肝硬化門靜脈高壓癥食管_胃底靜脈_省略_破裂出血診治專家共識(shí)

1、指南與共識(shí)文章編號(hào)：1005-2208（2015）10-1086-05DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.10.16肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識(shí)（2015）中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)門靜脈高壓癥學(xué)組中圖分類號(hào)：R6文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C【關(guān)鍵詞】肝硬化；門靜脈高壓癥；食管胃底靜脈曲張；出血Keywords liver cirrhosis；portal hypertension；gastroesophageal varices；bleeding為規(guī)范肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底曲張靜脈破裂出血的診斷與治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)門靜脈高壓癥學(xué)組特組

2、織有關(guān)專家編制本共識(shí)，旨在為臨床診斷和治療提供一個(gè)基本的規(guī)范。本共識(shí)不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，期望幫助臨床醫(yī)師在本共識(shí)的指導(dǎo)下針對(duì)大多數(shù)病人的具體情況選擇最合理的治療方案。本共識(shí)反映當(dāng)前該領(lǐng)域公認(rèn)的臨床經(jīng)驗(yàn)和最新研究成果，今后將不斷更新和完善。1門靜脈壓力的評(píng)估目前，臨床上評(píng)價(jià)門靜脈壓力的最常用方法是肝靜脈壓力梯度1（hepatic venous pressure gradient，HVPG ），其具有很好的重復(fù)性和可信性。HVPG正常范圍是35mmHg （1mmHg=0.133kPa ），12mmHg 是形成靜脈曲張和（或）出血的閾值。HVPG變化對(duì)食管、胃底靜脈曲張的進(jìn)展、破裂出血風(fēng)險(xiǎn)以及非曲張靜脈

3、并發(fā)癥發(fā)生和病人死亡有預(yù)測(cè)價(jià)值。2食管、胃底靜脈曲張（gastroesophageal varices, GOV ）出血及預(yù)測(cè)靜脈曲張最常見的部位見于食管下段25cm 處。該處淺靜脈缺乏周圍組織的支持，易發(fā)生破裂出血。近50門靜脈高壓癥病人可出現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張，其程度與肝功能損害的嚴(yán)重程度有關(guān)。肝功能Child -Pugh 分級(jí)A 級(jí)病人僅40有靜脈曲張，Child-Pugh C 級(jí)病人則為85。肝儲(chǔ)備功能分級(jí)見表1。在原發(fā)性膽汁性肝硬化病人早期，甚至在未形成肝硬化前就可出現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張并發(fā)生靜脈曲張破裂出血。HVPG<12mmHg 時(shí)不會(huì)形成靜脈曲張；HVPG12mmHg 時(shí)

4、，易形成靜脈曲張。當(dāng)HVPG20mmHg 時(shí)則易發(fā)生早期再出血（入院第一周復(fù)發(fā)出血）或不可控制的大出血，而且1年內(nèi)病死率較高。未經(jīng)治療的病人約60會(huì)發(fā)生遲發(fā)性再出血，多在上次出血后12年內(nèi)發(fā)生。無(wú)靜脈曲張或曲張靜脈小的病人每年以8的速度出現(xiàn)靜脈曲張或發(fā)展成大的靜脈曲張。靜脈曲張出血的發(fā)生率為515。對(duì)于出血最重要的預(yù)測(cè)因子是曲張靜脈的大小，大的靜脈曲張病人出血風(fēng)險(xiǎn)最高（每年15）。盡管40的食管靜脈曲張出血可以自行停止，但目前6周內(nèi)病死率仍高達(dá)20。胃底靜脈曲張比食管靜脈曲張少見，僅見于533的門靜脈高壓癥病人。3食管、胃底靜脈曲張分級(jí)與分型按照食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險(xiǎn)程度可分為輕、中、重3

5、級(jí)。輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無(wú)紅色征。中度（G2）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無(wú)紅色征。重度（G3）：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤樣（不論是否有紅色征）。胃底靜脈曲張通常根據(jù)其與食管靜脈曲張的關(guān)系及其在胃內(nèi)的位置進(jìn)行分型。胃底靜脈曲張是食管靜脈曲張的延伸，可分為3型。1型靜脈曲張（GOV1）：最常見，表現(xiàn)為連續(xù)并沿胃小彎伸展至胃食管交界處以下25cm，這種靜脈曲張較直；2型靜脈曲張（GOV2）：沿胃底大彎延伸，超過(guò)胃食管結(jié)合部，通常更長(zhǎng)、更迂曲或賁門部呈結(jié)節(jié)樣隆起；3型靜脈曲張（GOV

