佘守章-術(shù)后鎮(zhèn)痛不全的現(xiàn)狀與思考

1、術(shù)后鎮(zhèn)痛不全 現(xiàn)狀與對(duì)策佘守章佘守章廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科(510180)(510180)術(shù)后疼痛的產(chǎn)生手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體兩方面損害：這兩方面導(dǎo)致這兩方面導(dǎo)致術(shù)后疼痛治療主要目的 消除病人疼痛消除病人疼痛 減輕應(yīng)激反應(yīng)減輕應(yīng)激反應(yīng) 有利于術(shù)后患者早期活動(dòng)有利于術(shù)后患者早期活動(dòng) 促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)傷組織的康復(fù)促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)傷組織的康復(fù) 英國(guó)麻醉學(xué)院和英國(guó)麻醉學(xué)會(huì)的指南中英國(guó)麻醉學(xué)院和英國(guó)麻醉學(xué)會(huì)的指南中 將鎮(zhèn)痛不全也作為術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥之一。將鎮(zhèn)痛不全也作為術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥之一。 對(duì)于疼痛治療效果的評(píng)價(jià)對(duì)于疼痛治療效果的評(píng)價(jià)nLi zhouLi zhou 等通過(guò)對(duì)等通過(guò)對(duì)Florida

2、Florida大學(xué)附屬醫(yī)院大學(xué)附屬醫(yī)院566566名患者進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查表明：當(dāng)前對(duì)名患者進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查表明：當(dāng)前對(duì)于疼痛治療效果的評(píng)價(jià)至少要包括三方面于疼痛治療效果的評(píng)價(jià)至少要包括三方面的內(nèi)容的內(nèi)容n 疼痛治療的效果疼痛治療的效果n 并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生率n 病人滿意度病人滿意度術(shù)后疼痛是由于受到疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)后的組織術(shù)后疼痛是由于受到疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)后的組織損傷和炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生一種讓人不愉快的結(jié)果損傷和炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生一種讓人不愉快的結(jié)果疼痛已被認(rèn)為是疼痛已被認(rèn)為是“第五生命體征第五生命體征”，對(duì)疼痛個(gè)體，對(duì)疼痛個(gè)體的研究擴(kuò)展到整個(gè)群體的流行病學(xué)研究不僅能了的研究擴(kuò)展到整個(gè)群體的流行病學(xué)研

3、究不僅能了解疼痛的現(xiàn)狀，指導(dǎo)鎮(zhèn)痛措施，還能深入研究其解疼痛的現(xiàn)狀，指導(dǎo)鎮(zhèn)痛措施，還能深入研究其病因、病理機(jī)制的本質(zhì)及了解其相關(guān)因素病因、病理機(jī)制的本質(zhì)及了解其相關(guān)因素 術(shù)后疼痛 JAMA 1995;274:18741880. key words in title patient-controlled analgesia or patient-maintained analgesia 2001-2010MEDLINE 國(guó)外術(shù)后鎮(zhèn)痛不全國(guó)外術(shù)后鎮(zhèn)痛不全 相關(guān)報(bào)道相關(guān)報(bào)道 目前術(shù)后疼痛治療目前術(shù)后疼痛治療- -鎮(zhèn)痛不全鎮(zhèn)痛不全n加拿大一項(xiàng)對(duì)加拿大一項(xiàng)對(duì) 5,7035,703例患者的調(diào)查顯示例患者的調(diào)

4、查顯示n加拿大一項(xiàng)對(duì)加拿大一項(xiàng)對(duì)180180例患者的調(diào)查顯示例患者的調(diào)查顯示n美國(guó)一項(xiàng)對(duì)美國(guó)一項(xiàng)對(duì)175175例患者的調(diào)查顯示例患者的調(diào)查顯示 術(shù)后疼痛治療術(shù)后疼痛治療- -鎮(zhèn)痛不全情況鎮(zhèn)痛不全情況n南非一項(xiàng)對(duì)南非一項(xiàng)對(duì)3,6623,662例剖宮產(chǎn)婦的調(diào)查顯示例剖宮產(chǎn)婦的調(diào)查顯示n美國(guó)一項(xiàng)對(duì)全國(guó)美國(guó)一項(xiàng)對(duì)全國(guó)7373萬(wàn)例手術(shù)患者的調(diào)查顯示萬(wàn)例手術(shù)患者的調(diào)查顯示2 2術(shù)后疼痛治療術(shù)后疼痛治療-鎮(zhèn)痛不全情況鎮(zhèn)痛不全情況n對(duì)對(duì)165165項(xiàng)國(guó)際性研究的調(diào)查顯示項(xiàng)國(guó)際性研究的調(diào)查顯示n美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查（美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查（250250例患者）顯示例患者）顯示術(shù)后疼痛治療術(shù)后疼痛治療-鎮(zhèn)痛不全情況鎮(zhèn)痛不全情況

