醫(yī)保操作手冊

1、1. 基礎(chǔ)設(shè)置11.1醫(yī)保目錄匹配1目錄醫(yī)院1醫(yī)院醫(yī)保項目對應(yīng)21.1.3 ICD11下載32. 業(yè)務(wù)辦理操作32.1門診業(yè)務(wù)辦理操作3門診收費結(jié)算32.1.2 當(dāng)日退款（隔日退款）52.2住院業(yè)務(wù)辦理操作6住院登記6處方明細(xì)上報及費用結(jié)算73. 查詢功能83.1簽到83.2簽退93.3醫(yī)療費信息查詢93.4醫(yī)療費用明細(xì)信息查詢103.5沖正交易103.6參保人員基本信息113.7結(jié)算信息查詢123.8在院狀態(tài)查詢123.9就診信息查詢133.10待遇封鎖信息查詢143.11待遇封鎖詳細(xì)信息查詢143.12醫(yī)院審批信息上報153.13醫(yī)院審批上報查詢和撤銷163.14醫(yī)院上報審批查詢161.

2、基礎(chǔ)設(shè)置辦理任何一項業(yè)務(wù)前，必須先執(zhí)行肇慶醫(yī)保相關(guān)菜單下的簽到操作，點擊簽到菜單后若與中心端的網(wǎng)絡(luò)連接正常，則會彈出“簽到成功”的提示。接下來才可以進行下面的業(yè)務(wù)操作。注意：一般情況下，登錄系統(tǒng)后必須先進行簽到操作，退出系統(tǒng)前也要進行簽退操作。1.1醫(yī)保目錄匹配目錄醫(yī)院【功能描述】 醫(yī)院三大目錄與社保局基準(zhǔn)庫數(shù)據(jù)相對照經(jīng)審核通過的數(shù)據(jù)可以用來醫(yī)保結(jié)算?！静僮鹘缑妗俊静僮鞑襟E】 用系統(tǒng)管理員登錄系統(tǒng)>醫(yī)保目錄維護>目錄匹配>選擇需匹配的目錄>點擊匹配【注意事項】 一、本地三大目錄已和社保局基準(zhǔn)庫目錄對照完成后一定要點上傳給社保局相關(guān)人員審核，已上傳的 目錄會保存到已匹配傳

3、輸項目界面 ；上傳如果遇到下圖，則說明上傳的編碼重復(fù)了，需要聯(lián)系醫(yī)保局先取消這個編號的審批，然后重新上傳。打開所提示的文件，里面會詳細(xì)列出重復(fù)的編碼。 二、點擊清除匹配需注意：取消所有本地匹配信息，先聯(lián)系社保局取消醫(yī)院上傳的審核通過的目錄， 取消匹配成功后需醫(yī)院重新匹配； 三、如取消已上傳到社保局的三大目錄，需先聯(lián)系社保局取消再到醫(yī)院系統(tǒng)取消匹配，取消需錄入密碼如下圖;醫(yī)院醫(yī)保項目對應(yīng)【功能描述】 醫(yī)院本地費用名稱與社保局費用名稱相匹配【操作界面】【操作步驟】 用系統(tǒng)管理員登錄系統(tǒng)>醫(yī)保目錄維護>肇慶醫(yī)保>醫(yī)院醫(yī)保項目對應(yīng)關(guān)系【注意事項】 醫(yī)院本地費用名稱和醫(yī)保的費用名稱必須

4、進行對應(yīng)，如對應(yīng)不對會影響醫(yī)保結(jié)賬單的準(zhǔn)確性與醫(yī)保報銷的準(zhǔn)確性。 ICD11下載【功能描述】 下載社保中心最新的ICD11診斷【操作界面】【操作步驟】 用系統(tǒng)管理員登錄系統(tǒng)>醫(yī)保目錄維護>ICD11下載>點擊下載>點確定>輸入密碼>完成下載【注意事項】無2. 業(yè)務(wù)辦理操作辦理任何一項業(yè)務(wù)前，必須先執(zhí)行肇慶醫(yī)保相關(guān)菜單下的簽到操作，點擊簽到菜單后若與中心端的網(wǎng)絡(luò)連接正常，則會彈出“簽到成功”的提示。接下來才可以進行下面的業(yè)務(wù)操作。注意：一般情況下，登錄系統(tǒng)后必須先進行簽到操作，退出系統(tǒng)前也要進行簽退操作。 如果沒有簽到，則會有下圖提示:2.1門診業(yè)務(wù)辦理操作門