6、3）：既向小彎側(cè)延伸，又向胃底延伸3。孤立胃靜脈曲張（IGV ）不伴有食管靜脈曲張，可分為2型。1型（IGV1）：位于胃底，迂曲交織，呈串珠樣、瘤樣和結(jié)節(jié)樣等；2型（IVG2）；罕見，常位于胃體、胃竇或者幽門周圍。若出現(xiàn)IGV1胃底靜脈曲張時(shí)，需排除脾靜脈受壓或血栓形成。通信作者：楊連粵，E-mail：lianyueyang··10864門靜脈系統(tǒng)解剖學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估肝硬化門靜脈高壓癥病人若需手術(shù)，術(shù)前通常需行CT 血管成像（CTA ）或磁共振門靜脈系統(tǒng)成像（MRPVG ），以了解肝硬化程度（包括肝體積）、肝動(dòng)脈和脾動(dòng)脈直徑、門靜脈和脾靜脈直徑、入肝血流，以及了解側(cè)支血管

7、的部位、大小及其范圍。肝臟和門靜脈系統(tǒng)解剖學(xué)以及血流動(dòng)力學(xué)狀況的評(píng)估有助于指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。5食管、胃底靜脈曲張和靜脈曲張破裂出血的診斷食管、胃底靜脈曲張的診斷依據(jù)為食管胃十二指腸鏡（EGD ）檢查。當(dāng)內(nèi)鏡顯示以下情況之一時(shí)，食管、胃底靜脈曲張出血的診斷即可成立，如：靜脈曲張有活動(dòng)性出血；靜脈曲張上敷“白色乳頭”；靜脈曲張上敷血凝塊或無(wú)其它潛在出血原因的靜脈曲張。6預(yù)防食管、胃底曲張靜脈出血及治療的建議6.1一級(jí)預(yù)防旨在預(yù)防曲張靜脈的進(jìn)展和破裂出血。無(wú)食管、胃底靜脈曲張者不推薦使用非選擇性-受體阻滯劑治療。輕度靜脈曲張者僅在有出血風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)（紅色征陽(yáng)性）推薦使用非選擇性-受體阻滯劑治療4。有

8、中、重度靜脈曲張的病人則推薦使用非選擇性-受體阻滯劑治療。若出現(xiàn)紅色征則應(yīng)行內(nèi)鏡下套扎預(yù)防首次靜脈曲張出血。應(yīng)用非選擇性-受體阻滯劑心得安起始劑量10mg，每8h1次，漸增至最大耐受劑量。治療達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可有效預(yù)防靜脈曲張破裂出血，即：HVPG 下降至12mmHg 以下，或較基線水平下降>20%；靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75%或靜息心率達(dá)5060次/min。禁忌證：竇性心動(dòng)過(guò)緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能Child-Pugh 分級(jí)C 級(jí)。與非選擇性-受體阻滯劑和套扎治療比較，作用相對(duì)較弱，不推薦單獨(dú)使用。6

9、.2急性活動(dòng)性出血的治療6.2.1復(fù)蘇和藥物治療（1）補(bǔ)充血容量：維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白水平維持在80g/L以上。血容量補(bǔ)足的指征：收縮壓穩(wěn)定在90120mmHg；脈搏<100次/min；尿量>40mL/h，血Na +濃度<140mmol/L；神志清楚或好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯脫水征。（2）使用降低門靜脈壓力的藥物：藥物治療是首選治療手段。急性出血期禁用-受體阻滯劑。生長(zhǎng)抑素及其類似物：包括十四肽（環(huán)狀14氨基酸肽，施他寧）和八肽（奧曲肽，善寧）5。十四肽生長(zhǎng)抑素首劑量250g 靜脈推注后，持續(xù)進(jìn)行250g/h靜脈滴注，嚴(yán)重者可500g/h靜脈滴注。八肽生長(zhǎng)抑素則首次靜脈推注50

10、g，繼以50g/h持續(xù)輸注。生長(zhǎng)抑素及其類似物可連續(xù)使用5d 甚至更長(zhǎng)。血管加壓素：為最強(qiáng)內(nèi)臟血管收縮劑，能減少所有內(nèi)臟器官的血流，導(dǎo)致入門靜脈血液減少并降低門靜脈壓力，但因有較高的心、腦血管并發(fā)癥，臨床較少應(yīng)用。血管加壓素持續(xù)靜脈輸注0.20.4U/min，最大劑量可增加到0.8U/min。血管加壓素與血管擴(kuò)張劑硝酸甘油合用，可進(jìn)一步減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓力，同時(shí)可減少血管加壓素的副反應(yīng)。特利加壓素是合成的血管加壓素類似物，可持久有效地降低HVPG、減少門靜脈血流量，且對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響較小。其使用方法為：首劑2mg 靜脈輸注，然后2mg ，每4h1次。若出血控制可逐漸減量至1mg

