自體移植靜脈病變的防治進(jìn)展

1、    作者：蔣庚西，仲崇俊，高增棟【關(guān)鍵詞】  冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；大隱靜脈；自體移植    1   術(shù)后控制冠心病危險(xiǎn)因素    CABG術(shù)后康復(fù)包括合理運(yùn)動(dòng)和鍛煉。高脂血癥是移植血管發(fā)生粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素，術(shù)后移植靜脈病變的比例隨血脂水平的增高而明顯增高，術(shù)后給予降脂治療可延遲移植靜脈病變的發(fā)生，減少心源性死亡、非致命性心肌梗死和再手術(shù)的可能性1。吸煙加速移植靜脈病變的發(fā)生，隨訪術(shù)后15年的患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后繼續(xù)吸煙者與停止吸煙者相比，心肌梗死發(fā)生、再手術(shù)和心絞痛復(fù)發(fā)的

2、危險(xiǎn)比分別為2.5，3.3和2。高血壓是冠心病的危險(xiǎn)因素，對CABG術(shù)后移植血管病變可能有促進(jìn)作用，應(yīng)控制最高血壓不超過140/90 mmHg。糖尿病對CABG術(shù)后的生存率有影響。    2   移植靜脈病變的藥物治療    21   抗血小板藥物   已有研究證實(shí)阿司匹林和潘生丁可減少內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血小板激活引起的移植血管內(nèi)血栓形成。阿司匹林使血小板膜上環(huán)氧化酶乙酰化，抑制花生四烯酸轉(zhuǎn)化形成血漿血栓素A2（TXA2），阿司匹林也抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集相釋放。潘生丁增加血小板膜上的cAMP合

3、成，抑制TXA1和TXB2的產(chǎn)生，從而抑制血小板黏附與積聚。阿司匹林和潘生丁可提高移植靜脈的通暢率，但不能減輕內(nèi)膜增生，臨床應(yīng)用主要防止早期血栓形成。    22   抗凝類藥物   主要有肝素類制劑和抗凝血酶類藥物等。（1）肝素抑制血管平滑肌細(xì)胞（SMC）進(jìn)入G1期，并改變SMC周圍基質(zhì)的組成，限制SMC遷移。肝素也促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞（EC）的再生，且能使堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）失活，從而抑制內(nèi)膜增厚；（2）水蛭素是一種凝血酶抑制劑，能夠阻止附壁血栓的形成。PPACK(D-Phe-Pro-ArgCH2Cl)是一種合成的寡肽，能不

4、可逆地包繞絲氨酸蛋白酶活性部位，降低凝血酶介導(dǎo)的血小板黏附。兩者均能抑制血小板沉積引起的再狹窄。    23   SMC增生抑制劑   研究較多的是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。ACEI抑制Ang轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚訟ng，阻止后者與細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，從而抑制SMC增生和基質(zhì)蛋白的合成，減輕血管損傷后的增生反應(yīng)。用Ang處理培養(yǎng)的主動(dòng)脈SMC后可見到血小板衍生生長因子（PDGF）mRNA表達(dá)增強(qiáng)，PDGF水平增加，因此，Ang引起的SMC增殖依賴于PDGF，ACEI則通過抑制PDGF的產(chǎn)生發(fā)揮作用。應(yīng)用西拉普利干預(yù)損傷的大鼠動(dòng)脈，表明西

5、拉普利可減少內(nèi)膜增生面積。此后，西拉普利、開搏通、肌丙抗增壓素(Ang 受體拮抗劑)等用于實(shí)驗(yàn)治療內(nèi)膜增厚，均獲得較好療效。另有研究發(fā)現(xiàn)，ACEI不顯著減輕模型兔的內(nèi)膜增厚，認(rèn)為ACEI對嚙齒類動(dòng)物內(nèi)膜增厚模型有抑制作用，而對兔、熊和豬無作用。    24   其他藥物   抗氧化劑如維生素E和C等抑制血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，加速損傷愈合，抑制血小板聚集、血栓形成，抑制血管收縮及SMC增殖，可以減輕血管成形術(shù)后的再狹窄。研究中的新型藥物包括血小板表面糖蛋白單克隆抗體、擬前列環(huán)素藥物、PDGF抑制劑、新型抗炎藥物Trainlast等。

