鎖骨下動(dòng)脈盜血

1、 subclavian steal syndrom（SSS）2013-10-24鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征（鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征（SSSSSS） 當(dāng)一側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的近心端或者無(wú)名動(dòng)脈發(fā)生了狹窄或閉塞后，其狹窄遠(yuǎn)端管腔內(nèi)壓力明顯降低，產(chǎn)生了“虹吸作用”，導(dǎo)致腦血流經(jīng)Willis 動(dòng)脈環(huán)，再經(jīng)同側(cè)椎動(dòng)脈“虹吸”引流，逆行入鎖骨下動(dòng)脈，從而使椎、基底動(dòng)脈供血不足引起局部缺血。鎖骨下動(dòng)脈近心段無(wú)名動(dòng)脈Willis 動(dòng)脈環(huán)動(dòng)脈環(huán)正常時(shí)動(dòng)脈血流方向正常時(shí)動(dòng)脈血流方向Willis 動(dòng)脈環(huán)動(dòng)脈環(huán)患病時(shí)血流方向患病時(shí)血流方向鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征（鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征（SSSSSS）v病因病因：v常見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)

2、性大動(dòng)脈炎；少見(jiàn)為主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈弓離斷，或上肢較大動(dòng)、靜脈之間的動(dòng)靜脈瘺。v動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所致的SSS中老年多發(fā)，男性居多，左側(cè)多見(jiàn)。多發(fā)性大動(dòng)脈炎鎖骨下動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致SSS常見(jiàn)于年輕女性，通常是幾條頸部大血管同時(shí)受累。鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征（鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征（SSSSSS）v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：v椎基底動(dòng)脈供血不足:頭暈、耳鳴、視物模糊、暈厥、共濟(jì)失調(diào)、一過(guò)性或反復(fù)發(fā)作。v患肢缺血：患肢活動(dòng)不靈活、麻木、乏力、發(fā)冷、感覺(jué)異常。v體征：橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失無(wú)脈，患側(cè)上肢血壓較健側(cè)低，至少20mmHg以上。可在患側(cè)鎖骨上窩聞及收縮期雜音。鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征（鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征（SSSSS

3、S）v分類(lèi)：分類(lèi)：vSSS的間接征象之一椎動(dòng)脈血流反向：血流方向完全性或部分性與同側(cè)頸總動(dòng)脈血流方向相反。 根據(jù)椎動(dòng)脈血流頻譜變化的不同特點(diǎn)可對(duì)SSS進(jìn)行分級(jí)。v總體分為兩大類(lèi)：部分性竊血：部分性竊血：部分椎動(dòng)脈反流，一個(gè)心動(dòng)周期中，收縮期為反向血流，舒張期為正向血流。 完全性竊血：完全性竊血：完全性椎動(dòng)脈反流，全心動(dòng)周期反流血流。v、二維超聲、二維超聲： 二維超聲可探及鎖骨下動(dòng)脈的起始段或者無(wú)名動(dòng)脈的近心端管腔狹窄或閉塞。左左鎖骨下動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈狹窄狹窄右右鎖骨下動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈代代償性增寬償性增寬無(wú)名動(dòng)脈無(wú)名動(dòng)脈右頸總動(dòng)脈右頸總動(dòng)脈v、二維超聲、二維超聲：v大動(dòng)脈炎所致鎖骨下動(dòng)脈狹窄者，主動(dòng)

4、脈分支管壁呈較均勻性增厚，為低回聲。v動(dòng)脈硬化所致鎖骨下動(dòng)脈竊血者，大、中動(dòng)脈有動(dòng)脈硬化斑塊回聲。v若不具備上述特征，應(yīng)考慮由先天性畸形或動(dòng)脈受壓所致。左左鎖骨下動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈狹窄狹窄右右鎖骨下動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈代代償性增寬償性增寬右頸總動(dòng)脈右頸總動(dòng)脈v2、彩色彩色多普勒多普勒變化變化（CDFI）：）： (1)狹窄處血流變細(xì)、顯示五彩鑲嵌樣彩色血流；如有閉塞， 閉塞處可見(jiàn)血流信號(hào)中斷。(2)對(duì)比椎動(dòng)脈和同側(cè)的頸動(dòng)脈血流色彩變化： 正常椎動(dòng)脈和同側(cè)頸動(dòng)脈血流方向是一致 的進(jìn)顱方向（即：彩色血流顏色相同。注：紅、藍(lán)顏色只用做代表背離或?qū)χ筋^的血流方向，可自己隨意預(yù)設(shè)）患本癥時(shí)，兩者血流色彩發(fā)生改變。