11、 ，每4h1次。特利加壓素的主要副反應(yīng)包括心臟和外周器官的缺血、心律失常、高血壓和腸道缺血，最高有效劑量應(yīng)用不能超過(guò)24h。（3）建議在肝硬化食管、胃底靜脈曲張大出血時(shí)，或操作治療前后給予抗生素預(yù)防感染。6.2.2三腔二囊管壓迫止血是嚴(yán)重出血的重要治療方法。氣囊壓迫可有效地控制出血，但再出血率較高，需與藥物、內(nèi)鏡治療聯(lián)合使用。應(yīng)注意其并發(fā)癥如吸入性肺炎、氣管阻塞及食管、胃底黏膜壓迫壞死再出血等。應(yīng)根據(jù)病情824h 放氣囊1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)遵循先放氣，氣囊放氣后觀察24h 若無(wú)活動(dòng)性出血即可拔管。6.2.3內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療旨在預(yù)防或有效地控制曲張靜脈破裂出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再

12、出血。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎（EVL ）、食管曲張靜脈硬化劑注射（EIS ）和組織粘合劑等為一線療法，療效可靠，與生長(zhǎng)抑素及其類似物相近。因此，食管、胃底靜脈曲張破裂急性出血應(yīng)首選藥物和內(nèi)鏡套扎治療，二者聯(lián)合治療則更為有效，并發(fā)癥則更少。（1）EVL 和EIS。適應(yīng)證：急性食管靜脈曲張出血；手術(shù)治療后食管靜脈曲張復(fù)發(fā)；中、重度食管靜脈曲張雖無(wú)出血但有明顯的出血危險(xiǎn)傾向者；既往有食管靜脈曲張破裂出血史。禁忌表1肝儲(chǔ)備功能的Child-Pugh 分級(jí)2分?jǐn)?shù)123肝性腦病腹水膽紅素（mol/L）白蛋白（g/L）凝血酶原時(shí)間（延長(zhǎng)秒數(shù)，s ）或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR ）注：肝功能Child-

13、Pugh 分級(jí)A 級(jí)：56分，B 級(jí)：79分，C 級(jí)：10分無(wú)無(wú)34.23541.712級(jí)（或有誘因）輕中度（對(duì)利尿劑有反應(yīng)）34.251.328354-61.72.334級(jí)（慢性）張力腹水（對(duì)利尿劑反應(yīng)差）51.32862.3··1087證：有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌證者；出血性休克未糾正；肝性腦病期；過(guò)于粗大或細(xì)小的靜脈曲張。療程：首次EVL 后間隔1014d 可行第2次套扎治療；每次EIS 間隔時(shí)間為1周，一般需要35次。這兩種治療的最佳目標(biāo)是直至靜脈曲張消失或基本消失。隨訪：建議療程結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，此后每隔612個(gè)月再次胃鏡復(fù)查。（2）組織粘合劑治療。適應(yīng)證：急性

14、胃底靜脈曲張出血；胃靜脈曲張有紅色征或表面糜爛且有出血史。方法：“三明治”夾心法?？偭扛鶕?jù)胃底曲張靜脈的大小進(jìn)行估計(jì)，最好1次將曲張靜脈閉塞。6.2.4介入治療（1）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS ）6。TIPS能通迅速降低門靜脈壓力，有效止血率達(dá)90%以上，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)，推薦用于食管、胃底靜脈曲張大出血的治療，適用于HVPG>20mmHg 和肝功能Child-Pugh 分級(jí)B、C 級(jí)高危再出血病人，可顯著提高存活率。適應(yīng)證：食管、胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療效果不佳者；外科手術(shù)后曲張靜脈再度破裂出血者；肝移植等待過(guò)程中發(fā)生靜脈曲張出血破裂出血者。

