高血壓病人的護(hù)理

1、血壓的 評估與測量及異常時(shí)護(hù)埋 血壓的評估 血壓(blood pressure)是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)對血管壁的側(cè)壓力。 一般指動(dòng)脈血壓，在一個(gè)心動(dòng)周期中，動(dòng)脈血壓隨心臟的收縮和舒張而發(fā)生規(guī)律性的波動(dòng)。 在心臟收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值稱為收縮壓(systolic pressure)。 當(dāng)心室舒張時(shí)，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值稱為舒張壓(diastolic pressure)。 收縮壓和舒張壓之差稱為脈壓(mean arterial pressure)。外周阻 力 血液粘稠 度 心輸出 量 循環(huán)血 量 動(dòng)脈管壁彈 性 影響血壓的因素影響血壓的因素 心輸出量 正常成人在安靜狀態(tài)下心臟每分鐘泵血

2、4000-6000ml即為心輸出量心輸出量=每搏輸出量心率在外周阻力、心率不變的情況下每搏輸出量增大心縮期泵入主動(dòng)脈的血量增加收縮壓明顯升高；心舒期大動(dòng)脈存留的血量有所增加舒張壓升高，但不如收縮壓明顯；因而脈壓增大在外周阻力、每搏輸出量不變的情況下心率增快，血壓升高，收縮壓升高不如舒張壓明顯脈壓減小 外周阻力 主要是小A對血壓的阻力其次為毛細(xì)血管與血管的口徑有關(guān)正常情況下正常情況下小小A A呈部分收縮狀態(tài)呈部分收縮狀態(tài)當(dāng)血管的口徑發(fā)生變化當(dāng)血管的口徑發(fā)生變化就可影響血壓的高低就可影響血壓的高低并成為決定舒張壓的并成為決定舒張壓的最主要因素最主要因素循環(huán)血量 正常成人循環(huán)血量約為5000ml且維

3、持恒定當(dāng)血量增加時(shí)，收縮壓和舒張壓均上升 反之，出血會使血壓下降 失血量占全身血容量20%時(shí)收縮壓會降低30mmhg左右血液的粘稠度 由組成血液的成分所決定可影響血液通過血管的程度。血液粘滯度高，可致血壓增高 動(dòng)脈管壁的彈性 大動(dòng)脈的彈性擴(kuò)張可以緩沖血壓 隨著年齡的增加，血管的彈性減弱，沖能力下降，心臟泵血對抗較大的阻力收縮壓升高舒張壓下降脈壓增加正常血壓及其生理變化 正常血壓的范圍：正常成人在安靜狀態(tài)時(shí) 收縮壓為 90-140mmHg（12.0-18.6kpa） 舒張壓為 60-90mmHg （8.0-12.0kpa） 脈壓為 30-40mmHg （4.0-5.3kpa）二、異常血壓的觀察

4、1.高血壓 根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織和國際高血壓學(xué)會（WHO/ISH）高血壓治療指南，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:未服抗高血壓藥的情況下，收縮壓未服抗高血壓藥的情況下，收縮壓140140HgHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓9090HgHg 病人收縮壓與舒張壓屬于不同級別時(shí),應(yīng)按兩者中較高的級別分類；病人既往有高血壓史，目前正服抗高血壓藥，血壓雖已低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。二、異常血壓的觀察 高血壓分為：1原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓：指病因未明的以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主的臨床綜合征，可引起心、腦、腎嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病率高，對人們的危害較大，即高血壓病。在大多數(shù)病例中占95%。 2繼發(fā)性高

5、血壓繼發(fā)性高血壓：血壓升高是做為某些疾病的一個(gè)臨床表現(xiàn)，其病因明確，也稱癥狀性高血壓。大約占5%。二、異常血壓的觀察 2.低血壓 血壓低于 (90/60mmHg)稱低血壓。常見于大量失血、休克、急性心力衰竭等。二、異常血壓的觀察 3.脈壓異常 (1)脈壓增大:常見于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣 關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)。 (2)脈壓減小:常見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。三、血壓的測量方法 (一)血壓計(jì)的種類 血壓計(jì)種類主要有汞柱式血壓計(jì)、表式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)三種。血壓計(jì)的構(gòu)造 輸氣球和調(diào)節(jié)空氣壓力的活門 袖帶 為長方形扁平的橡膠袋，長24cm、寬 12cm、外層布套長50cm

