病毒性心肌炎ppt

1、病毒性心肌炎病毒性心肌炎viral myocarditis病毒性心肌炎病毒性心肌炎n掌握：病毒性心肌炎的診斷及鑒別診斷病毒性心肌炎的診斷及鑒別診斷 n熟悉：病毒性心肌炎的防治原則病毒性心肌炎的防治原則n了解：病毒性心肌炎的病因及發(fā)病機制病毒性心肌炎的病因及發(fā)病機制 教學要求教學要求分類：分類：定義：多種嗜心肌病毒感染所致的心肌非特定義：多種嗜心肌病毒感染所致的心肌非特異性間質(zhì)性炎性為主要病變的心肌炎異性間質(zhì)性炎性為主要病變的心肌炎 病毒性心肌炎病毒性心肌炎范圍局灶性彌漫性病程急性亞急性慢性各種病毒都可引起心肌炎各種病毒都可引起心肌炎感染感染營養(yǎng)不良、酗酒、妊娠營養(yǎng)不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、缺

2、氧勞累、寒冷、缺氧 病毒性心肌炎病毒性心肌炎腸腸 道道呼吸道呼吸道其其 他他柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒流感病毒（流感病毒（A和和B型）、腮腺炎病毒型）、腮腺炎病毒風疹、皰疹、麻疹、肝炎、風疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIV等等病因：病因：各種病毒都可引起心肌炎各種病毒都可引起心肌炎腸腸 道道呼吸道呼吸道其其 他他柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒流感病毒（流感病毒（A和和B型）、腮腺炎病毒型）、腮腺炎病毒風疹、皰疹、麻疹、肝炎、風疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIV等等 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 發(fā)病機制發(fā)病機制致

3、病途徑：直接損傷、免疫損傷致病途徑：直接損傷、免疫損傷 第一階段：第一階段：直接損傷：直接損傷：病毒病毒病毒血癥病毒血癥侵入心侵入心肌肌病毒復制（受染后病毒復制（受染后6 67 7天）天）心肌受損心肌受損（病（病毒感染階段）毒感染階段） 第二階段：第二階段：免疫損傷：免疫損傷：病毒病毒病毒血癥病毒血癥T T細胞、細胞、K K細胞參與細胞參與形成免疫復合物形成免疫復合物損傷心?。ㄗ陨砻鈸p傷心肌（自身免疫反應階段）疫反應階段） 第三階段：第三階段：多種至炎細胞因子和多種至炎細胞因子和NONO等介導的心肌等介導的心肌損害和微血管損傷（擴張型心肌病階段）損害和微血管損傷（擴張型心肌病階段） 病毒性心肌

4、炎病毒性心肌炎 病病 理理缺乏特異性缺乏特異性實質(zhì)性病變與間質(zhì)性病變實質(zhì)性病變與間質(zhì)性病變病變范圍：局灶性，彌漫性（毒性強則范圍廣）病變范圍：局灶性，彌漫性（毒性強則范圍廣）典型病變：心肌間質(zhì)增生、充血、水腫，炎細胞典型病變：心肌間質(zhì)增生、充血、水腫，炎細胞浸潤浸潤急性：伴有急性：伴有心肌細胞溶解、壞死、變性、腫脹心肌細胞溶解、壞死、變性、腫脹心肌活檢在急性期可獲取特有的心肌病變心肌活檢在急性期可獲取特有的心肌病變慢性：心肌纖維化與心臟擴大慢性：心肌纖維化與心臟擴大 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 病理病理 病毒性心肌炎病毒性心肌炎病理病理組織學特征：組織學特征： 心肌細胞溶解心肌細胞溶解 間質(zhì)水腫

5、間質(zhì)水腫 炎細胞浸潤等炎細胞浸潤等 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病毒感染表現(xiàn)：病毒感染表現(xiàn)：半數(shù)患者發(fā)病前半數(shù)患者發(fā)病前1 13w3w有病毒感染有病毒感染的病史與表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咽痛、咳嗽、周身酸的病史與表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道癥狀。痛、乏力或消化道癥狀。心臟受累表現(xiàn)：心臟受累表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、呼吸困難、頭暈、乏力、心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛、浮腫。大部分以心律失常為主訴或心前區(qū)疼痛、浮腫。大部分以心律失常為主訴或首發(fā)癥狀。少數(shù)發(fā)暈厥或阿斯綜合征。極少數(shù)患首發(fā)癥狀。少數(shù)發(fā)暈厥或阿斯綜合征。極少數(shù)患者發(fā)心衰或心源性休克或猝死。者發(fā)心衰或心源性休克或猝