5、調(diào)查研究報(bào)道調(diào)查研究報(bào)道(n=250)(n=250)調(diào)查研究報(bào)道調(diào)查研究報(bào)道(n=522)(n=522)n對(duì)預(yù)先鎮(zhèn)痛缺乏理解對(duì)預(yù)先鎮(zhèn)痛缺乏理解n對(duì)病人鎮(zhèn)痛需求預(yù)期認(rèn)識(shí)不夠?qū)Σ∪随?zhèn)痛需求預(yù)期認(rèn)識(shí)不夠n疼痛評(píng)估不夠充分疼痛評(píng)估不夠充分n沒(méi)有按需進(jìn)行疼痛治療沒(méi)有按需進(jìn)行疼痛治療n沒(méi)有針對(duì)制定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案等沒(méi)有針對(duì)制定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案等GhislaineGhislaine等認(rèn)為等認(rèn)為鎮(zhèn)痛不全的原因鎮(zhèn)痛不全的原因 UAE UAE 鎮(zhèn)痛不全鎮(zhèn)痛不全實(shí)質(zhì)器官（子宮）動(dòng)脈栓塞后缺血缺氧而實(shí)質(zhì)器官（子宮）動(dòng)脈栓塞后缺血缺氧而致盆腔疼痛（復(fù)合應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥）和致盆腔疼痛（復(fù)合應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥）和繼發(fā)的痛

6、性痙攣（硬膜外鎮(zhèn)痛）。繼發(fā)的痛性痙攣（硬膜外鎮(zhèn)痛）。鎮(zhèn)痛不全鎮(zhèn)痛不全- -特殊并發(fā)癥特殊并發(fā)癥nDunwoody Dunwoody 等認(rèn)為可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)等認(rèn)為可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變、神經(jīng)系統(tǒng)重塑（分泌系統(tǒng)的改變、神經(jīng)系統(tǒng)重塑（neuronal neuronal remodelingremodeling）n長(zhǎng)期的心理和情緒的不適長(zhǎng)期的心理和情緒的不適, ,會(huì)導(dǎo)致急性疼痛會(huì)導(dǎo)致急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁矗部赡軐?dǎo)致患者對(duì)醫(yī)護(hù)人轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?，也可能?dǎo)致患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任。員的不信任。手術(shù)類(lèi)型手術(shù)類(lèi)型疼痛綜合征疼痛綜合征發(fā)生率發(fā)生率* * 樣本量樣本量50 4分分術(shù)后第一天術(shù)后

7、第一天術(shù)后第二天術(shù)后第二天靜息時(shí)靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)活動(dòng)時(shí)靜息時(shí)靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)活動(dòng)時(shí)n=5468例例(%)n=931例例(%)n=2045例例(%)n=386例例(%)n=1347例例(%)男男2378(43.5) 433(18.2) 901(37.9) 191(8.0) 606(25.5) 女女3090(56.5) 498(16.1) 1144(37.0) 195(6.3) 741(24.0) P值值 0.041 0.512 0.014 0.201 鎮(zhèn)痛不全情況：鎮(zhèn)痛不全情況：年齡年齡總病例總病例VAS4分分術(shù)后第一天術(shù)后第一天靜息時(shí)靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)活動(dòng)時(shí)術(shù)后第二天術(shù)后第二天靜息時(shí)靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)活動(dòng)時(shí)年齡年