6、下肢袖帶長約135 cm，比上肢袖帶寬2 cm； 小兒袖帶寬度是上臂長度的1/2-2/3 三、血壓的測量方法 1.上肢肱動(dòng)脈測量法1）核對、解釋。檢查血壓計(jì)的性能是否完好;袖帶的寬度是否合適。測量血壓前患者至少安靜5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，并排空膀胱。 2）患者取坐位或仰臥位 被測肢體應(yīng)和心臟處于同一水平 坐位時(shí)平第四肋軟骨 臥位平腋中線 偏癱者測量健側(cè)三、血壓的測量方法 3）卷袖、露上臂，手掌向上，肘部伸直，放妥血壓計(jì)。驅(qū)盡袖帶內(nèi)的空氣，平整的纏于上臂中部，袖帶下緣距肘窩2-3cm袖帶松緊以能放人一手指為宜。 4）聽診器置于動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，固定，另一手握加壓球，注氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消

7、失在升高20-30mmHg. 5）緩慢放起，速度以水銀柱每秒鐘下降4mmHg為宜。三、血壓的測量方法 6）測量結(jié)束，排進(jìn)袖帶內(nèi)的空氣，血壓計(jì)向右傾斜45關(guān)水銀，整理袖帶后放入盒內(nèi)。關(guān)閉血壓計(jì)盒蓋，平穩(wěn)放置。 7）協(xié)助患者取舒適體位，必要時(shí)協(xié)助穿衣。 8）記錄。 2.下肢腘動(dòng)脈測量法 患者仰臥位，或側(cè)臥位 將袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘窩 3-5cm，將聽診器胸件置于腘動(dòng)脈搏動(dòng)處，同上肢測量法測量 記錄時(shí)應(yīng)注明下肢血壓，因上下肢血壓值之差及袖帶相對過窄，可導(dǎo)致收縮壓偏高，而舒張壓差異不大 血壓的測量方法注意事項(xiàng) 1) 密切監(jiān)測血壓者:做到四定:定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。有助于測定的準(zhǔn)確性

8、和對照的可比性。 2）為偏癱、一側(cè)肢體外傷或手術(shù)者:應(yīng)選擇健側(cè)肢體測血壓，因患肢肌張力減低，血循環(huán)障礙，不能真實(shí)反應(yīng)血壓的變化。 3）排除影響血壓的外界因素:袖帶太窄，測得血壓值會偏高。因需用較高的空氣才能阻斷動(dòng)脈血流; 袖帶過寬測得血壓值偏低。因使大段血管受壓，以至搏動(dòng)音在到達(dá)袖帶下緣之前已消失;血壓的測量方法注意事項(xiàng) 袖帶過松，測得的血壓值會偏高。因橡膠袋呈球狀，有效的測量面積變窄; 袖帶過緊測得血壓值會偏低。因血管在未充氣前已受壓。血壓的測量方法注意事項(xiàng) 若肱動(dòng)脈高于心臟水平，測得值偏低 肱動(dòng)脈低于心臟水平，測得值偏高 避免聽診器塞在袖帶下，以免受壓較大和聽診時(shí)出現(xiàn)干擾聲 放氣太慢，使靜

9、脈充血，舒張壓值偏高4)如測得血壓異?；蜓獕翰珓?dòng)音聽不清時(shí)，應(yīng)重復(fù)測量。先將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡，使汞柱降至0點(diǎn)，稍等片刻再測，一般連測2-3次，取其最低值。 5)舒張壓的變音和消失音之間有差異時(shí)，可記錄兩個(gè)讀數(shù)，即變音(消失音) 數(shù)值 ，如 23.40/11.70-5.2OkPa(180/90-4OmmHg) 。血壓的測量方法注意事項(xiàng)異常血壓的護(hù)理原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓 指病因未明的以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主的臨床綜合征， 1 1、中樞與自主神經(jīng)功、中樞與自主神經(jīng)功能紊亂能紊亂 2 2、腎素、腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)的影響醛固酮系統(tǒng)的影響 3 3、其他方面：血管內(nèi)