6、死。癥狀差異大，輕者無，重者猝死。癥狀差異大，輕者無，重者猝死。缺乏特異性，缺乏特異性，取決于病變的廣泛程度與嚴重性取決于病變的廣泛程度與嚴重性 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征1.1.可無或僅有心動過速可無或僅有心動過速2.2.第一心音減弱，胎心音，第一心音減弱，胎心音，S3S3等。等?？杉半s音或心包摩擦音?？杉半s音或心包摩擦音。3.3.心濁音界擴大心濁音界擴大4.4.心律失常體征心律失常體征 3.3.心力衰竭體征：心力衰竭體征：S S3 3奔馬律、交奔馬律、交替脈、頸靜脈怒張、肺部濕啰替脈、頸靜脈怒張、肺部濕啰音、肝腫大音、肝腫大4.4.心源性休克、心源性休克、A-SA-

7、S綜合癥表現(xiàn)綜合癥表現(xiàn)病毒性心肌炎病毒性心肌炎 臨床分型臨床分型亞臨床型：亞臨床型：無自覺癥狀，無自覺癥狀，ECG ST-TECG ST-T改變或早搏。改變或早搏。輕癥自限型：輕癥自限型：病毒感染后病毒感染后1 13 3周，輕度不適，周，輕度不適， ECG ST-TECG ST-T改變或早搏，改變或早搏，CK-MBCK-MB一過性升高，無心臟一過性升高，無心臟擴大、心力衰竭，擴大、心力衰竭，1 12 2月后逐漸康復。月后逐漸康復。隱匿進展型：隱匿進展型：一過性心肌炎數(shù)年后，心臟逐漸擴一過性心肌炎數(shù)年后，心臟逐漸擴大，表現(xiàn)為擴張性心肌病。大，表現(xiàn)為擴張性心肌病。急性重癥型：急性重癥型：病毒感染后

8、病毒感染后1 12 2周內(nèi)出現(xiàn)心臟擴大、周內(nèi)出現(xiàn)心臟擴大、心力衰竭、心源性休克或嚴重心律失常。心力衰竭、心源性休克或嚴重心律失常。猝死型：猝死型：常在運動中猝死。常在運動中猝死。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎實驗室檢查實驗室檢查心肌標志物：心肌標志物：急性期急性期 CK-MB，TnT，TnI，其中，其中TnTTnI較敏感較敏感血液一般檢查：血液一般檢查：外周血外周血WBC血沉血沉 CRP 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 病毒學檢查病毒學檢查血清學檢查血清學檢查1.1.柯薩奇病毒柯薩奇病毒IgMIgM抗體陽性抗體陽性2.2.腸道病毒腸道病毒RNA-PCRRNA-PCR檢測檢測3.3.病毒中和抗體病毒中和抗

9、體3 3周內(nèi)周內(nèi)4 4倍以上增高倍以上增高心內(nèi)膜心肌活檢心內(nèi)膜心肌活檢- -確定活動性心肌炎的唯一方法但確定活動性心肌炎的唯一方法但不作常規(guī)，心肌炎性細胞浸潤伴心肌細胞壞死或不作常規(guī)，心肌炎性細胞浸潤伴心肌細胞壞死或變性變性病毒分離病毒分離- -確診病毒感染的可靠指標但不作常規(guī)確診病毒感染的可靠指標但不作常規(guī) 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 輔助檢查輔助檢查心電圖心電圖1.ST-T1.ST-T改變：改變：1/31/3病例病例2.2.病理性病理性Q Q波：見于心肌嚴重受損波：見于心肌嚴重受損3.3.各種心律失常：常見改變各種心律失常：常見改變 過早搏動過早搏動最常見，室早占最常見，室早占7070 房室