8、齡(Y)n=5468例例(%)n=931例例(%)n=2045例例(%)n=386例例(%)n=1347例例(%)60P值值2856(52.2)1466(26.8) 1146(21.0) 398/13.9 308/21.0 225/19.6 0.001 954/33. 621/42.470/41. 0.001 120/4.2 166/11.3 100/8.7 4分分術(shù)后第一天術(shù)后第一天靜息時(shí)靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)活動(dòng)時(shí)術(shù)后第二天術(shù)后第二天靜息時(shí)靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)活動(dòng)時(shí)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%2h 3611/66.0 598/16.6

9、 1308/36.2 252/7.0 877/24.3 2h 1857/34.0 333/17.9 737/39.7 134/7.2 470/25.3 P值值 0.201 0.012 0.746 0.406 鎮(zhèn)痛不全情況：鎮(zhèn)痛不全情況：麻醉方式麻醉方式麻醉方法麻醉方法總病例總病例VAS4分分手術(shù)第一天手術(shù)第一天手術(shù)第二天手術(shù)第二天靜息時(shí)靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)活動(dòng)時(shí)靜息時(shí)靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)活動(dòng)時(shí)n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%全麻全麻3304/60.572/16.9 1236/36.247/7.802/23.區(qū)域阻滯區(qū)域阻滯2041/37.337/16.5

10、769/37.7 128/6. 507/24. 全麻全麻+阻滯阻滯123/2.422/17.9 40/32.5 11/8.9 38/30.9 P值值0.8940.3950.2500.132鎮(zhèn)痛不全情況：鎮(zhèn)痛不全情況：術(shù)后鎮(zhèn)痛方式術(shù)后鎮(zhèn)痛方式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛方式方式總病例總病例VAS4分分手術(shù)第一天手術(shù)第一天手術(shù)第二天手術(shù)第二天靜息時(shí)靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)活動(dòng)時(shí)靜息時(shí)靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)活動(dòng)時(shí)n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%PCIA1276/23.3240/18.9 475/37.2118/9.2 313/24.5 PCEA731/13.4114/15.6 280/3

11、8.3 44/6.0 207/28.3 無(wú)無(wú)3464/63.3577/16.7 1290/37.2 224/6.5 827/23.9 P值值0.1190.8570.0020.04 鎮(zhèn)痛不全情況：鎮(zhèn)痛不全情況：是否微創(chuàng)是否微創(chuàng)是否微創(chuàng)是否微創(chuàng)總病例總病例VAS4分分手術(shù)第一天手術(shù)第一天手術(shù)第二天手術(shù)第二天靜息時(shí)靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)活動(dòng)時(shí)靜息時(shí)靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)活動(dòng)時(shí)n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%是是1393/25.5205/14.7 461/33. 87/6.2 285/20.5 否否4075/75.5726/17.8 1584/38.9 299/7.3

12、 1062/26.1 P值值0.130.0010.1704分分手術(shù)第一天手術(shù)第一天手術(shù)第二天手術(shù)第二天靜息時(shí)靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)活動(dòng)時(shí)靜息時(shí)靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)活動(dòng)時(shí)n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%頭頸部頭頸部907/16.678/8.6 163/18.0 19/2.1 86/9.5 上肢上肢268/4.9106/39.6 183/68.3 38/14.2 145/54.1 胸部（非心臟手胸部（非心臟手術(shù)）術(shù)）386/7.185/22.0 191/49.5 50/13.0 129/33.4 下腹部及盆腔下腹部及盆腔2985/54.6524/17.6 110

13、2/36.9 201/6.7 743/24.9 全腹部手術(shù)全腹部手術(shù)65/1.29/13.8 36/55.4 15/23.1 31/47.7 下肢下肢477/8.7267/14.0 190/39.8 37/7.8 109/22.9 脊柱及背部脊柱及背部321/5.958/18.1 152/47.4 25/7.8 92/28.7 手術(shù)部位手術(shù)部位2個(gè)個(gè)49/0.94/8.2 28/57.1 1/2.0 12/24.5 P值值0.0010.0010.0014分）發(fā)生率分）發(fā)生率n靜息時(shí)靜息時(shí) 術(shù)后第一天術(shù)后第一天 17.0%(11.4%-42%) 術(shù)后第二天術(shù)后第二天 7.1%(4.6%-7.8%

