妊娠期膽汁淤積綜合征

1、妊娠期膽汁淤積綜合征v妊娠妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是妊娠中、）是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以和和膽汁酸膽汁酸升高升高為特征，主要危害為特征，主要危害胎兒胎兒，使圍生兒發(fā)病率和，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高。該病對(duì)妊娠最大的危害是發(fā)生死亡率增高。該病對(duì)妊娠最大的危害是發(fā)生難以預(yù)測(cè)的胎兒突然死亡，該風(fēng)險(xiǎn)與病情程難以預(yù)測(cè)的胎兒突然死亡，該風(fēng)險(xiǎn)與病情程度相關(guān)。本病具有復(fù)發(fā)性，本次分娩后可迅度相關(guān)。本病具有復(fù)發(fā)性，本次分娩后可迅速消失，再次妊娠或口服雌激素速消失，再次妊娠或口服雌激素避孕藥避孕藥時(shí)常時(shí)常會(huì)復(fù)發(fā)。會(huì)復(fù)發(fā)。ICP發(fā)病率發(fā)病率0.8%12.

2、0%，有明顯，有明顯地域和種族差異，國內(nèi)上海和四川省發(fā)病率地域和種族差異，國內(nèi)上海和四川省發(fā)病率較高。較高。v1病因病因v目前尚不清楚，可能與女性激素、遺目前尚不清楚，可能與女性激素、遺傳及環(huán)境等因素有關(guān)。傳及環(huán)境等因素有關(guān)。病因v1.妊娠期胎盤合成雌激素妊娠期胎盤合成雌激素v孕婦體內(nèi)雌激素水平大幅增加，雌激素可使孕婦體內(nèi)雌激素水平大幅增加，雌激素可使Na+-K+-ATP酶活性下降，能量提供減少，酶活性下降，能量提供減少，導(dǎo)致導(dǎo)致膽酸膽酸代謝障礙；雌激素可使肝細(xì)胞膜中代謝障礙；雌激素可使肝細(xì)胞膜中膽固醇與磷脂比例上升，流動(dòng)性降低，影響膽固醇與磷脂比例上升，流動(dòng)性降低，影響對(duì)膽酸的通透性，使膽汁

3、流出受阻；雌激素對(duì)膽酸的通透性，使膽汁流出受阻；雌激素作用于肝細(xì)胞表面的雌激素受體，改變肝細(xì)作用于肝細(xì)胞表面的雌激素受體，改變肝細(xì)胞胞蛋白質(zhì)合成蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致膽汁回流增加。上述因，導(dǎo)致膽汁回流增加。上述因素綜合作用可能導(dǎo)致素綜合作用可能導(dǎo)致ICP的發(fā)生。的發(fā)生。病因v臨床研究認(rèn)為，雌激素不是臨床研究認(rèn)為，雌激素不是ICP致病的致病的惟一因素，可能是雌激素代謝異常及肝惟一因素，可能是雌激素代謝異常及肝臟對(duì)妊娠期生理性增加的雌激素高敏感臟對(duì)妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性引起的。性引起的。病因v2.遺傳與環(huán)境因素遺傳與環(huán)境因素v流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，ICP發(fā)病率與季節(jié)有關(guān)發(fā)病率與季

4、節(jié)有關(guān)，冬季發(fā)生率高于夏季，且在母親或姐妹中，冬季發(fā)生率高于夏季，且在母親或姐妹中有有ICP病史的婦女中病史的婦女中ICP發(fā)生率明顯增高，發(fā)生率明顯增高，表明遺傳與環(huán)境因素在表明遺傳與環(huán)境因素在ICP發(fā)生中起一定作發(fā)生中起一定作用。用。v3.藥物藥物v一些減少一些減少膽小管膽小管轉(zhuǎn)運(yùn)膽汁的藥物，如腎移植轉(zhuǎn)運(yùn)膽汁的藥物，如腎移植后服用的后服用的硫唑嘌呤硫唑嘌呤可引起可引起ICP。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v1.瘙癢瘙癢v幾乎所有患者首發(fā)癥狀為幾乎所有患者首發(fā)癥狀為孕晚期孕晚期發(fā)生無皮膚發(fā)生無皮膚損傷的瘙癢，約損傷的瘙癢，約80%患者在患者在30周后出現(xiàn)，有周后出現(xiàn)，有的甚至更早。瘙癢程度不一，常呈持續(xù)性，