6、0;   3   移植靜脈病變的基因治療    DNA重組和基因轉(zhuǎn)移技術(shù)是防治移植靜脈病變的重要研究手段。根據(jù)移植靜脈病變的形成環(huán)節(jié)，目前研究方向主要是抗血栓，抑制細(xì)胞增殖、遷移，防治基質(zhì)重塑，減輕炎癥反應(yīng)等。    31   抗血栓   術(shù)后1月內(nèi)的移植血管病變主要原因是血栓形成。C型利尿肽通過C-GMP旁路途徑促進(jìn)血管內(nèi)皮的修復(fù)，可以抑制血栓形成。用腺病毒介導(dǎo)C型利尿肽基因轉(zhuǎn)染兔頸外靜脈后植入頸總動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)術(shù)后14天和28天時(shí)，實(shí)驗(yàn)組附壁血栓的面積小于對照組2。尿激酶原能激活纖溶酶

7、原，使纖維蛋白水解，血栓溶解。經(jīng)腺病毒介導(dǎo)尿激酶基因轉(zhuǎn)染大鼠頸靜脈進(jìn)行自體移植，發(fā)現(xiàn)術(shù)后14天時(shí)，實(shí)驗(yàn)組橋靜脈無血栓形成3。應(yīng)用可溶性血管細(xì)胞黏附分子基因和水蛭素基因作為目的基因進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，也取得了較好的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。    32   抑制細(xì)胞增殖   SMC遷移、增殖是靜脈移植1月以后形成再狹窄的主要原因，針對此過程，設(shè)計(jì)出多種干預(yù)方法。（1）轉(zhuǎn)染細(xì)胞毒素基因可產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，從而抑制細(xì)胞增殖和內(nèi)膜增生。將攜帶有腺病毒載體單純帶狀皰疹病毒胸腺嘧啶核苷激酶基因的腺病毒注入兔動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)物模型的血管損傷處，4周后發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)膜/中膜比降低42

8、4，證明了血管細(xì)胞毒素基因治療的有效性；（2）對細(xì)胞周期蛋白進(jìn)行基因負(fù)向調(diào)控可引起細(xì)胞生長抑制，用人的衰老細(xì)胞衍生抑制蛋白1基因（P21）轉(zhuǎn)染移植靜脈，發(fā)現(xiàn)P21表達(dá)量與增殖的SMC數(shù)量呈負(fù)相關(guān)。在人大隱靜脈組織培養(yǎng)塊中轉(zhuǎn)染視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤突變體基因，4周后發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組內(nèi)膜增生的程度較對照組下降595；（3）引入反義核苷酸對促進(jìn)細(xì)胞周期的蛋白進(jìn)行調(diào)控會抑制細(xì)胞的增殖，人工合成的反義核苷酸能與靶基因mRNA特異性結(jié)合形成雜交鏈，從而抑制mRNA的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄和表達(dá)；（4）轉(zhuǎn)錄因子E2F能上調(diào)細(xì)胞增殖核抗原、c-myc、c-myb等促有絲分裂的細(xì)胞周期基因的表達(dá)，E2F-decoy法是合成一段與E2F靶

9、向序列相同的寡核苷酸(ODNs)導(dǎo)入細(xì)胞作為誘騙物(decoy)，競爭性結(jié)合E2F，使之不能反式激活細(xì)胞周期調(diào)節(jié)基因，阻止細(xì)胞進(jìn)入周期循環(huán)進(jìn)而抑制細(xì)胞增殖。PREVENT實(shí)驗(yàn)（Project of Ex-Vivo Vein Graft Engineering via Transfection）即是應(yīng)用E2F-decoy方法進(jìn)行的臨床試驗(yàn)，期實(shí)驗(yàn)顯示出腹股溝下動(dòng)脈旁路移植術(shù)后12月，實(shí)驗(yàn)組移植靜脈閉塞、重新手術(shù)、臨界狹窄發(fā)生的機(jī)會較安慰劑組低，同時(shí)證實(shí)手術(shù)同步進(jìn)行靜脈轉(zhuǎn)染E2F-decoy寡核苷酸是安全可行的。期實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)，CABG術(shù)后12月，實(shí)驗(yàn)組較對照組復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率(包括移植血管狹窄和

10、死亡)下降30；此外，移植靜脈管壁體積亦減少了30。然而期實(shí)驗(yàn)表明，下肢血運(yùn)重建術(shù)后12月，實(shí)驗(yàn)組的再次手術(shù)、移植物失效、移植物狹窄等終點(diǎn)事件發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義6。此后，期實(shí)驗(yàn)證實(shí)，CABG術(shù)后1218月，實(shí)驗(yàn)組與安慰劑組的主要終點(diǎn)事件率（影像學(xué)上75的移植物狹窄）分別為45.2%和46.3%，兩組的次要終點(diǎn)事件率（包括移植物狹窄和嚴(yán)重心臟意外）分別為6.7%和8.1%，靜脈轉(zhuǎn)染E2F-decoy寡核苷酸對移植物的影響并不超過安慰劑7，改變轉(zhuǎn)染劑量和時(shí)間是否會有不同的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，以及轉(zhuǎn)染對移植物是否具有延遲的益處有待于進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)或更長時(shí)間的觀察8；（5）對PDGF、FGF、胰