14、)n活動(dòng)時(shí)術(shù)后第一天活動(dòng)時(shí)術(shù)后第一天 37.4%(34.2-72.3%) 術(shù)后第二天術(shù)后第二天 27.6%(17.4%-50.6%)提示提示:目前我們術(shù)后不同手術(shù)病例發(fā)生目前我們術(shù)后不同手術(shù)病例發(fā)生中重度疼痛的比例不盡相同，活動(dòng)時(shí)疼痛較高中重度疼痛的比例不盡相同，活動(dòng)時(shí)疼痛較高術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況n上肢手術(shù)后疼痛發(fā)生率最高上肢手術(shù)后疼痛發(fā)生率最高 n靜息時(shí)靜息時(shí) 術(shù)后第一天術(shù)后第一天 39.6% 術(shù)后第二天術(shù)后第二天 14.2%n活動(dòng)時(shí)術(shù)后第一天活動(dòng)時(shí)術(shù)后第一天 68.3% 術(shù)后第二天術(shù)后第二天 54.1%提示提示:目前手術(shù)中術(shù)后發(fā)生中重度疼痛目前手術(shù)中術(shù)后發(fā)生中重度疼痛上肢手術(shù)后

15、疼痛最高上肢手術(shù)后疼痛最高術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況n下腹部下腹部,上腹部手術(shù)后疼痛發(fā)生率上腹部手術(shù)后疼痛發(fā)生率n靜息時(shí)靜息時(shí) 術(shù)后第一天術(shù)后第一天 下腹下腹:17.6%,上腹上腹28.8% 術(shù)后第二天術(shù)后第二天 下腹下腹:6.7%,上腹上腹23.1%n活動(dòng)時(shí)術(shù)后第一天活動(dòng)時(shí)術(shù)后第一天 下腹下腹:36.9%,上腹上腹55.4% 術(shù)后第二天術(shù)后第二天 下腹下腹24.9%,上腹上腹47.7%提示提示:腹部手術(shù)后疼痛發(fā)生率發(fā)生中重度疼痛腹部手術(shù)后疼痛發(fā)生率發(fā)生中重度疼痛上腹部手術(shù)后第二天疼痛仍高上腹部手術(shù)后第二天疼痛仍高!術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況n胸部（非心臟手術(shù)）術(shù)后疼痛發(fā)生率胸部（

16、非心臟手術(shù)）術(shù)后疼痛發(fā)生率n靜息時(shí)靜息時(shí) 術(shù)后第一天術(shù)后第一天 22.0% 術(shù)后第二天術(shù)后第二天 49.5%活動(dòng)時(shí)活動(dòng)時(shí) 術(shù)后第一天術(shù)后第一天 13.0% 術(shù)后第二天術(shù)后第二天 33.4%提示提示:胸部（非心臟手術(shù)）術(shù)后發(fā)生中重度疼痛胸部（非心臟手術(shù)）術(shù)后發(fā)生中重度疼痛沒(méi)有上肢強(qiáng)沒(méi)有上肢強(qiáng),排為第二排為第二!術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況n微創(chuàng)與開(kāi)放手術(shù)后疼痛發(fā)生率比較微創(chuàng)與開(kāi)放手術(shù)后疼痛發(fā)生率比較n靜息時(shí)靜息時(shí) 術(shù)后第一天微創(chuàng)術(shù)后第一天微創(chuàng):14.7%,開(kāi)放開(kāi)放:17.8% 術(shù)后第二天微創(chuàng)術(shù)后第二天微創(chuàng):6.2%,開(kāi)放開(kāi)放:20.5%n活動(dòng)時(shí)活動(dòng)時(shí)術(shù)后第一天術(shù)后第一天微創(chuàng)微創(chuàng): 33.8%

