血液透析急性并發(fā)癥

1、血液透析急性并發(fā)癥血液透析急性并發(fā)癥常見(jiàn)的并發(fā)癥少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥透析相關(guān)的中性粒細(xì)胞減少癥和補(bǔ)體激活透析相關(guān)性低氧血癥常見(jiàn)的并發(fā)癥 特點(diǎn)透析中、結(jié)束時(shí)發(fā)生。與透析治療相關(guān)的。 常見(jiàn)：低血壓（20%-30%）、抽筋（5%-20%）、惡心嘔吐（5%-15%）、頭痛（5%）、胸痛（2%-5%）、發(fā)熱寒戰(zhàn)（少于1%）。低血壓常見(jiàn)原因：有效血容量不足、血管收縮障礙、與心臟因素有關(guān)的低血壓。少見(jiàn)原因：心胞填塞、心肌梗死、潛在的出血、敗血癥、心律失常、對(duì)透析器的反應(yīng)、溶血、空氣栓塞、血液透析低血壓的預(yù)防措施 采用具有超濾控制器的透析機(jī) 患者限制鹽的攝入，透析期間體重增加控制在1kg/d。 超濾后的體重 避

2、免低于干體重。 避免在透析前服用降壓藥。 使用碳酸氫鹽透析液透析。血液透析低血壓的預(yù)防措施改善營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，使Hct透析前在33%以上。有低血壓傾向的患者避免透析期間進(jìn)食或口服葡萄糖。在透析前使用腎上腺素能激動(dòng)劑。（甲氧胺福林、管通（米多郡）。使用血容量監(jiān)測(cè)器。 低血壓的臨床表現(xiàn)多數(shù)有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、呼吸困難、早期有黑蒙、打呵欠、便意、后背發(fā)酸等。請(qǐng)注意部份患者可無(wú)任何癥狀，直到極低甚至是危險(xiǎn)水平才發(fā)現(xiàn)。透析過(guò)程要監(jiān)測(cè)血壓，時(shí)間視個(gè)體差異決定。低血壓的治療治療要點(diǎn)：發(fā)生低血壓后要積極尋找各種不同原因，對(duì)預(yù)防和治療都有積極的作用。要掌握低血壓的應(yīng)急處理方案。透析低血壓的應(yīng)急處理方案

3、立即置患者于Trendelenburg體位。生理鹽水100ml以上快速iv drip。超濾率下調(diào)到零，生命體征平穩(wěn)后，重新設(shè)定超濾率。鼻導(dǎo)管吸氧。降低血流量，目前不是首選，除非其它措施（停止超濾和/或擴(kuò)容）仍不能糾正低血壓。透析低血壓的應(yīng)急處理方案高糖、高滲鹽水、甘露醇以及白蛋白等可作為生理鹽水的代用品，尤其伴有抽搐癥狀時(shí)，記住高滲液的使用并不比生理鹽水更加有益。嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)檢測(cè)血壓。關(guān)于透析液濃度問(wèn)題觀點(diǎn)分析 鈉調(diào)定點(diǎn)問(wèn)題。 鈉梯度透析預(yù)防低血壓?jiǎn)栴}。 血紅細(xì)胞比容監(jiān)測(cè)儀問(wèn)題。肌肉痙攣原因：未明?？赡苡腥c(diǎn)易感因素： 低血壓。 超濾低于患者干體重。 使用低鈉透析。治療： 1、低血壓

4、引起的可輸高滲鹽水或高滲葡萄糖等糾正。 2、非糖尿病患者輸高滲葡萄糖為好。肌肉痙攣預(yù)防： 、預(yù)防低血壓。 、維生素E和奎寧（維生素E400U睡前服或奎寧352mg每晚睡前服。后者毒性，有致血栓性血小板減少性紫癜的副作用，應(yīng)慎用。 、左旋卡尼丁。 、去甲羥安定（2mg-5mg)透析前服用、 、伸展鍛煉。惡心與嘔吐原因： 低血壓（最常見(jiàn)）。 熱原反應(yīng)、高血壓、心衰、硬水綜合征、胃腸道疾病等。 腦血管意外、失衡綜合征等。 原因很多注意鑒別，尤其是持續(xù)存在者。惡心與嘔吐處理： 、積極尋找病因。 、嚴(yán)格透析用水處理。 、嚴(yán)密檢測(cè)濃縮及釋稀后透析液的電解質(zhì)含量。 、適當(dāng)超濾。 、補(bǔ)充生理鹽水。 、惡心持續(xù)