11、島素樣生長因子（IGF）等生長因子進(jìn)行調(diào)控也會影響靜脈橋的SMC增殖和內(nèi)膜增生，抑制血管成形術(shù)后的再狹窄。調(diào)控方法包括反義核苷酸法9、轉(zhuǎn)錄因子-decoy法10或控制其受體來實(shí)現(xiàn)。一般僅對某種生長因子進(jìn)行調(diào)控，可能沒有直接控制細(xì)胞周期有效；（6）NO能促進(jìn)抗SMC增殖介質(zhì)的分泌和擴(kuò)散，將NOS基因轉(zhuǎn)染入羊移植靜脈，證明增加NO合成能有效抑制平滑肌增殖，減輕內(nèi)膜增厚，增加靜脈橋的通暢率11；（7）促進(jìn)平滑肌細(xì)胞的凋亡也是抑制靜脈橋再狹窄的重要方法，將P53基因轉(zhuǎn)染給豬的移植靜脈，P53的高表達(dá)促進(jìn)了SMC細(xì)胞凋亡，術(shù)后內(nèi)膜增生較對照組明顯減輕，但抗增殖治療會延遲內(nèi)皮愈合，可能促進(jìn)亞急性血栓的形成

12、12。    33   抑制細(xì)胞遷移和基質(zhì)重塑   移植靜脈的基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)活性增強(qiáng)，MMPs與其抑制物TIMPs之間的平衡破壞，可以降解細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)SMC遷移至內(nèi)膜增殖。在動(dòng)脈損傷模型，轉(zhuǎn)染TIMP-1基因后顯著抑制了內(nèi)膜增生13，用豬的大隱靜脈轉(zhuǎn)染TIMP-3基因后移植到頸總動(dòng)脈，術(shù)后14 d、28 d，內(nèi)膜增生程度比對照組分別減少84%和58%14。    34   抑制炎癥反應(yīng)   移植靜脈會有中性粒

13、細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤的炎癥反應(yīng)，基因治療主要包括干預(yù)可溶性黏附分子、干預(yù)彌漫性介質(zhì)對白細(xì)胞和EC間的相互作用，以及對損傷的血管壁EC和SMC進(jìn)行轉(zhuǎn)錄因子-decoy。將核因子-kB的誘導(dǎo)反義雙鏈轉(zhuǎn)染入大鼠的移植靜脈，發(fā)現(xiàn)兩周后細(xì)胞間黏附分子-1的表達(dá)減少，內(nèi)膜增厚受到了明顯的抑制15。    4   其他治療方法    4.1   血管外支架   在移植靜脈周圍放置血管外支架是一種有效的外科干預(yù)手段，可改善移植靜脈血流動(dòng)力學(xué)，減輕血管壁擴(kuò)張，抑制血管新內(nèi)膜增生，防止移植靜脈病變的發(fā)生。血管外支架包

14、括限制性、非限制性16和可降解的生物支架，采用可降解的生物支架，可能消除合成材料潛在的有害影響17。    4.2   放射治療與物理治療   放射治療是治療再狹窄的有效方法，以血管內(nèi)輻射短距離放療效果最為可靠18，血管外放療則是經(jīng)過血管外膜或透過一定的組織進(jìn)行治療,也有較好的實(shí)驗(yàn)效果19，但其長期效果有待于進(jìn)一步觀察。物理治療包括激光，超聲波等，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)應(yīng)用低能量紅激光能有效抑制狹窄20。    目前，對移植靜脈病變的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制已有相當(dāng)?shù)恼J(rèn)識。在治療上，抗凝類藥物和抗血小板類藥物應(yīng)用于臨床，具有明確的效

15、果。血管橋病變的基因防治已經(jīng)有相當(dāng)多的研究，取得了較大進(jìn)展，但仍存在有效性、安全性、載體選擇、動(dòng)物模型和臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果等不少問題。血管外支架的研究為預(yù)防靜脈橋病變提供了一條可行的思路，但有必要對血管外支架的作用機(jī)制、植入并發(fā)癥、支架材料、可降解的生物支架對周圍組織的生物效應(yīng)等作進(jìn)一步研究?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Campeau L. Lipid lowering and coronary bypass graft surgeryJ. Curr Opin Cardiol, 2000,15(6):395-399.2 Ohno N,Itoh H,Ikeda T, et al. Acce

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