5、診收費結(jié)算【功能描述】 獲取參保人信息與判斷參保人的待遇享受情況，如果可享受待遇則根據(jù)參?；颊叩拈T診費用發(fā)生情況（記帳費用信息）及醫(yī)保政策，計算出參?；颊哔M用情況（醫(yī)保支付金額、自費金額、進入結(jié)算費用等）。 【操作界面】 【操作步驟】 門診收費>劃價收費>點擊新單>輸入?yún)⒈Ｈ诵彰?gt;病人選擇：根據(jù)患者就診類別選擇>在就 診登記輸入患者身份證號>輸入病人其他基本信息>選擇：患者相應(yīng)診斷>錄入病人處方明細(xì)>點擊保存(系統(tǒng)進行預(yù)結(jié)算)>點擊打印>點擊確定>完成結(jié)算l 普通門診：1、報銷一般診療費7塊錢，2、疫苗類藥品報銷30%，（

6、診斷一定要填“PTB001 疫苗”）；3、中醫(yī)藥骨折報銷類型（診斷一定要填“PTB002 中醫(yī)藥治療骨折”），如果沒有填對診斷，將無法報銷。l 特定病種無限額：診斷為“MXB002 惡性腫瘤”或者“MXB003 慢性腎功能不全（尿毒癥期）”，如果有門診卡編號，則填在“病種”里。l 特定門診有限額：診斷為MXB001 MXB012中除了無限額的兩個病種，其他全為有限額。 【注意事項】一、 如操作員登錄系統(tǒng)沒有進行簽到，操作劃價收費時會提示如下：二、 如提示下圖說明該藥品沒有進行匹配；三、 如提示下圖說明該藥品已匹配但是沒有上傳到社保局審核；四、 如提示下圖醫(yī)院三大目錄對照社保局的三大目錄錯誤或者

7、是未通過；(比如醫(yī)院目錄為“藥品”的匹配成了醫(yī)保的“診療項目”就會出現(xiàn)這樣的錯誤。)類型匹配錯誤五、 如提示下圖說明醫(yī)保中心或者本地網(wǎng)絡(luò)有問題，需聯(lián)系相關(guān)人員處理； 當(dāng)日退款（隔日退款） 【功能描述】 在結(jié)算打印發(fā)票后，如果有問題可以將結(jié)算費用撤銷； 【操作界面】 【操作步驟】 門診收費>當(dāng)日退款>輸入診號>按回車>選擇退款的患者>點擊確認(rèn)>點擊是>退款成功 【注意事項】 一、如提示下圖說明在系統(tǒng)中退費的數(shù)據(jù)不是最后一次結(jié)算的記錄，如果需要退費則從最后一次結(jié)算起進行退費如不是最后一次結(jié)算記錄請聯(lián)系社保局相關(guān)人員進行退費處理2.2住院業(yè)務(wù)辦理操作辦理任何

8、一項業(yè)務(wù)前，必須先執(zhí)行肇慶醫(yī)保相關(guān)菜單下的簽到操作，點擊簽到菜單后若與中心端的網(wǎng)絡(luò)連接正常，則會彈出“簽到成功”的提示。接下來才可以進行下面的業(yè)務(wù)操作。注意：一般情況下，登錄系統(tǒng)后必須先進行簽到操作，退出系統(tǒng)前也要進行簽退操作。住院登記【功能描述】執(zhí)行住院登記操作，實現(xiàn)住院信息在中心端的就診登記?！静僮鹘缑妗?界面一界面二 界面三界面四【操作步驟】1） 操作員打開<<HIS系統(tǒng)>>入院登記界面，點擊界面一上的新增后填寫相關(guān)的信息，醫(yī)保病人必須填寫身份證號碼和選擇相應(yīng)的【病人類型】，住院診斷必須點擊住院診斷，在疾病ICD里選擇疾病名稱，如果是生育的可以選擇“臨產(chǎn)”等，可以

9、輸入漢字進行查詢，漢字前面加一個“%”可以進行模糊查詢，如界面三所示。“是否外傷”的輸入如界面二所示，先點擊“醫(yī)保號”，然后選擇，默認(rèn)為否。然后點擊保存,保存后在列表中選中該記錄點擊醫(yī)保登記,在彈出的提示提示框中選擇“是”，登記成功后會彈出“醫(yī)保登記完成”的提示，點擊確定則就診登記完成。2） 若要修改登記信息，請先修改入院登記信息，操作：在界面三的列表中選中要修改的記錄點擊修改，修改相應(yīng)的內(nèi)容完成后點擊保存，在列表中再次選中要修改的記錄，點擊取消醫(yī)保下拉菜單下的修改醫(yī)保登記信息彈出提示信息“修改醫(yī)保信息完成”，點擊確定則修改登記信息完成。3） 如果【病人類型】填寫有誤，但又做了醫(yī)保登記，這時請