10、傳導阻滯房室傳導阻滯一度多見一度多見 房早房早 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 輔助檢查輔助檢查胸片：胸片：1/41/4病例心影擴大，心衰時肺淤血病例心影擴大，心衰時肺淤血UCGUCG：心肌收縮、舒張功能異常、心臟擴大心肌收縮、舒張功能異常、心臟擴大 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 輔助檢查輔助檢查放射性核素心肌顯放射性核素心肌顯像像磁共振成像磁共振成像心內(nèi)膜活檢心內(nèi)膜活檢 用取用取得心肌行基因探得心肌行基因探針原位雜交及原針原位雜交及原位位PCRPCR病毒性心肌炎病毒性心肌炎 輔助檢查輔助檢查心肌磁共振成像心肌磁共振成像心內(nèi)膜心肌活檢心內(nèi)膜心肌活檢 癥狀、體征：感染后三周出現(xiàn)心臟表現(xiàn)癥狀、體征：感染后三

11、周出現(xiàn)心臟表現(xiàn) 檢查：心律失?；蛐碾妶D檢查：心律失常或心電圖 心肌損傷心肌損傷 病原學依據(jù)病原學依據(jù) 除外引起心肌炎的其他原因除外引起心肌炎的其他原因不能確診者長期隨訪不能確診者長期隨訪 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 診診 斷斷 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 診診 斷斷確診的主要依據(jù)確診的主要依據(jù)為心肌活檢及及病毒分離，但不為心肌活檢及及病毒分離，但不作常規(guī)檢查作常規(guī)檢查臨床診斷臨床診斷主要依賴病史、臨床表現(xiàn)、主要依賴病史、臨床表現(xiàn)、ECGECG改變及心改變及心肌標志物綜合做出肌標志物綜合做出排除排除其他心血管疾病如風濕性、中毒性心肌炎等其他心血管疾病如風濕性、中毒性心肌炎等診斷標準診斷標準執(zhí)行執(zhí)行9

12、999年中華心血管病學會診斷標準年中華心血管病學會診斷標準有有A-SA-S、心衰、心梗心電圖特征、心源性休克、急、心衰、心梗心電圖特征、心源性休克、急性腎衰、持續(xù)性性腎衰、持續(xù)性VTVT、心肌心包炎等中的一項或多、心肌心包炎等中的一項或多項，確診為項，確診為重癥病毒性心肌炎重癥病毒性心肌炎19991999年中華心血管病學會擬訂的年中華心血管病學會擬訂的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準上呼吸道、腹瀉病毒感染后上呼吸道、腹瀉病毒感染后3 3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)：周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)：胸悶、胸悶、S1S1明顯減弱、奔馬律、心臟擴大、心包摩明顯減弱、奔馬律、心臟擴大、心包摩擦音

13、、充血性心力衰竭、擦音、充血性心力衰竭、A-SA-S。病毒感染后病毒感染后3 3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變：變：（1）竇性心動過速、竇性心動過速、AVBAVB、竇房阻滯或束支阻滯、竇房阻滯或束支阻滯（2）多源、成對室早，房性、交界性心動過速，房多源、成對室早，房性、交界性心動過速，房撲、室撲、室顫。撲、室撲、室顫。（3）二個以上導聯(lián)二個以上導聯(lián)STST段呈水平型或下斜型壓低段呈水平型或下斜型壓低0.01mV0.01mV或或STST段異常抬高或有異常段異常抬高或有異常Q Q波。波。19991999年中華心血管病學會擬訂的年中華心血管病學會擬訂的成人急性病毒

14、性心肌炎診斷參考標準成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準心肌損傷的參考指標：心肌損傷的參考指標：TnTTnT、TnITnI、CK-MBCK-MB增高，增高，UCGUCG示心腔擴大或室壁活動異常示心腔擴大或室壁活動異常病原學依據(jù)：病原學依據(jù)：（1）急性期從心內(nèi)膜、心肌、或心包穿刺液中測出急性期從心內(nèi)膜、心肌、或心包穿刺液中測出病毒、病毒基因片斷或病毒蛋白抗原。病毒、病毒基因片斷或病毒蛋白抗原。（2）病毒抗體：第一份抗體效價病毒抗體：第一份抗體效價640640，或第，或第2 2份份（相隔（相隔2 2周以上）升高周以上）升高4 4倍以上。倍以上。（3）病毒特異性抗體病毒特異性抗體IgMIgM：32032