5、的甚至更早。瘙癢程度不一，常呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇。瘙癢一般先從手掌和腳白晝輕，夜間加劇。瘙癢一般先從手掌和腳掌開始，然后逐漸向肢體近端延伸，甚至可掌開始，然后逐漸向肢體近端延伸，甚至可發(fā)展到面部，但極少侵及黏膜。這種瘙癢癥發(fā)展到面部，但極少侵及黏膜。這種瘙癢癥狀平均約狀平均約3周，亦有達(dá)數(shù)月者，于分娩后數(shù)周，亦有達(dá)數(shù)月者，于分娩后數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)迅速緩解、消失。小時(shí)或數(shù)日內(nèi)迅速緩解、消失。臨床表現(xiàn)v2.其他癥狀其他癥狀v嚴(yán)重瘙癢時(shí)引起失眠、疲勞、惡心、嘔嚴(yán)重瘙癢時(shí)引起失眠、疲勞、惡心、嘔吐、食欲減退等。吐、食欲減退等。臨床表現(xiàn)v3.體征體征v四肢皮膚可見抓痕；四肢皮膚可見抓痕；10%15%

6、患者在瘙癢患者在瘙癢發(fā)生數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)輕度黃疸，部分病例發(fā)生數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)輕度黃疸，部分病例黃疸與瘙癢同時(shí)發(fā)生，于分娩后數(shù)日內(nèi)消退黃疸與瘙癢同時(shí)發(fā)生，于分娩后數(shù)日內(nèi)消退。同時(shí)伴尿色加深等高。同時(shí)伴尿色加深等高膽紅素膽紅素血癥表現(xiàn)。血癥表現(xiàn)。ICP孕婦無急慢性肝病體征，孕婦無急慢性肝病體征，肝大肝大但質(zhì)地軟但質(zhì)地軟，有輕壓痛。，有輕壓痛。輔助檢查輔助檢查v1.血清膽酸（膽汁酸）測(cè)定血清膽酸（膽汁酸）測(cè)定v是診斷是診斷ICP最有價(jià)值的方法，也是最有價(jià)值的方法，也是ICP最最主要的特異性證據(jù)。膽汁中的膽酸主要主要的特異性證據(jù)。膽汁中的膽酸主要是是甘膽酸甘膽酸（CG）及）及?；撬崤；撬?，其比值為，

7、其比值為3:1，測(cè)定孕婦血清甘膽酸是早期診斷，測(cè)定孕婦血清甘膽酸是早期診斷ICP最敏感方法，對(duì)判斷病情嚴(yán)重程度最敏感方法，對(duì)判斷病情嚴(yán)重程度和及時(shí)監(jiān)護(hù)、處理，均有參考價(jià)值。和及時(shí)監(jiān)護(hù)、處理，均有參考價(jià)值。輔助檢查輔助檢查v2.肝功能測(cè)定肝功能測(cè)定v大多數(shù)大多數(shù)ICP患者的患者的門冬氨酸門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶（AST）、）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）輕至中）輕至中度升高，為正常水平的度升高，為正常水平的210倍，倍，ALT較較AST更敏感；部分患者更敏感；部分患者血清膽紅素血清膽紅素輕輕中度升高。中度升高。3.病理檢查病理檢查v產(chǎn)后胎盤病理檢查可見胎盤及產(chǎn)后胎盤病理檢查可見胎盤及羊膜羊膜均