5、存在可使用止嘔劑。預(yù)防：、避免透析中低血壓發(fā)生。 、必要時(shí)降低血流量，延長(zhǎng)透析時(shí)間。頭痛病因：常見(jiàn)，但很多原因不明，可能與失衡綜合征有關(guān)。特別劇烈頭痛者注意鑒別診斷。預(yù)防：透析早期降低血流速度。降低透析鈉濃度。治療；病因治療。不能耐受者給服止痛劑。發(fā)熱 病因： 致熱源反應(yīng)：透析材料處理不嚴(yán)格，熱原進(jìn)入體內(nèi)。 感染：透析時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)格，病原體感染或原已有感染后擴(kuò)散。發(fā)熱處理 熱原反應(yīng)者一般無(wú)須治療，嚴(yán)重者可用抗過(guò)敏藥物使用，少劑量服用退熱劑和糖皮質(zhì)激素。 感染所致：嚴(yán)格消毒透析器及透析管道，選用有效抗生素。胸痛、背痛 原因不明 預(yù)防：更換透析膜不同的透析器，可對(duì)其進(jìn)行處理和預(yù)防。 注意與心絞痛

6、和其他引起胸痛的疾病鑒別。失衡綜合征 特點(diǎn)：透析中或透析后24小時(shí)發(fā)生。腦電圖特征性改變。神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀。常見(jiàn)透析前尿素氮和肌酐水平升高，尿毒癥狀重急慢性腎衰。 初次及誘導(dǎo)期透析不充分透析或不規(guī)律透析。 失衡綜合癥 原因：1、腦水腫。2、腦組織反常酸中毒，3、低鈉血癥，低血糖，缺鐵氧等。 處理：綜合性治療。輕度失衡對(duì)癥處理。重度失衡減慢透析血流量，甚至需要中止?？墒褂酶邼B鹽水40ml或者50%葡萄糖液40-60ml靜脈注射或20%甘露醇125ml靜脈注射，糖皮質(zhì)激素、安定等。失衡綜合征 預(yù)防：急性透析；首次透析：強(qiáng)度、面積、流量、時(shí)間。誘導(dǎo)透析：血清尿素氮下降小于30%。避免低鈉透析。最好接

7、近高鈉血癥濃度。維持性透析：避免透析不充分。中斷透析一段時(shí)間者應(yīng)按急診透析處理。透析器反應(yīng)包括：1、過(guò)敏型（A型）2、非特異型 （B型 ）。過(guò)敏型（A型）病因：1、環(huán)氧乙烷（與IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)） 2、與AN69膜相關(guān)的反應(yīng)（尤其合并使用ACEI類藥物時(shí)，提示與緩激肽系統(tǒng)介導(dǎo)的）。透析器反應(yīng) 過(guò)敏型（A型）病因：3、透析器復(fù)用（目前原因不明，可能復(fù)用水被細(xì)菌或內(nèi)毒素污染有關(guān)） 4、透析液污染。 5、肝素過(guò)敏（排除上述因素后可考慮） 6、補(bǔ)體激活（使用unsubstituted纖維素膜透析器透析有關(guān))透析器反應(yīng)臨床表現(xiàn)特點(diǎn): 1、常第一次發(fā)生（5-30分鐘不等） 2、輕者有一般過(guò)敏癥狀。

8、3、重者呼吸困難、心臟驟停、甚至死亡。治療： 1、立即停止透析（最有效的方法）。 2、棄用污染的透析器，嚴(yán)禁回血。 3、嚴(yán)重者靜注腎上腺素、抗組胺藥及類固醇等藥物。透析器反應(yīng)過(guò)敏型（A型）反應(yīng)的預(yù)防： 1、透析前嚴(yán)格沖洗透析器。 2、發(fā)生過(guò)敏者要更換其它方法消毒的透析器。 3、更換后仍有輕反應(yīng)者透前可用抗組胺藥物。4、避免在服用ACEI患者身上使用AN69透析器。透析器反應(yīng)非特異型（B型） 病因：原因迄今未明。 癥狀特點(diǎn)： 1、胸痛。 2、可有背痛。 3、常發(fā)生透析后數(shù)分鐘至1小時(shí)不等。 4、癥狀常較輕，可不中止透析。透析器反應(yīng) 非特異型（B型） 治療： 1、吸氧。 2、注意心肌缺血、心絞痛發(fā)