17、,開(kāi)放開(kāi)放38.9% 術(shù)后第二天微創(chuàng)術(shù)后第二天微創(chuàng): 20.5%,開(kāi)放開(kāi)放26.1%提示提示:微創(chuàng)與開(kāi)放手術(shù)后疼痛微創(chuàng)與開(kāi)放手術(shù)后疼痛發(fā)生中重度疼痛無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異發(fā)生中重度疼痛無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,應(yīng)加強(qiáng)微創(chuàng)術(shù)后疼痛治療應(yīng)加強(qiáng)微創(chuàng)術(shù)后疼痛治療術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況n頭頸部手術(shù)后疼痛發(fā)生率頭頸部手術(shù)后疼痛發(fā)生率n靜息時(shí)靜息時(shí) 術(shù)后第一天術(shù)后第一天 8.6% 術(shù)后第二天術(shù)后第二天 2.1%n活動(dòng)時(shí)術(shù)個(gè)后第一天活動(dòng)時(shí)術(shù)個(gè)后第一天 18.0% 術(shù)后第二天術(shù)后第二天 9.5%提示提示:頭頸部手術(shù)后疼痛頭頸部手術(shù)后疼痛發(fā)生中重度疼痛最低發(fā)生中重度疼痛最低（共（共1003例）例）（共（共238例）例）術(shù)后不

18、良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)惡惡 心心：n“無(wú)無(wú)”表示無(wú)惡心不適感覺(jué)；表示無(wú)惡心不適感覺(jué)；n“輕度輕度”表示想嘔吐的一種不適感覺(jué)，但沒(méi)有腹肌、表示想嘔吐的一種不適感覺(jué)，但沒(méi)有腹肌、膈肌等收縮運(yùn)動(dòng)；膈肌等收縮運(yùn)動(dòng)；n“中度中度”表示有膈肌、胸肌及腹壁肌肉的痙攣性收縮，表示有膈肌、胸肌及腹壁肌肉的痙攣性收縮，但沒(méi)有胃內(nèi)容物嘔出；但沒(méi)有胃內(nèi)容物嘔出；n“重度重度”表示有頻繁腹肌收縮、膈肌下降、賁門(mén)的開(kāi)表示有頻繁腹肌收縮、膈肌下降、賁門(mén)的開(kāi)放而致胃內(nèi)容物欲嘔出。放而致胃內(nèi)容物欲嘔出。術(shù)后不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)嘔嘔 吐：吐： n“無(wú)無(wú)”：表示無(wú)嘔吐不適感覺(jué)；：表示無(wú)嘔吐不適感覺(jué)；n“

19、輕度輕度”：有嘔吐次；：有嘔吐次；n“中度中度” ：有嘔吐次；：有嘔吐次；n“重度重度”：有嘔吐次以上，伴有大量的胃內(nèi)：有嘔吐次以上，伴有大量的胃內(nèi)容物嘔出。容物嘔出。 術(shù)后不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)皮膚瘙癢皮膚瘙癢：n“無(wú)無(wú)”表示無(wú)瘙癢；表示無(wú)瘙癢；n“輕度輕度”表示輕度瘙癢，有瘙癢但可以忍受，生活正常，輕度干表示輕度瘙癢，有瘙癢但可以忍受，生活正常，輕度干擾睡眠，皮膚可有或無(wú)抓痕，不需用外用止癢藥；擾睡眠，皮膚可有或無(wú)抓痕，不需用外用止癢藥； n“中度中度”表示中度瘙癢，瘙癢明顯，但能忍受，生活可正常，干表示中度瘙癢，瘙癢明顯，但能忍受，生活可正常，干擾睡眠。皮膚有明顯抓痕，有新

20、發(fā)皮損，需用外用止癢藥，服用擾睡眠。皮膚有明顯抓痕，有新發(fā)皮損，需用外用止癢藥，服用抗組胺止癢藥；抗組胺止癢藥；n“重度重度”表示重度瘙癢，不能忍受，不能睡眠，影響生活；皮膚表示重度瘙癢，不能忍受，不能睡眠，影響生活；皮膚有較深抓痕或血性抓痕，皮損加重，可伴發(fā)其他癥狀除需外用有較深抓痕或血性抓痕，皮損加重，可伴發(fā)其他癥狀除需外用止癢藥、服用抗組胺止癢藥，還需肌內(nèi)或靜脈用藥。止癢藥、服用抗組胺止癢藥，還需肌內(nèi)或靜脈用藥。術(shù)后不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)呼吸抑制：呼吸抑制： 以以SpO2 呼吸頻率呼吸頻率(HR)為標(biāo)準(zhǔn)，為標(biāo)準(zhǔn)，nSpO295%為無(wú)呼吸抑制；為無(wú)呼吸抑制；nSpO2 90%

