伴有腸痙攣急性腹瀉病程持續(xù)或癥狀反復(fù)發(fā)作超過(guò)二個(gè)月慢性腹瀉肛管括約肌失去對(duì)糞便及氣體排出的控制能力，屬于排便功能紊亂的一種完全性失禁不能隨意控制糞便及氣體的排出不完全失禁能控制干便排出，不能控制稀便和氣體排出 觀察評(píng)估排便情況，1-2h翻身 避免托、拉動(dòng)作，發(fā)現(xiàn)有大便及時(shí)清理，保持肛周皮膚清潔，

4、干燥清理步驟溫水清洗肛周待干，噴達(dá)克靈散劑噴無(wú)痛保護(hù)膜經(jīng)常主動(dòng)與家屬及照顧者溝通，講解相應(yīng)的護(hù)理措施，取得信任，理解和支持。了解照顧者的內(nèi)心活動(dòng)，及時(shí)協(xié)助指導(dǎo)生活護(hù)理，減輕負(fù)擔(dān)。衛(wèi)生棉條 稀水樣便腹瀉患者肛管排氣 （胃管） 腸脹氣患者皮膚完好者 地榆油 芝麻油 土榨花生油 賽膚潤(rùn) 導(dǎo)尿管連接引流袋或負(fù)壓引流器 肛袋收集大便 患者目前排便次數(shù)較前減少，大便性狀黃色渣樣增多，稀水樣，膠凍樣減少。肛周皮膚仍然完整。家屬對(duì)護(hù)理用具的使用沒有異議。護(hù)理用品提供充足。家屬對(duì)病情的治療效果感到焦慮。信心不足。如何減少老年急性心力衰竭發(fā)作的頻次美國(guó)Framinghan研究顯示，心力衰竭主要是中老年疾病在459

5、4年齡段，年齡每增加10歲，心衰的發(fā)病率升高2倍50歲段患病率1%，65歲以上人群可達(dá)6%10%,到80歲增加了10倍在住院的心衰患者中80%年齡 65歲1、心排出量明顯減低 正常情況下，由于心臟增齡性變化，老 年人最大心排出量1721L/min比成年人2530L/min明顯減少，老年人心衰時(shí)，心排出量較成年患者減少更為明顯2、較易發(fā)生低氧血癥 輕度心衰就可出現(xiàn)明顯的低氧血癥 3、對(duì)負(fù)荷的心率反應(yīng)低下 因竇房結(jié)等傳導(dǎo)組織的退行性變，老年人心衰時(shí)心率可不增快，即使在運(yùn)動(dòng)和發(fā)熱等負(fù)荷情況下，心率增快也不明顯1、無(wú)癥狀：成年人心衰多有活動(dòng)后氣促夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸等典型表現(xiàn)，而在老年心衰中，

6、即使已處于中度心衰可完全無(wú)癥狀，一旦存在某種誘因，則可發(fā)生重度心衰，危及生命疲乏無(wú)力大汗淋漓慢性咳嗽（干咳）胃腸道癥狀明顯味覺異常白天尿量減少 夜尿增多精神神經(jīng)癥狀突出心濁音界縮小心尖搏動(dòng)移位心率不快或心動(dòng)過(guò)緩老年人肺部啰音不一定代表心衰表現(xiàn)心臟兩側(cè)被肺遮蓋的部分叩診呈相對(duì)濁音界 左鎖骨中線距前正中線為8-0cm心尖搏動(dòng)一般位于第5 肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5 -1.0cm 處，距正中線約7.0-9.0cm ，搏動(dòng)范圍直徑約2.0 -2.5cm 。心律失常：以竇性心動(dòng)過(guò)緩和心房纖顫最多見，室性心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯亦未常見，這些心律失?？烧T發(fā)或加重心衰腎功能不全水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)患者住院期間反復(fù)心衰發(fā)作，經(jīng)歷