10、、其他方面：血管內(nèi)皮質(zhì)系統(tǒng)生長、激活皮質(zhì)系統(tǒng)生長、激活和釋放的各種血管物和釋放的各種血管物質(zhì)、胰島素抵抗所致質(zhì)、胰島素抵抗所致的高胰島素血癥也參的高胰島素血癥也參與發(fā)病。與發(fā)病。三、臨床表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)：大多數(shù)病人起病緩慢，早期多無癥狀，偶于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，也可有頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、失眠、乏力等癥狀，其與血壓水平未必一致，體檢時(shí)可聽到主動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)，長期持續(xù)高血壓可有左心室肥厚及心尖部第四心音。（二）惡性或急進(jìn)性高血壓主要涉及心、腦、腎及眼底心、腦、腎及眼底這幾個(gè)病變部位病變部位心臟v臨床表現(xiàn)v 左心室肥厚（高血壓性心臟?。┳笮乃?、合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病的病人可有心絞痛，甚

11、至心肌梗死。v病變部位腦v臨床表現(xiàn)v 頭痛、頭暈、頭脹、短暫性腦缺血（頭痛、失語、肢癱）腦出血病變部位腎 臨床表現(xiàn) 多尿、夜尿、蛋白尿、氮質(zhì)血癥、尿毒癥 病變部位眼底 Keith-Wagener眼底分級法 級：動(dòng)脈痙攣，變細(xì) 級：動(dòng)/靜脈比例降低，反光增強(qiáng)以及交叉壓迫 級：眼底出血或絮狀滲出 級：視神經(jīng)乳頭水腫水腫 （三）高血壓危象：血壓在短時(shí)間內(nèi)升高，收縮壓大于260Hg，舒張壓120Hg以上，病人出現(xiàn)頭痛、煩躁、多汗、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等征象。（四）高血壓腦?。褐秆獕杭眲∩叩耐瑫r(shí)伴有中樞神經(jīng)功能障礙如嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變，重者意識模糊、抽搐、癲癇樣發(fā)作甚至昏迷。（五

12、）高血壓急癥：高血壓急癥：病人血壓在短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）急劇升高，伴有心、腦、腎重要器官嚴(yán)重?fù)p害或功能障礙的一種臨床危重狀態(tài)。并發(fā)癥1）高血壓危象2）高血壓腦病3）腦血管病 腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫腦缺血發(fā)作4）高血壓性心臟病、冠心病、心力衰竭 5）腎實(shí)質(zhì)受損、腎動(dòng)脈硬化慢性腎功能衰竭6）主動(dòng)脈夾層:血液深入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層層血腫，并沿主動(dòng)脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥也是猝組死的原因之一 類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常血壓正常高值高血壓1級高血壓（“輕度”）2級高血壓（“中度”）3級高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓120及120 139或 1401

13、40 159或160 179或180或140及8080 89 9090 99100 10911090高血壓的分期高血壓的分期分期臨床表現(xiàn)期確診高血壓，但無心、腦、腎、眼及大血管器質(zhì)性改變期確診為高血壓，并有下列一項(xiàng)者：1、左心室肥厚2、視網(wǎng)膜動(dòng)脈變窄3、蛋白尿和(或）血肌酐輕度升高4、超聲心動(dòng)圖或X線有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊期有明確的高血壓史，并出現(xiàn)下列靶器官損害的臨床表現(xiàn)：1、心：心絞痛、心肌梗死、心力衰竭2、腦：短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中、高血壓腦病3、腎：血肌酐明顯升高、腎功能衰竭4、血管：動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈閉塞型疾病診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 2 2次或次或2 2次以上安靜狀態(tài)下測血壓達(dá)診斷水平次以上安靜狀