21、94%為輕度呼吸抑制；為輕度呼吸抑制；nSpO2 86%90%為中度呼吸抑制，為中度呼吸抑制，nSpO280%， HR 8次/min 為重度呼吸抑制，且伴有臨床缺氧征象。為重度呼吸抑制，且伴有臨床缺氧征象。術(shù)后不良發(fā)應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后不良發(fā)應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)下肢麻痹：下肢麻痹： 改良改良Bromage評(píng)分評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)阻滯情況評(píng)分評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)阻滯情況,患者患者Bromage 1- 2級(jí)級(jí), 即下肢麻木、活動(dòng)障礙。即下肢麻木、活動(dòng)障礙。改良改良Bromage分級(jí)：分級(jí)：n無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，能自行抬起大腿為無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，能自行抬起大腿為0級(jí)，級(jí)，n不能抬起大腿為不能抬起大腿為1級(jí)，級(jí)，n不能屈膝為不能屈膝為2級(jí)，級(jí)，n

22、不能屈踝關(guān)節(jié)為不能屈踝關(guān)節(jié)為3級(jí)級(jí)術(shù)后不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 低血壓：低血壓：n若若BP 25%基礎(chǔ)值或基礎(chǔ)值或SBP 85 mmHg為為發(fā)生了低血壓。發(fā)生了低血壓。 尿潴留：尿潴留：n如有膀胱內(nèi)積有大量尿液而不能排出即如有膀胱內(nèi)積有大量尿液而不能排出即為發(fā)生尿潴留為發(fā)生尿潴留 術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng) n總發(fā)生率總發(fā)生率 術(shù)后第一天術(shù)后第一天 28.96% 術(shù)后第二天術(shù)后第二天 13.73% 不良反應(yīng)不良反應(yīng): 惡心惡心15.9%、嘔吐、嘔吐13.8%、 皮膚瘙癢皮膚瘙癢17.1%、尿潴留、尿潴留3.36%、 低血壓低血壓0.7%、呼吸抑制、呼吸抑制1.08%、 下肢麻

23、痹下肢麻痹2.1% 過(guò)度鎮(zhèn)靜過(guò)度鎮(zhèn)靜8.2% 提示提示: 醫(yī)生應(yīng)注意避免不良反應(yīng)的預(yù)防醫(yī)生應(yīng)注意避免不良反應(yīng)的預(yù)防提前給予用藥干預(yù)提前給予用藥干預(yù)（共（共1519例）例）術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況（共（共720例）例）術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況不良反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生總數(shù)發(fā)生總數(shù)惡心惡心嘔吐嘔吐皮膚瘙癢皮膚瘙癢下肢麻木下肢麻木低血壓低血壓尿潴留尿潴留第一天第一天(24h)(24h)1519(27.8)1519(27.8)53.7%53.7%3.9%3.9%13.8%13.8%10.1%10.1%2.4%2.4%12.1%12.1%第二天第二天(48h)(48h)720(

24、13.2)720(13.2)36.7%36.7%15.7%15.7%15.8%15.8%6.7%6.7%1.7%1.7%19.2%19.2%術(shù)后兩天不良反應(yīng)的比較術(shù)后兩天不良反應(yīng)的比較例例(%) 滿意度評(píng)價(jià)滿意度評(píng)價(jià)滿意度評(píng)價(jià)滿意度評(píng)價(jià)術(shù)后第一天術(shù)后第一天例例(%)術(shù)后第二天術(shù)后第二天例例(%)滿意滿意3917(3917(71.671.6) )4294(4294(78.578.5) )基本滿意基本滿意1255(23.0)1255(23.0)1049(19.2)1049(19.2)不滿意不滿意296(5.4)296(5.4)125(2.3)125(2.3)2010年廣東省術(shù)后鎮(zhèn)痛不全n理應(yīng)拓展的