8、呈均呈不同程度黃色和灰色斑塊，不同程度黃色和灰色斑塊，絨毛膜絨毛膜板和板和羊膜有膽鹽沉積，滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹、數(shù)量羊膜有膽鹽沉積，滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹、數(shù)量增多，絨毛基質(zhì)增多，絨毛基質(zhì)水腫水腫、間隙狹窄；、間隙狹窄；ICP患者肝組織活檢見肝細(xì)胞無明顯炎癥或患者肝組織活檢見肝細(xì)胞無明顯炎癥或變性表現(xiàn)，僅變性表現(xiàn)，僅肝小葉肝小葉中央?yún)^(qū)中央?yún)^(qū)膽紅素輕度膽紅素輕度淤積，毛細(xì)膽管淤積，毛細(xì)膽管膽汁淤積膽汁淤積及膽栓形成。及膽栓形成。電鏡切片發(fā)現(xiàn)毛細(xì)膽管擴(kuò)張合并微絨毛電鏡切片發(fā)現(xiàn)毛細(xì)膽管擴(kuò)張合并微絨毛水腫或消失。水腫或消失。診斷診斷v有典型臨床癥狀的患者，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢有典型臨床癥狀的患者，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查，查，ICP診斷

9、并不困難。診斷并不困難。鑒別診斷鑒別診斷v診斷診斷ICP需排除其他能引起瘙癢、黃疸需排除其他能引起瘙癢、黃疸和和肝功能異常肝功能異常的疾病。若患者出現(xiàn)劇烈的疾病。若患者出現(xiàn)劇烈嘔吐、精神癥狀或高血壓，應(yīng)考慮嘔吐、精神癥狀或高血壓，應(yīng)考慮妊娠妊娠期急性脂肪肝期急性脂肪肝和和子癇前期子癇前期；轉(zhuǎn)氨酶水平；轉(zhuǎn)氨酶水平輕、中度升高應(yīng)考慮輕、中度升高應(yīng)考慮妊娠合并肝炎妊娠合并肝炎，尤，尤其是妊娠合并慢性肝炎。其是妊娠合并慢性肝炎。治療治療v治療目的是緩解瘙癢癥狀，恢復(fù)治療目的是緩解瘙癢癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血肝功能，降低血膽酸膽酸水平，重點(diǎn)水平，重點(diǎn)是是胎兒胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)宮內(nèi)狀況的監(jiān)護(hù)，及時(shí)

10、發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧并采取相應(yīng)措施?，F(xiàn)胎兒缺氧并采取相應(yīng)措施。治療v1.一般處理一般處理v適當(dāng)臥床休息，取適當(dāng)臥床休息，取左側(cè)臥位左側(cè)臥位，以增加胎，以增加胎盤盤血流量血流量，給予間斷吸氧、高滲葡萄糖，給予間斷吸氧、高滲葡萄糖、維生素類及、維生素類及能量合劑能量合劑，既保肝又可提，既保肝又可提高胎兒對(duì)缺氧的耐受性。定期復(fù)檢肝功高胎兒對(duì)缺氧的耐受性。定期復(fù)檢肝功能、血膽酸、能、血膽酸、膽紅素膽紅素。2.藥物治療藥物治療v能使孕婦臨床癥狀減輕，能使孕婦臨床癥狀減輕，膽汁淤積膽汁淤積的生化指標(biāo)和圍生兒預(yù)后改善的藥的生化指標(biāo)和圍生兒預(yù)后改善的藥物有：物有：v（1）腺苷蛋氨酸治療）腺苷蛋氨酸治療ICP的首選藥的