14、態(tài)下測血壓達(dá)診斷水平 血壓測量注意事項(xiàng)血壓測量注意事項(xiàng) 安靜休息安靜休息510min510min 一般取坐位一般取坐位 袖帶大小要合適袖帶大小要合適 放氣要慢放氣要慢 做到四定做到四定實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查1 1、心電圖：、心電圖：可有左心室肥厚、勞損。2 2、X X線檢查：線檢查：胸片可見左心室擴(kuò)大3 3、超聲心電圖：、超聲心電圖：提示左心室和室間隔肥厚，左心房和左心室腔增大。4 4、眼底鏡檢查：、眼底鏡檢查：有眼底血管的病變。5 5、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿素氮和肌酐等 6. 6.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測 用小型攜帶式血壓記錄儀測定24小時(shí)血壓動(dòng)態(tài)變化對診

15、斷有較高價(jià)值 正常血壓波動(dòng)曲線類似長柄勺，多數(shù)人有雙峰（上午正常血壓波動(dòng)曲線類似長柄勺，多數(shù)人有雙峰（上午6 68 8時(shí)和下午時(shí)和下午4 46 6時(shí)），下午時(shí)），下午6 6時(shí)后緩慢下降時(shí)后緩慢下降 2424小時(shí)平均值小時(shí)平均值130/80mmHg130/80mmHg 白晝均值白晝均值135/85mmHg135/85mmHg 夜間均值夜間均值125/75mmHg125/75mmHg實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測 1）血壓水平：正常狀態(tài)下，白晝血壓均值24h血壓均值夜間血壓均值。 （2）血壓變異性：指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)程度的指標(biāo)，包括短時(shí)（30min）血壓變異性和長時(shí)（24h）血壓變

16、異性。 （3）血壓晝夜節(jié)律：正常血壓呈明顯的晝夜波動(dòng)，夜間200300為最低谷，清晨600800及午后400600達(dá)兩個(gè)高峰，之后漸降至低谷，曲線如長柄勺。如夜間血壓下降率10%為節(jié)律異常，稱為非勺形。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測 適應(yīng)癥 1.確診可疑的高血壓患者。 2.判斷“白大衣高血壓”和頑固性高血壓。 3.捕捉陣發(fā)性血壓升高，協(xié)助鑒別繼發(fā)性高血壓。 4.評價(jià)抗高血壓藥物的療效及指導(dǎo)治療。 5.血管迷走性暈厥及起搏器綜合征。 6.自主神經(jīng)功能障礙者。 禁忌證禁忌證 1.須保持安靜休息的患者，如急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛。 2.血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重皮膚疾病、血管疾病、傳染病急性期。 3.嚴(yán)重心律

17、失常，如頻發(fā)早搏、心房顫動(dòng)（因不易達(dá)到準(zhǔn)確的自動(dòng)血壓測量）。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測分類動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測分類 （1）直接法（有創(chuàng)性）：采用導(dǎo)管插入肱動(dòng)脈，需使用便攜式微量泵持續(xù)輸入肝素生理鹽水。 （2）間接法（無創(chuàng)性）：采用上臂袖帶間隙性自動(dòng)充氣加壓，然后拾取氣囊內(nèi)的壓力波信號。ABPM記錄方法（1）間接法：以間接法袖帶充氣加壓方式為例每1530分鐘測定的24小時(shí)血壓平均值與直接法相關(guān)性好，而且安全方便。（2）間接ABPM的局限性不能獲得24小時(shí)的全部資料。（3）自動(dòng)加壓測量時(shí)身體要盡量保持安靜。劇烈活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)測壓，由于袖帶的移動(dòng)或肌肉緊張可導(dǎo)致較大誤差。睡眠時(shí)，上臂位置的變化或被軀干壓迫可影響血壓讀數(shù)的可