5、v2、彩色多普勒變化彩色多普勒變化（CDFI）：）：正常正常時(shí)時(shí)：椎動(dòng)脈和同側(cè)頸總動(dòng)脈血流方向一致（即：彩 色血流顯示顏色相同紅色），與椎靜脈色相反。椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈VA椎靜脈椎靜脈v2、彩色多普勒變化彩色多普勒變化（CDFI）：）：頸總動(dòng)脈頸總動(dòng)脈CCAv2、彩色多普勒變化彩色多普勒變化（CDFI）：）：患病時(shí)：完全竊血患病時(shí)：完全竊血-椎動(dòng)脈（全心動(dòng)周期）收縮期及舒張期均呈反向血流。椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈VA椎靜脈椎靜脈V V頸總動(dòng)脈頸總動(dòng)脈患病時(shí)：患病時(shí)： 部分竊血部分竊血-患側(cè)：椎動(dòng)脈收縮期反向血流，舒張期正向血流（即：椎動(dòng)脈收縮期與頸動(dòng)脈血流顏色相反，舒張期與頸動(dòng)脈血流顏色相同出現(xiàn)雙色）v2、彩色

6、多普勒變化彩色多普勒變化（CDFI）：）：v觀(guān)察椎動(dòng)脈反流匯入鎖骨下動(dòng)脈后的彩色血流表現(xiàn)對(duì)鎖骨下動(dòng)脈阻塞程度的判斷有幫助。v當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈起始部嚴(yán)重狹窄或完全閉塞時(shí)，椎動(dòng)脈血流在匯入鎖骨下動(dòng)脈后，彩色血流呈紅藍(lán)各半的雙期旋流雙期旋流。v當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈起始部不完全閉塞時(shí)，該處血流為五彩鑲嵌。v2、彩色多普勒變化彩色多普勒變化（CDFI）-患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈：患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈：v旋流旋流：當(dāng)血流進(jìn)入一大的空腔時(shí)，其主流方向朝前，到達(dá)空腔頂壁后發(fā)生折返，在主流旁側(cè)形成一反方向血流。腔內(nèi)血流有正有負(fù)，各有一定范圍。正常時(shí)：正常時(shí)：椎動(dòng)脈和同側(cè)頸動(dòng)脈頻譜相似：頻帶在基線(xiàn)的同一側(cè)，血流頻譜呈三峰遞減型，頻帶窄，頻窗

7、存在，整個(gè)舒張期存在持續(xù)的正向血流，收縮期峰值流速20-60cm/s（變化大）。v3、頻譜多普勒檢測(cè)頻譜多普勒檢測(cè)（PW）正常頸正常頸總總動(dòng)脈頻譜動(dòng)脈頻譜正常正常椎椎動(dòng)脈頻譜動(dòng)脈頻譜鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈頻譜分型部分性竊血部分性竊血椎動(dòng)脈型血流減慢，收縮期切跡最低流速大于舒張 末期流速;椎動(dòng)脈型血流減慢，收縮期切跡最低流速小于或等于舒張末期流速，但未逆轉(zhuǎn)越過(guò)基線(xiàn);椎動(dòng)脈型 收縮期血流逆轉(zhuǎn)越過(guò)基線(xiàn)，但舒張期血流仍為正向；（收縮期倒流，舒張期為進(jìn)顱方向血流） 完全性竊血完全性竊血椎動(dòng)脈IV型整個(gè)心動(dòng)周期血流方向逆轉(zhuǎn)（收縮期和舒張期血流均反向）v3、頻譜多普勒檢測(cè)頻譜多普勒檢測(cè)（PW）患病

8、時(shí)患病時(shí)椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈型型：收縮期期間速度降低“切跡”但椎動(dòng)脈與同側(cè)頸動(dòng)脈頻譜方向仍一致。收縮期切跡最低流速（紅箭頭）大于舒張末期流速（粉箭頭）。v3、頻譜多普勒檢測(cè)頻譜多普勒檢測(cè)（PW）：）：部分性竊血部分性竊血bunny波與pre-bunny波v全心動(dòng)周期仍是正向血流，在收縮早中期有一個(gè)血流突然減速形成的切跡，但切跡處流速仍高于舒張末期流速，叫pre-bunny波，如果切跡處流速低于舒張末期流速，就是bunny波。pre-bunny波椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈型型：收縮期頂峰處（紅箭頭）開(kāi)始減速，形成較深的收縮期切跡（黃箭頭）其最低流速低于或等于舒張末期流速（藍(lán)箭頭）。但仍未逆轉(zhuǎn)越過(guò)基線(xiàn)。v3、頻譜多普勒