11、首選藥物。該藥可防止雌激素升高所引起物。該藥可防止雌激素升高所引起的膽汁淤積，保護(hù)雌激素敏感者的的膽汁淤積，保護(hù)雌激素敏感者的肝臟。臨床中可改善肝臟。臨床中可改善ICP的癥狀，的癥狀，延緩病情進(jìn)一步的發(fā)展。延緩病情進(jìn)一步的發(fā)展。藥物治療v（2）熊去氧膽酸服用后抑制腸道對(duì)）熊去氧膽酸服用后抑制腸道對(duì)疏水疏水性性膽酸膽酸重吸收重吸收，降低膽酸，改善胎兒環(huán)，降低膽酸，改善胎兒環(huán)境，從而延長(zhǎng)胎齡。瘙癢癥狀和生化指境，從而延長(zhǎng)胎齡。瘙癢癥狀和生化指標(biāo)均可明顯改善。標(biāo)均可明顯改善。藥物治療v（3）地塞米松可）地塞米松可誘導(dǎo)酶誘導(dǎo)酶活性，能通活性，能通過胎盤減少胎兒腎上腺過胎盤減少胎兒腎上腺脫氫表雄酮脫氫表

12、雄酮的分泌，降低雌激素的產(chǎn)生，減輕的分泌，降低雌激素的產(chǎn)生，減輕膽汁淤積；能促進(jìn)胎肺成熟，避免膽汁淤積；能促進(jìn)胎肺成熟，避免早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒發(fā)生發(fā)生呼吸窘迫綜合征呼吸窘迫綜合征；可使；可使瘙癢癥狀緩解甚至消失。瘙癢癥狀緩解甚至消失。藥物治療v（4）苯巴比妥此藥可誘導(dǎo)酶活）苯巴比妥此藥可誘導(dǎo)酶活性和產(chǎn)生細(xì)胞素性和產(chǎn)生細(xì)胞素P450，從而增，從而增加膽汁流量，改善瘙癢癥狀。加膽汁流量，改善瘙癢癥狀。產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理v（1）產(chǎn)前監(jiān)護(hù)從孕）產(chǎn)前監(jiān)護(hù)從孕34周開始每周行無周開始每周行無刺激刺激胎心監(jiān)護(hù)胎心監(jiān)護(hù)（NST）試驗(yàn)，必要時(shí)）試驗(yàn)，必要時(shí)行胎兒行胎兒生物物理生物物理評(píng)分，以便及早發(fā)現(xiàn)評(píng)分，以便及早發(fā)現(xiàn)

13、隱性胎兒缺氧。隱性胎兒缺氧。NST、基線、基線胎心率胎心率變變異消失可作為預(yù)測(cè)異消失可作為預(yù)測(cè)ICP胎兒缺氧的指標(biāo)胎兒缺氧的指標(biāo)。每日數(shù)胎動(dòng)，若。每日數(shù)胎動(dòng)，若12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)少于小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)少于10次，應(yīng)警惕次，應(yīng)警惕胎兒宮內(nèi)窘迫胎兒宮內(nèi)窘迫。定期。定期超超聲檢查聲檢查，注意有無，注意有無羊水過少羊水過少。產(chǎn)科處理v（2）適時(shí)終止妊娠孕婦出現(xiàn)）適時(shí)終止妊娠孕婦出現(xiàn)黃疸黃疸，胎，胎齡已達(dá)齡已達(dá)36周、無黃疸、周、無黃疸、妊娠妊娠已足月或胎已足月或胎肺已成熟者、有胎盤功能明顯減退或肺已成熟者、有胎盤功能明顯減退或胎胎兒窘迫兒窘迫者應(yīng)及時(shí)終止妊娠。應(yīng)以者應(yīng)及時(shí)終止妊娠。應(yīng)以剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)為宜，經(jīng)陰道分娩