18、信賴度。（4）ABPM舍棄標(biāo)準(zhǔn)：由于ABPM的局限性，有少數(shù)血壓讀數(shù)可信度差，應(yīng)予舍棄（美國AND公司標(biāo)準(zhǔn)）：收縮壓：260mmHg或70mmHg。舒張壓：150mmHg或40mmHg。脈壓：150mmHg或20mmHg。被舍棄的血壓讀數(shù)約占全部讀數(shù)的1015%。24小時(shí)血壓波動(dòng)類型 夜間低下型：在夜間睡眠時(shí)血壓有明顯的下降可見到血壓平穩(wěn)期和自發(fā)波動(dòng)期通常見于正常生活的健康人及大多數(shù)輕、中度高血壓者隨著年齡的增長，24小時(shí)血壓波動(dòng)幅度變小。 全日型：血壓晝夜波動(dòng)節(jié)律不明顯或消失多見于重癥高血壓或伴有心、腦、腎明顯收縮者、睡眠呼吸暫停綜合征和嚴(yán)重失眠者。 夜間血壓上升型：白晝血壓低下或直立性低血

19、壓夜間血壓升高見于嚴(yán)重植物神經(jīng)功能障礙者和部分明顯動(dòng)脈硬化的老年人 嗜鉻細(xì)胞瘤型：見于嗜鉻細(xì)胞瘤和及少數(shù)原發(fā)性高血壓患者常表現(xiàn)為發(fā)作性血壓升高和直立性低血壓。ABPM注意事項(xiàng) 1.佩戴袖帶的上臂在自動(dòng)測量時(shí)盡可能保持手臂伸直和靜止?fàn)顟B(tài)，避免上肢肌肉收縮。 2.袖帶束縛松緊合適，避免上肢大幅度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致袖帶移位或松脫而使測量數(shù)據(jù)發(fā)生誤差，教會患者定時(shí)檢查調(diào)整。 3.睡眠中注意上臂位置，避免軀干受壓。 4.監(jiān)測當(dāng)天佩戴袖帶的肢體應(yīng)避免抽血等損傷，以免發(fā)生淤血或感染。 5.盡量保持日常工作、生活，記錄監(jiān)測日志。 日志。治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)治療目的：使血壓下降到或接近正常范圍，防止和減少并發(fā)癥所致的病死率和

20、病殘率。治療原則：一般需長期甚至終身服藥。（一）非藥物治療 適合于各種高血壓病人，尤其是對輕型者，單獨(dú)非藥物治療可使血壓有一定程度的下降。1、限制鈉鹽的攝入：一般每天攝鹽量小于四克為宜。2、減輕體重：尤其肥胖的病人，方法主要為限制每日熱量攝入。3、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：以有氧運(yùn)動(dòng)為宜，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。（二）降壓藥物治療1、利尿藥 排鉀利尿藥：氫氯噻嗪（雙克）呋塞米（速 尿）保鉀利尿藥：氨苯喋啶 螺內(nèi)酯2、-受體阻滯劑 如倍他樂克、利血平3、鈣通道阻滯劑 ；如硝苯地平4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）；如卡托普利5、-受體阻滯劑 ；如氯沙坦6、其他藥物 如復(fù)方降壓片 珍菊降壓片用藥原

21、則1. 1.盡早治療盡早治療2.2.以非藥物治療為基礎(chǔ)以非藥物治療為基礎(chǔ)3.3.選藥個(gè)體化選藥個(gè)體化4.4.單一藥物開始，階梯式加（減）藥單一藥物開始，階梯式加（減）藥5.5.緩慢平穩(wěn)降壓緩慢平穩(wěn)降壓( (有條件首選長效制劑有條件首選長效制劑) )6.6.聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥( (約約70%)70%)7.7.長期（終身）治療長期（終身）治療, ,可小劑量維持可小劑量維持8.8.不可驟然停藥不可驟然停藥護(hù)理診斷與問題護(hù)理診斷與問題 1 1疼痛疼痛 2 2有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 3 3知識缺乏知識缺乏 4 4潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥： 高血壓急癥高血壓急癥護(hù)理措施 1休息與活動(dòng) 適當(dāng)休息，保證充足的睡眠，選擇合適的運(yùn)動(dòng)，如慢跑或步行、打太極拳、氣功 等，重癥的病人應(yīng)增加臥床休息，協(xié)助生活料理。 保持病室安靜，減少聲光刺激，限制探視；必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 避免受傷，如避免迅速改變體位等危險(xiǎn)因素。 2飲食護(hù)理 減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽量以不超過6g。 補(bǔ)充鈣和鉀鹽，多吃新鮮蔬菜、多飲牛奶。 減少