10、先取取消醫(yī)保，操作：在界面四的列表中選中要修改的記錄點擊取消醫(yī)保在彈出的提示中選擇“是”，取消成功后會彈出“取消醫(yī)保就診登記完成”的提示，點擊確定，此時病人類型可以修改了，點擊修改，選擇正確的病人類型，然后點擊保存，之后再做醫(yī)保登記。【注意事項】住院病人類型的選擇：職工醫(yī)保，居民醫(yī)保都選擇“普通住院”，如果是順產(chǎn)擇選“城鄉(xiāng)生育順產(chǎn)”，如果非順產(chǎn)則選“城鄉(xiāng)生育非順產(chǎn)”，（只有居民醫(yī)保才會有順產(chǎn)和非順產(chǎn)，職工醫(yī)保是沒有的），如果是離休病人擇選“離休住院”。姓名的自動填充：首先要確定已經(jīng)連接醫(yī)保網(wǎng)，然后在入院登記的時候首先選擇好“病人類型”為醫(yī)保病人的類型，然后再輸入身份證號，這樣就能夠自動獲取病人

11、的姓名。處方明細(xì)上報及費用結(jié)算【功能描述】為已經(jīng)辦理出院的醫(yī)保病人上傳處方明細(xì)及進行費用結(jié)算。【操作界面】【操作步驟】1) 操作員在<<HIS系統(tǒng)>>出院收費界面上選擇要結(jié)算的病人，點擊母發(fā)票打印，稍等片刻，則會彈出“出院收費補繳”界面，至此處方明細(xì)已上傳，并將費用預(yù)結(jié)算的結(jié)果顯示在界面上的“自付金額”、“記帳金額”。最后點擊確定 打印發(fā)票，同時也在醫(yī)保系統(tǒng)上進行費用結(jié)算。2) 若由于其它原因而沒有執(zhí)行上面最后點擊確定 打印發(fā)票這一步，又或者需要作廢發(fā)票的時候，請在出院收費界面上選擇要操作的病人記錄，點擊刪除醫(yī)保上傳處方這一操作?！咀⒁馐马棥恳?、 辦理出院時如果床位是系

12、統(tǒng)自動生成，必須點床位修改填充床位編號。二、 如提示下圖說明該藥品沒有進行匹配；三、 如提示下圖說明該藥品已匹配但是沒有上傳到社保局審核；四、 如提示下圖醫(yī)院三大目錄對照社保局的三大目錄錯誤或者是未通過；(比如醫(yī)院目錄為“藥品”的匹配成了醫(yī)保的“診療項目”就會出現(xiàn)這樣的錯誤。)類型匹配錯誤五、 如提示下圖說明醫(yī)保中心或者本地網(wǎng)絡(luò)有問題，需聯(lián)系相關(guān)人員處理；1、 查詢功能3.1簽到【功能描述】 簽到獲取業(yè)務(wù)周期號【操作界面】 無【操作步驟】 肇慶醫(yī)保相關(guān)>點擊簽到>簽到成功【注意事項】 一、用戶名想在一臺客戶端可以正常進行辦理業(yè)務(wù)，必須要簽到，不簽到不允許辦理相關(guān)接口業(yè)務(wù)。3.2簽退

13、【功能描述】 取消簽到獲取業(yè)務(wù)周期號【操作界面】 無【操作步驟】 肇慶醫(yī)保相關(guān)>點擊簽退>簽退成功【注意事項】 無3.3醫(yī)療費信息查詢【功能描述】 當(dāng)本地醫(yī)療費信息與醫(yī)保醫(yī)療費信息結(jié)果不一致可使用該功能對比【操作界面】【操作步驟】 肇慶醫(yī)保相關(guān)>醫(yī)療費信息查詢>選擇：開始時間與終止時間>點擊查詢>點擊對比>完成對賬【注意事項】 一、醫(yī)療費信息查詢對比出的信息如果醫(yī)保列表為紅色說明在醫(yī)院本地沒有相應(yīng)信息數(shù)據(jù)，如需要更明晰信息請轉(zhuǎn)醫(yī)療費用明細(xì)信息查詢3.4醫(yī)療費用明細(xì)信息查詢【功能描述】 當(dāng)本地醫(yī)療費明細(xì)與醫(yī)保中心不一致，可使用該功能查詢【操作界面】【操作