14、會(huì)加重胎兒缺氧，甚為宜，經(jīng)陰道分娩會(huì)加重胎兒缺氧，甚至死亡。至死亡。1健康教育內(nèi)容健康教育內(nèi)容v疾病知識(shí)教育疾病知識(shí)教育 icp常起病于常起病于2832周，主要周，主要危及胎兒，由于正常胎兒危及胎兒，由于正常胎兒母體通過滋養(yǎng)層母體通過滋養(yǎng)層的膽汁酸的轉(zhuǎn)運(yùn)被破壞，膽汁酸異常累積而的膽汁酸的轉(zhuǎn)運(yùn)被破壞，膽汁酸異常累積而導(dǎo)致發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死導(dǎo)致發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)宮內(nèi) 、胎兒顱內(nèi)出血、宮內(nèi)發(fā)育遲緩等。、胎兒顱內(nèi)出血、宮內(nèi)發(fā)育遲緩等。而對(duì)孕婦的危害主要是瘙癢，個(gè)別患者有納而對(duì)孕婦的危害主要是瘙癢，個(gè)別患者有納差、嘔吐、乏力、腹瀉等癥狀，影響營(yíng)養(yǎng)攝差、嘔吐、乏力、腹瀉

15、等癥狀，影響營(yíng)養(yǎng)攝入入;孕婦易發(fā)生產(chǎn)后出血及伴發(fā)妊高征。孕婦易發(fā)生產(chǎn)后出血及伴發(fā)妊高征。健康教育v心理疏導(dǎo)心理疏導(dǎo) 因因icp住院的孕婦及其家屬有住院的孕婦及其家屬有兩種心理狀態(tài)。一種認(rèn)為瘙癢是妊娠帶兩種心理狀態(tài)。一種認(rèn)為瘙癢是妊娠帶來的，與胎兒有關(guān)，并不知道它的后果來的，與胎兒有關(guān)，并不知道它的后果，孕婦及家屬有種無所謂態(tài)度，不積極，孕婦及家屬有種無所謂態(tài)度，不積極配合治療，對(duì)這種心理狀態(tài)須曉之利害配合治療，對(duì)這種心理狀態(tài)須曉之利害，使其認(rèn)識(shí)到嚴(yán)重性，促使遵醫(yī)行為的，使其認(rèn)識(shí)到嚴(yán)重性，促使遵醫(yī)行為的產(chǎn)生。產(chǎn)生。健康教育v另一種是過分擔(dān)憂另一種是過分擔(dān)憂icp對(duì)胎兒及孕婦的對(duì)胎兒及孕婦的危害，

16、心理負(fù)擔(dān)重，對(duì)此種心理狀態(tài)危害，心理負(fù)擔(dān)重，對(duì)此種心理狀態(tài)須樹立起孕婦及家屬信心，介紹治療須樹立起孕婦及家屬信心，介紹治療成功成功的病例，使其堅(jiān)信經(jīng)過積極有效的病例，使其堅(jiān)信經(jīng)過積極有效治療，能改善預(yù)后，減輕孕婦及家屬治療，能改善預(yù)后，減輕孕婦及家屬的心理負(fù)擔(dān)，處于接受治療的最佳狀的心理負(fù)擔(dān)，處于接受治療的最佳狀態(tài)。態(tài)。v藥物治療配合指導(dǎo)藥物治療配合指導(dǎo) 由于由于icp藥物治療目標(biāo)是藥物治療目標(biāo)是緩解瘙癢癥狀，降低血膽酸濃度，改善肝緩解瘙癢癥狀，降低血膽酸濃度，改善肝功能，從而降低高膽酸血癥所致的胎兒宮功能，從而降低高膽酸血癥所致的胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎及預(yù)防產(chǎn)生出血的發(fā)生內(nèi)窘迫、死胎及預(yù)防產(chǎn)生出血的發(fā)生 2 ，患者治療時(shí)間長(zhǎng)，治療過程中須定期抽，患者治療時(shí)間長(zhǎng)，治療過程中須定期抽取靜脈血監(jiān)測(cè)肝、腎功能及膽汁酸的含量取靜脈血監(jiān)測(cè)肝、腎功能及膽汁酸的含量，患者承受肉體、精神雙重痛苦，患者可，患者承受肉體、精神雙重痛苦，患者可有厭煩等消極情緒發(fā)生，甚至病情稍有好有厭煩等消極情緒發(fā)生，甚至病情稍有好轉(zhuǎn)就想出院，須耐心誠懇地說明轉(zhuǎn)就想出院，須耐心誠懇地說明ic