15、0為陽性。為陽性。19991999年中華心血管病學會擬訂的年中華心血管病學會擬訂的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準說明說明l同時具上述同時具上述、（1 1、2 2、3 3中任何一項）中任何一項）、中二項，中二項，在排除其他心肌疾病后，可臨床診斷急性病毒性在排除其他心肌疾病后，可臨床診斷急性病毒性心肌炎。心肌炎。l如同時具如同時具中中（1）項，可從病原學上確診急性病項，可從病原學上確診急性病毒性心肌炎。毒性心肌炎。l僅具有僅具有中中（2）、（3）項者，在病原學上只能擬診項者，在病原學上只能擬診急性病毒性心肌炎。急性病毒性心肌炎。病毒性心肌炎病毒性心肌炎 鑒別診斷鑒

16、別診斷受體功能亢進癥受體功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂風濕性心肌炎風濕性心肌炎中毒性心肌炎中毒性心肌炎冠心病、代謝病、克山病等冠心病、代謝病、克山病等強調(diào)早期、綜合治療，防形成慢性強調(diào)早期、綜合治療，防形成慢性針對病毒感染和心肌炎癥兩方面治療針對病毒感染和心肌炎癥兩方面治療調(diào)節(jié)免疫和改善心功能調(diào)節(jié)免疫和改善心功能控制和糾正心律失常等并發(fā)癥控制和糾正心律失常等并發(fā)癥病毒性心肌炎病毒性心肌炎 治治 療療急性期臥床休息，補充營養(yǎng)，給予易消化急性期臥床休息，補充營養(yǎng)，給予易消化, ,富富含維生素和蛋白質(zhì)的飲食避免劇烈運動。含維生素和蛋白質(zhì)的飲食避免劇烈運動。嚴重心律失常

17、、心衰臥床休息嚴重心律失常、心衰臥床休息1 1個月，半年內(nèi)個月，半年內(nèi)不參加體力活動不參加體力活動心臟形態(tài)功能正常者休息心臟形態(tài)功能正常者休息2 2周，周，3 3月內(nèi)不參加月內(nèi)不參加體力活動體力活動心功能不全者吸氧并限制鈉鹽攝入心功能不全者吸氧并限制鈉鹽攝入病毒性心肌炎病毒性心肌炎 治治 療療病毒性心肌炎病毒性心肌炎 治治 療療-干擾素：干擾素：100100300300萬萬U/dU/d，imim，2w/2w/療程，阻斷療程，阻斷病毒復制和調(diào)節(jié)細胞免疫功能病毒復制和調(diào)節(jié)細胞免疫功能黃芪：抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能、激活干擾素系統(tǒng)黃芪：抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能、激活干擾素系統(tǒng) 5%GS 250ml+5%GS

18、 250ml+黃芪黃芪20g ivgtt20g ivgtt 2 2周后改為口服周后改為口服利巴韋林、金剛烷胺利巴韋林、金剛烷胺治療初期可合用抗生素治療初期可合用抗生素能量合劑，能量合劑，Vit-C，CoQ10CoQ10，極化液，極化液，1-61-6二磷酸果糖等二磷酸果糖等l1)VitC：45g加入加入250ml ivgtt，1次次/日，日，1015天天l2)能量合劑：能量合劑：ATP20mg+CoCoA100u+細胞色素細胞色素C30mg加入加入5%GS 500ml ivgtt， 1次次/日，日，1015天天l3)肌苷：肌苷：200400mg po或或im， 2次次/日。日。 l4)環(huán)化腺苷酸：環(huán)化腺苷酸：2040mg，im， 1次次/日。日。 l5)極化液：極化液：10%GS 500ml+RI 8u+15%KCl 10ml ivgtt，710天。天。l6)曲美他嗪曲美他嗪 20mg po 3次次 /日日 1月月病毒性心肌炎病毒性心肌炎 治療治療病毒性心肌炎病毒性心肌炎 治療治療糖皮質(zhì)激素短期應用