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山東省專業(yè)學位研究生優(yōu)秀實踐成果獎申 報 書 申報人姓名成果名稱專業(yè)學位類別專業(yè)學位領域成果形式文藝作品類 應用設計類 案例報告類申報單位名稱（公章）申報時間山東省人民政府學位委員會辦公室 制承 諾 書申報人承諾：1、本申報書中所填寫的各欄目內容真實、準確。2、支撐材料真實、可靠，技術成果事實存在。3、申報成果為申報人實習實踐期間，在導師指導下自主研究完成，知識產權明晰完整，未剽竊他人成果，未侵犯他人的知識產權。4、提供的經濟效益或社會效益數(shù)據(jù)及證明客觀、真實。5、申報成果不存在涉密內容。若發(fā)生與上述承諾相違背的事實，由本人承擔全部法律責任。申報人簽字： 校內導師簽字： 校外導師簽字：年 月 日 年 月 日 年 月 日申報人基本信息申報人姓名性 別出生日期入學時間校內導師校外導師專業(yè)學位類別領域名稱實踐實習單位其 他 主 要 完 成 人 員姓名單 位身份/職務學 科(專業(yè)類別)項目分工實踐成果信息成果名稱成果形式藝術作品類 應用設計類 案例報告類提交形式成果簡介成果主要內容、意義、應用價值或社會影響力等有關情況簡介(可加頁)。院系推薦意見 負責人簽字： （公章） 年 月 日學校推薦意見 負責人簽字

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