25、鎮(zhèn)痛空間理應(yīng)拓展的鎮(zhèn)痛空間n尚待提高的鎮(zhèn)痛效果尚待提高的鎮(zhèn)痛效果n居高不下的副作用居高不下的副作用n外科手術(shù)方式的改變外科手術(shù)方式的改變的應(yīng)對(duì)的應(yīng)對(duì)重視管理重視管理學(xué)習(xí)提高學(xué)習(xí)提高多科協(xié)作多科協(xié)作多模式多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀及對(duì)策現(xiàn)狀及對(duì)策阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)惡心、嘔吐、便秘、尿潴留惡心、嘔吐、便秘、尿潴留長(zhǎng)期應(yīng)用，機(jī)體可產(chǎn)生耐受性和依賴性長(zhǎng)期應(yīng)用，機(jī)體可產(chǎn)生耐受性和依賴性鎮(zhèn)靜、呼吸抑制鎮(zhèn)靜、呼吸抑制對(duì)運(yùn)動(dòng)性疼痛療效有限對(duì)運(yùn)動(dòng)性疼痛療效有限非選擇性非選擇性NSAIDsNSAIDs藥物的不良反應(yīng)藥物的不良反應(yīng)胃腸道副作用，如消化不良、潰瘍、出血等。胃腸道副作用，如消化不良、潰

26、瘍、出血等。增加出血風(fēng)險(xiǎn)增加出血風(fēng)險(xiǎn)疼痛治療中的困擾疼痛治療中的困擾ApfellbaumJl. et al. Anesth Analg. 2003;97(2):534-40 ApfellbaumJl. et al. Anesth Analg. 2003;97(2):534-40 ApfellbaumJl. et al. Anesth Analg. 2003;97(2):534-40 Reuben SS, et al. Reg Anesth Pain Med. 2006;31(1):6-13Reuben SS, et al. Reg Anesth Pain Med. 2006;31(1):6-1

27、3Reuben SS, et al. Reg Anesth Pain Med. 2006;31(1):6-13 多模式鎮(zhèn)痛 聯(lián)合用藥多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛 原則原則n神經(jīng)阻滯為基礎(chǔ)神經(jīng)阻滯為基礎(chǔ)n使用不同作用機(jī)制藥物使用不同作用機(jī)制藥物n藥物具協(xié)同或相加作用藥物具協(xié)同或相加作用n減少各個(gè)藥物的劑量和副作用減少各個(gè)藥物的劑量和副作用n獲得最大效應(yīng)獲得最大效應(yīng)/副作用比副作用比 常用藥物常用藥物n阿片類(lèi)藥物阿片類(lèi)藥物nNSAIDs, COX-2 Inhibitorsn-2腎上腺素能受體激動(dòng)劑腎上腺素能受體激動(dòng)劑 多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛（協(xié)同作用）（協(xié)同作用）作用機(jī)制作用機(jī)制 阿片受體阿片受體神經(jīng)鞘膜上

28、神經(jīng)鞘膜上Na通道，阻止神通道，阻止神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo) 抑制抑制 PGE代表藥物代表藥物 嗎啡嗎啡 芬太尼芬太尼 左旋布比卡因左旋布比卡因 COX2-抑制劑抑制劑鎮(zhèn)痛效能鎮(zhèn)痛效能 強(qiáng)強(qiáng) 強(qiáng)強(qiáng) 中中鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì) 廣譜廣譜 交感阻滯交感阻滯抗炎，減少神經(jīng)可抗炎，減少神經(jīng)可塑性改變塑性改變相互協(xié)同相互協(xié)同 降低嗎啡用量降低嗎啡用量 20%-40%20%-40%多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療n主要鎮(zhèn)痛方法主要鎮(zhèn)痛方法：局部神經(jīng)阻滯：局部神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)、椎管內(nèi)阻滯阻滯、全身靜脈鎮(zhèn)痛藥全身靜脈鎮(zhèn)痛藥、肌注肌注、經(jīng)皮用經(jīng)皮用藥藥、口服、口服等。等。n主要鎮(zhèn)痛藥物主要鎮(zhèn)痛藥物：阿片類(lèi)：阿片類(lèi)、非阿片類(lèi)中樞非阿片類(lèi)中樞鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥、2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑、 NMDANMDA拮抗劑拮抗劑、非甾類(lèi)抗炎藥非甾類(lèi)抗炎藥、局麻藥等。局麻藥等。