9、檢測(cè)頻譜多普勒檢測(cè)（PW）：）：部分性竊血部分性竊血椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈型型：黃箭頭指向收縮期頻譜最高峰，收縮期血流逆轉(zhuǎn)越過(guò)基線(xiàn)，并流速減低，但舒張期（紅箭頭）血流仍為正向。收縮期血液倒流，舒張期仍為進(jìn)顱方向與頸動(dòng)脈方向一致。v3、頻譜多普勒檢測(cè)頻譜多普勒檢測(cè)（PW）：）：部分性竊血部分性竊血 椎動(dòng)脈IV型：整個(gè)心動(dòng)周期血流方向逆轉(zhuǎn)（收縮期和舒張期血流均反向。失去正常動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)，血流速度緩慢，峰值流速降低，頻窗消失，舒張期部分時(shí)相甚至探測(cè)不到血流。v3、頻譜多普勒檢測(cè)頻譜多普勒檢測(cè)（PW）：）：完全性竊血完全性竊血健側(cè)椎動(dòng)脈流速代償性升高，血流方向?yàn)檎?。v3、頻譜多普勒檢測(cè)頻譜多普勒檢測(cè)（PW

10、）健側(cè)椎動(dòng)脈頻譜患側(cè)椎動(dòng)脈頻譜 同側(cè)受累鎖骨下動(dòng)同側(cè)受累鎖骨下動(dòng)脈的遠(yuǎn)段：小慢波脈的遠(yuǎn)段：小慢波小慢波：出現(xiàn)于狹窄動(dòng)脈的小慢波：出現(xiàn)于狹窄動(dòng)脈的遠(yuǎn)段，頻譜表現(xiàn)為加速時(shí)間遠(yuǎn)段，頻譜表現(xiàn)為加速時(shí)間延長(zhǎng)，上升支慢，頻譜形態(tài)延長(zhǎng)，上升支慢，頻譜形態(tài)圓鈍，收縮及舒張期流速均圓鈍，收縮及舒張期流速均降低，收縮期更明顯。降低，收縮期更明顯?；蓟紓?cè)側(cè)鎖骨下鎖骨下動(dòng)脈動(dòng)脈遠(yuǎn)段頻譜遠(yuǎn)段頻譜健側(cè)健側(cè)鎖骨下鎖骨下動(dòng)脈動(dòng)脈遠(yuǎn)段頻譜遠(yuǎn)段頻譜小慢波小慢波 患側(cè)肱動(dòng)脈血流頻譜：椎動(dòng)脈型、型：患側(cè)肱動(dòng)脈血流頻譜仍有舒張期反向血流。椎動(dòng)脈型：患側(cè)肱動(dòng)脈舒張期反向血流幾乎消失，舒張中晚期無(wú)明顯血流信號(hào)。椎動(dòng)脈IV型：患側(cè)肱動(dòng)脈為單

11、相低速血流頻譜，舒張期反向血流消失，出現(xiàn)明顯舒張期正向血流。加壓、減壓（束臂試驗(yàn)）誘發(fā)試驗(yàn)：加壓、減壓（束臂試驗(yàn)）誘發(fā)試驗(yàn)：v先檢測(cè)平靜狀態(tài)下患側(cè)椎動(dòng)脈的血流頻譜，然后患側(cè)上肢動(dòng)脈加壓，并使之高于患側(cè)椎動(dòng)脈壓，此時(shí)血流方向入顱，正向血流速度加快；減壓后，上肢動(dòng)脈壓力低于椎動(dòng)脈，椎動(dòng)脈血流反流入鎖骨下動(dòng)脈，其頻譜由正向變?yōu)榉聪颍蚍聪蜓魉俣燃涌?。v做束臂試驗(yàn)的意義 示例示例鎖骨上窩見(jiàn)鎖骨下動(dòng)脈鎖骨上窩見(jiàn)鎖骨下動(dòng)脈起始部血流五彩顯示起始部血流五彩顯示頻譜流速明顯增快頻譜流速明顯增快左椎動(dòng)脈頻譜見(jiàn)收縮期反向左椎動(dòng)脈頻譜見(jiàn)收縮期反向血流及舒張期正向血流血流及舒張期正向血流左椎動(dòng)脈收縮期反向血流左椎動(dòng)脈收縮期反向血流對(duì)側(cè)上肢肱動(dòng)脈頻譜正常對(duì)側(cè)上肢肱動(dòng)脈頻譜正常同側(cè)上肢肱動(dòng)脈小慢波同側(cè)上肢肱動(dòng)脈小慢波無(wú)椎動(dòng)脈反流的SSSv注意：注意：當(dāng)合并以下病變時(shí)可導(dǎo)致鎖骨下動(dòng)脈竊血患者椎動(dòng)脈不發(fā)生反流： 雙側(cè)頸總動(dòng)脈重度狹窄或閉塞； 遠(yuǎn)端鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄或閉塞； 椎動(dòng)脈閉塞。超聲診斷價(jià)值超聲診斷價(jià)值vSSS診斷金標(biāo)準(zhǔn)為血管造影。v超聲檢查對(duì)于右鎖骨下動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈顯示較易，而無(wú)名動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈起始部位置較深且部分位于胸骨后方，因此探查有一定難度。通常