15、禁忌證：肝功能Child-Pugh 評(píng)分>12分，MELD 評(píng)分>18分，PACHE >20分，以及不可逆的休克狀態(tài)；右心功能衰竭、中心靜脈壓>15mmHg；無(wú)法控制的肝性腦病；位于第一、二肝門肝癌、肝內(nèi)和全身感染性疾病。（2）其他。經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)等。6.2.5手術(shù)治療約20%病人出血常不能控制或出血一度停止后24h 內(nèi)再度出血，經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療無(wú)效者應(yīng)行手術(shù)治療，可考慮施行門奇靜脈斷流術(shù)或分流術(shù)。圖1示肝硬化門靜脈高壓癥急性大出血治療流程。6.3二級(jí)預(yù)防首次食管、胃底靜脈曲張破裂出血停止后，12年內(nèi)再次出血發(fā)生率

16、為60%70%，病死率高達(dá)33%。因此，預(yù)防再次出血至關(guān)重要。6.3.1藥物和內(nèi)鏡治療對(duì)于未接受一級(jí)預(yù)防者，建議使用非選擇性-受體阻滯劑、EVL、EIS 或藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用；一級(jí)預(yù)防用藥物者，二級(jí)預(yù)防建議加行EVL 或EIS 7。治療時(shí)機(jī)選擇在食管、胃底曲張靜脈破裂出血控制后1周內(nèi)實(shí)施。長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素可用于二級(jí)預(yù)防，能有效降低HVPG。6.3.2介入治療（1）TIPS 術(shù)后分流道1年通暢率>80%，同時(shí)行胃冠狀靜脈栓塞能夠顯著提高食管、胃底靜脈曲張出血的治療效果。適應(yīng)證：肝功能Child-Pugh 評(píng)分9分無(wú)外科手術(shù)指征的食管、胃底靜脈曲張反復(fù)出血者。斷流術(shù)后再出血者。覆膜支架的臨床應(yīng)用

17、能降低TIPS術(shù)后再狹窄及血栓形成發(fā)生率，有助于提高遠(yuǎn)期效果8。TIPS 預(yù)防復(fù)發(fā)出血6個(gè)月內(nèi)有效率為85%90%，1年內(nèi)70%85%，2年內(nèi)45%70%，優(yōu)于內(nèi)鏡治療的效果。但TIPS 后肝性腦病發(fā)生率較高，總體存活率并未因此明顯改善。在目前肝臟供體短缺的情況下，研究證實(shí)TIPS 并不能降低等待肝移植過(guò)程中再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前尚無(wú)大宗病例資料證實(shí)經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)和球囊阻塞的逆行曲張靜脈閉塞術(shù)的止血療效明顯優(yōu)于TIPS，但在急救條件有限并不考慮其他治療措施時(shí)仍是一種可供選擇的治療方法。（2）球囊阻塞逆行曲張靜脈閉塞術(shù)：采用球囊阻塞胃腎分流，逆行注入硬化劑閉塞胃底靜脈曲張的介入方法適用于胃

18、底靜脈曲張大出血。該方法雖增加了門靜脈入肝血流，可改善肝功能，但同時(shí)又可加重食管靜脈曲張。因此，選用必須慎重權(quán)衡。6.4外科手術(shù)盡管藥物和內(nèi)鏡治療取得了較好的療效，但仍無(wú)法替代手術(shù)的治療作用。6.4.1門奇靜脈斷流手術(shù)門奇靜脈斷流手術(shù)是通過(guò)手術(shù)的方法阻斷門奇靜脈間的反常血流，以達(dá)到控制門靜脈高壓癥合并食道、胃底曲張靜脈破裂出血的目的。術(shù)后5年和10年存活率分別為91.4%和70.7%；5年和10年再出血發(fā)生率分別為6.2%和13.3%。腹腔鏡下門奇靜脈斷流術(shù)除具有傳統(tǒng)開腹的治療效果外，尚可進(jìn)一步減少出血和創(chuàng)傷，但是該手術(shù)屬于風(fēng)險(xiǎn)大、技術(shù)難度高的復(fù)雜手術(shù)，不宜在短期內(nèi)廣泛普及。6.4.2分流術(shù)主

19、要手術(shù)適應(yīng)證：血流動(dòng)力學(xué)研究顯示門靜脈已成為流出道者。食管胃底靜脈曲張粗大且多，估計(jì)斷流等效果不佳者。術(shù)中動(dòng)態(tài)測(cè)定自由門靜脈壓監(jiān)測(cè)、C圖1肝硬化門靜脈高壓癥急性大出血治療流程··1088（FPP ），其數(shù)值在脾動(dòng)脈結(jié)扎、脾切除后>20mmHg，或斷流術(shù)后22mmHg 9-10。內(nèi)鏡及藥物治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者。門奇靜脈斷流術(shù)后再出血。肝功能代償良好（肝功能Child-Pugh 評(píng)分8分）。主要術(shù)式包括全門體靜脈分流、部分性分流和選擇性分流三大類。全門體靜脈分流適合門靜脈成為流出道者。部分性分流術(shù)包括限制性門腔靜脈分流術(shù)、腸腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)和傳統(tǒng)脾腎靜脈分流術(shù)，旨在將門靜脈壓