9、生的可能。 3、癥狀通常在1小時(shí)后減輕，可不中止透析。 預(yù)防： 1、重復(fù)沖洗新透析器。 2、可試用不同的透析器。 3、復(fù)用時(shí)避免漂白劑。心律失常 常見(jiàn)原因：高鉀血癥、低鉀血癥、病毒感染、洋地黃類藥物反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)和治療心律失常 預(yù)防：1避免透析前高血鉀癥。2限制飲食中鉀。3定期進(jìn)行血鉀測(cè)定。4嚴(yán)格掌握使用洋地黃。5透析液鉀濃度3.mmol/L，mmol/L,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律。心包填塞 概述 癥狀和體征：血壓進(jìn)行性下降。心力衰竭征。 治療；一旦發(fā)生立即停止透析。魚精蛋白中和肝素。心包穿刺引流（滲出液較多、有呼吸困難、低血壓癥者）。顱內(nèi)出血 包括：腦出血、硬膜下出血。 腦出血常見(jiàn)于：維持性透析發(fā)生率

10、高。高血壓、抗凝。糖尿病、多囊腎發(fā)生率較高。死亡主要原因之一。 硬膜下出血：病因：外傷、抗凝、超濾過(guò)高、腦脊液壓力升高等。臨床表現(xiàn)：不具特征性，與失衡綜合征相混淆。顱內(nèi)出血 鑒別：失衡綜合征：其特點(diǎn)有一般發(fā)生在初次透析。少見(jiàn)維持性透析。頭痛在透析不久后消失。癲:常有病史、發(fā)作時(shí)神志不清伴抽搐、腦電圖異常。 診斷：不能用失衡綜合征解釋的頭痛者。神經(jīng)系統(tǒng)體征確定顱內(nèi)出血部位無(wú)太大價(jià)值，腰穿、腦電圖的診斷意義很小。腦血管造影或頭顱CT。 治療；血透析改為腹透。無(wú)條件者繼續(xù)血透，但必須7-10天內(nèi)無(wú)肝素透析。溶血 原因：血路、導(dǎo)管或穿刺針阻塞、狹窄。透析機(jī)控制溫度失常（溫度過(guò)高）。透析液配制失誤（低滲

11、）。異型輸血。 臨床表現(xiàn)：癥狀。后果：高鉀血癥、腦水腫、水中毒、殘余腎功能進(jìn)一步惡化。 處理；立即停止血透，夾住血路導(dǎo)管不能再回輸。明確溶血原因盡快透析。吸氧、輸新鮮血液。空氣栓塞癥因：（技術(shù)操作和機(jī)械裝置失誤導(dǎo)致）： 1、血液管路破損，連接處漏氣，空氣捕集器報(bào)警失靈。 2、靜脈管道內(nèi)空氣未排盡。 3、透析結(jié)束后回血不慎空氣壓入。 4、空氣 捕集器以后的靜脈回路中有輸液，輸血通路結(jié)束時(shí)未及時(shí)拆除而血泵連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)空氣 泵入體入?？諝馑ㄈR床表現(xiàn)：取決于三個(gè)因素： 1、空氣的量。 2、進(jìn)入的速度。 3、栓塞的部位。通?？諝?ml以上有癥狀。坐位者可進(jìn)入腦靜脈，臥位者可進(jìn)入肺部，再進(jìn)入左心室，導(dǎo)致腦、心臟動(dòng)脈栓塞 ?？諝馑ㄈ幚恚?1、夾閉靜脈通路。 2、關(guān)閉血液泵。 3、頭低左側(cè)位。 4、吸入100%氧氣。 5、必要時(shí)右心房穿剌抽氣，注射地塞米松，嚴(yán)重的高壓氧治療。預(yù)防： 1、透析前嚴(yán)格查管道破損情況。 2、回血時(shí)注意力集中。 3、避免在血液回路上輸液，尤其泵前負(fù)壓部份。透析相關(guān)性低