14、步驟】 肇慶醫(yī)保相關(guān)>醫(yī)療費用明細(xì)信息查詢>輸入就診流水號>點擊查詢>完成【注意事項】 無3.5沖正交易【功能描述】 因電腦死機、網(wǎng)絡(luò)原因等無法預(yù)估的原因?qū)е箩t(yī)保中心和醫(yī)院的數(shù)據(jù)不一致，這種情況下操作員可用本功能沖正交易恢復(fù)到原來的數(shù)據(jù)狀態(tài)【操作界面】【操作步驟】 肇慶醫(yī)保相關(guān)>沖正交易>修改開始時間與結(jié)束時間>選擇：交易類型>選擇：沖正原因>點擊查詢>選擇：需沖正記錄>點擊沖正>提示：點擊是>沖正成功【注意事項】一、沖正功能請慎用，執(zhí)行了沖正將會取消醫(yī)保中心對應(yīng)數(shù)據(jù)，無法恢復(fù)；3.6參保人員基本信息【功能描述】 本

15、功能提供用于沒有卡的人群（比如有的項目的居民不發(fā)卡，或農(nóng)民不發(fā)卡等）就醫(yī)時，查詢?nèi)藛T及賬戶信息使用。根據(jù)具體要求，可以控制哪些人可以使用該交易?！静僮鹘缑妗俊静僮鞑襟E】 肇慶醫(yī)保相關(guān)>參保人員基本信息>輸入：身份證號或者個人編號>點擊查詢完成【注意事項】 無3.7結(jié)算信息查詢【功能描述】 方便操作員查詢門診、住院已經(jīng)結(jié)算過的信息【操作界面】【操作步驟】 肇慶醫(yī)保相關(guān)>結(jié)算信息查詢>輸入：就診流水號與單據(jù)號>點擊查詢完成【注意事項】 一、輸入查詢條件時就診流水號與單據(jù)號一定同時輸入，不能同時為空；3.8在院狀態(tài)查詢【功能描述】 本功能可查看患者的住院狀態(tài)信息【

16、操作界面】【操作步驟】 肇慶醫(yī)保相關(guān)>在院狀態(tài)信息查詢>輸入查詢條件>點擊查詢>完成【注意事項】 無3.9就診信息查詢【功能描述】 本功能查詢患者就診信息【操作界面】【操作步驟】 肇慶醫(yī)保相關(guān)>就診信息查詢>輸入就診流水號>點擊查詢>完成【注意事項】 無3.10待遇封鎖信息查詢【功能描述】本功能提示操作員，當(dāng)前參?；颊呤欠翊嬖诜怄i。如果有多條封鎖，提示封鎖級別高的封鎖類型。提高查詢效率?！静僮鹘缑妗俊静僮鞑襟E】 肇慶醫(yī)保相關(guān)>待遇封鎖信息查詢>輸入查詢條件>點擊查詢>完成查詢【注意事項】 無3.11待遇封鎖詳細(xì)信息查詢【功

17、能描述】 根據(jù)個人編號和時間查詢?nèi)藛T封鎖信息，可以在就醫(yī)前或系統(tǒng)提示有封鎖的情況下查詢詳細(xì)信息【操作界面】【操作步驟】 肇慶醫(yī)保相關(guān)>封鎖詳細(xì)信息查詢>輸入查詢條件>點擊查詢>完成【注意事項】 無3.12醫(yī)院審批信息上報【功能描述】 完成參保人的特病種上報到醫(yī)保中心【操作界面】【操作步驟】 肇慶醫(yī)保相關(guān)>醫(yī)院上報審批>選擇：醫(yī)院審批上報>輸入?yún)⒈；颊呦嚓P(guān)信息>點擊上報>提示：點擊是>上報成功【注意事項】一、如參保患者審批上報成功后，需到醫(yī)保中心獲取特定病門診編號才可以進行特定病種結(jié)算報銷3.13醫(yī)院審批上報查詢和撤銷【功能描述】 醫(yī)院查詢審批或者撤銷已經(jīng)上傳但不想要的審批信息記錄【操作界面】【操作步驟】肇慶醫(yī)保相關(guān)>醫(yī)院審批信息上報>醫(yī)院審批上報查詢