20、力降低至恰好低于出血的閾值，也就是FPP 值<22mmHg （約相當(dāng)于HVPG<1415mmHg ）10，從而既能有效控制食管靜脈破裂出血，又能維持一定的門靜脈向肝血流，以降低肝性腦病的發(fā)生率11。由于傳統(tǒng)的脾切除脾腎靜脈分流術(shù)既能消除脾功能亢進(jìn)，又有明顯的降低門靜脈壓力的作用。因此，在我國(guó)肝硬化門靜脈高壓癥的治療中仍具有重要地位。脾腎靜脈分流術(shù)是完全性分流或部分性分流，取決于肝內(nèi)阻力大小及脾靜脈直徑（分流口）大小。選擇性分流包括遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)、遠(yuǎn)端脾腔靜脈分流術(shù)和冠腔分流術(shù)，只引流門靜脈胃脾區(qū)和食管、胃底曲張靜脈，達(dá)到有效控制出血的目的，但不降低門靜脈壓力和向肝血流。這兩類術(shù)

21、式可使90病人的再出血得到有效控制，同時(shí)可降低術(shù)后肝衰竭及肝性腦病的發(fā)生率。6.4.3聯(lián)合手術(shù)聯(lián)合手術(shù)結(jié)合分流、斷流手術(shù)特點(diǎn)，既保持一定的門靜脈壓力及門靜脈向肝血流，又疏通門靜脈系統(tǒng)的高血流狀態(tài)，起到“斷、疏、灌”作用。遠(yuǎn)期再出血發(fā)生率為7.7%，術(shù)后肝性腦病發(fā)生率則為5.1%，顯著提高病人的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期存活率。聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷和技術(shù)難度較大，且對(duì)病人肝功能要求高。6.4.4肝移植是治愈肝硬化門靜脈高壓癥的惟一方法12。主要適應(yīng)證是伴有食管胃底靜脈曲張出血的終末期肝病病人，如：（1）反復(fù)上消化道大出血經(jīng)內(nèi)、外科和介入治療無(wú)效者。（2）無(wú)法糾正的凝血功能障礙。（3）肝性腦病。禁忌證：（1）肝硬化基

22、礎(chǔ)上進(jìn)行性肝功能衰竭、深度昏迷。（2）嚴(yán)重腦水腫、腦疝形成、顱內(nèi)壓>54cm H 2O （1cm H 2O=0.098kPa ）。（3）心、肺功能嚴(yán)重受損。圖2示肝硬化門靜脈高壓癥二級(jí)預(yù)防的外科診療流程。本共識(shí)主要依據(jù)國(guó)內(nèi)從事門靜脈高壓癥臨床研究專家的經(jīng)驗(yàn)，其證據(jù)級(jí)別尚有待進(jìn)一步提高。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)門靜脈高壓癥學(xué)組將組織前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究，不斷更新、完善本共識(shí)，終將制訂出更權(quán)威的指南，以規(guī)范我國(guó)肝硬化門靜脈高壓癥的治療。C減少量為中等以下，脾動(dòng)脈結(jié)扎后FPP20mmHg注很少，脾動(dòng)脈結(jié)扎后FPP>20mmHg流出道不明，脾動(dòng)脈結(jié)扎后FPP>20mmHg斷流性分流術(shù)分

23、流術(shù)全門體分流術(shù)聯(lián)合手術(shù)圖2肝硬化門靜脈高壓癥二級(jí)預(yù)防的外科診療流程··1089肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識(shí)（2015）執(zhí)筆者：周光文，楊連粵參與編寫及討論者（排名不分先后）：楊連粵，別平，王捷，王琳，王維民，吳力群，文天夫，白雪莉，畢偉，陳光，陳皓，陳雷，杜智，黎一鳴，劉昌，劉付寶，魯建國(guó)，梅斌，歐迪鵬，喬海泉，沈軍，吳峻立，吳性江，許瑞云，許評(píng)，楊永興，張珉，鄭啟昌，鐘鑫平，周光文致謝：衷心感謝冷希圣教授，楊鎮(zhèn)教授，吳志勇教授對(duì)本共識(shí)編寫給予的鼎力支持！參考文獻(xiàn)1Groszmann RJ, Wongcharatrawee S. The hep

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