胸腔積液的診斷與治療

1、胸腔積液的診斷與治療 胸膜解剖n壁胸膜：肋間動(dòng)脈，微血管距胸膜腔10-12mn臟胸膜：支氣管動(dòng)脈（回流至肺靜脈），微血管距胸膜腔20-50m胸水主要來源于壁胸膜胸水主要來源于壁胸膜n間質(zhì)液依壓力梯度經(jīng)間皮細(xì)胞流至胸膜腔正常胸液的產(chǎn)生量n早先由于受有創(chuàng)檢查所致的炎癥，使得胸液的產(chǎn)生高估。n利用放射性標(biāo)記技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)所測(cè)得的綿羊胸液產(chǎn)生量為0.01ml/kgh，據(jù)此推算60kg的人每天流經(jīng)胸膜腔的液體量為 15ml胸液的吸收n壁層胸膜的淋巴管通過微孔（2-10 m）直接和胸膜腔相同n胸水的吸收是整體吸收，而非擴(kuò)散吸收n胸水吸收時(shí)蛋白含量不增加n胸水蛋白含量可以顯示胸液的性質(zhì)n淋巴管最大的吸收量為

2、基礎(chǔ)值的約30倍Broaddus VC, et al. Removal of pleural liquid and protein by lymphatics in awake sheep. J Appl Physiol 1988; 64:384-90胸腔積液的診斷 n結(jié)合病史、體檢、影像學(xué)和胸水的檢查進(jìn)行確定n常見癥狀包括呼吸困難、胸痛（胸膜性胸痛）、牽涉性疼痛 n300ml以下時(shí)體檢難以發(fā)現(xiàn)。500ml以上時(shí)容易出現(xiàn)體征 無癥狀無癥狀良性石棉性胸水類風(fēng)濕性胸膜炎腎病低蛋白血癥黃甲綜合征肺萎陷尿胸腹膜透析 有癥狀有癥狀細(xì)菌性胸膜炎狼瘡性胸水心臟創(chuàng)傷后綜合征惡性間皮瘤癌性胸水肺栓塞充血性心衰影

3、像學(xué)檢查 單側(cè)積液雙側(cè)積液n感染性：結(jié)核、病毒、肺炎n結(jié)締組織?。豪钳?、類風(fēng)濕n腫瘤：轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、白血病n其他：BAPE、肺栓塞、藥物、黃甲綜合征、甲減、尿毒癥、乳糜胸、縮窄性心包炎n膈下疾?。?n漏出液：最常見n滲出液：最常見為惡性胸水、結(jié)核以及結(jié)締組織病等 葉間積液n鑒別腫瘤纖維肉瘤n鑒別大量積液胸膜鈣化n鑒別肺內(nèi)病變B超的價(jià)值n定位n觀察胸膜腔的病變n引導(dǎo)穿刺、活檢CT的價(jià)值n胸膜病變n發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)病變（腫瘤、間質(zhì)病等）n引導(dǎo)活檢胸水分析 n新近出現(xiàn)的胸水都應(yīng)進(jìn)行胸水檢查 n有明確基礎(chǔ)疾病提示胸水的性質(zhì)，往往不需要穿刺 n高度懷疑漏出液：胸水蛋白和LDHn滲出液 n細(xì)胞總數(shù)、分類、p

4、H和葡萄糖 n淀粉酶 n狼瘡細(xì)胞和ANA nTG和膽固醇 n細(xì)胞學(xué)檢查 n細(xì)菌、真菌和抗酸桿菌nADA 診斷困難的胸水 n觀察、重復(fù)胸穿、胸膜活檢或胸腔鏡檢查 n最常見的原因不明的胸水為早期惡性胸水n結(jié)核性胸膜炎（胸水培養(yǎng)、胸膜活檢可以診斷75-80%的結(jié)核患者）：必要時(shí)試用抗結(jié)核治療n肺栓塞n少見病因：黃甲綜合征、肺萎陷、其他淋巴管疾病胸腔積液性質(zhì)分析 n常規(guī)檢查n生化n病原學(xué)n細(xì)胞學(xué)n免疫學(xué)檢查胸水表觀特性顏色 草黃色 漏出液、少細(xì)胞的滲出液 紅色 Hct0.5 白色（奶狀） 乳糜或膽固醇胸水 棕色 慢性血性胸水、阿米巴肝膿腫 黃綠色 類風(fēng)濕 胃腸營養(yǎng)管或中心靜脈插管液的顏色 導(dǎo)管移位 胸

5、水性質(zhì) 膿性 膿胸 粘稠 間皮瘤 碎屑 類風(fēng)濕 渾濁 炎癥性滲出液或脂肪性積液 氣味 腐臭味 阿米巴膿胸 氨味 尿胸 滲出液和漏出液的鑒別 nLight標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6（3）胸水LDH200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3。如果滿足上述三項(xiàng)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)可判斷為滲出液。n敏感性為98%，特異性為74%。n改良Light標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6。n敏感性和特異性為97.3/80.3n膽固醇標(biāo)準(zhǔn)，敏感性低而特異性高n建議用于漏出液可能性大的疾病的鑒別紅細(xì)胞n細(xì)胞總數(shù)500010000/mm3:血性胸水n腫瘤、肺

6、栓塞、結(jié)核n胸水Hct(紅細(xì)胞壓積)/血Hct0.5:血胸n創(chuàng)傷n胸膜撕裂n主動(dòng)脈夾層有核細(xì)胞 n總數(shù)n滲出液的細(xì)胞數(shù)常常超過1000/mm3n10000/mm3常見于復(fù)雜的肺炎旁胸水、膈下膿腫、腹腔臟器的膿腫。在肺栓塞、惡性胸水、結(jié)核、SLE、和心臟創(chuàng)傷后綜合征少見。n50000/mm3常見于復(fù)雜的肺炎旁胸水、膿胸，可見于急性胰腺炎和肺梗死。n穿刺液為膿性時(shí)，細(xì)胞數(shù)可以低至數(shù)百 有核細(xì)胞分類 n一般規(guī)律n急性胸膜炎都是中性粒細(xì)胞首先進(jìn)入胸膜腔n急性胸膜炎癥終止后48-72小時(shí)單核細(xì)胞進(jìn)入到胸膜腔中，成為最主要的細(xì)胞n超過2周后，以淋巴細(xì)胞為主 n急性細(xì)菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎均以中

7、性粒細(xì)胞為主。n隱匿起病者（如惡性胸水和結(jié)核）均以淋巴細(xì)胞為主。n漏出液以單核細(xì)胞為主。出現(xiàn)中性粒細(xì)胞為主的情況，應(yīng)考慮其他診斷。 淋巴細(xì)胞超過80% 胸水嗜酸性粒細(xì)胞增多癥（PEE） n嗜酸性粒細(xì)胞超過10% pHn低pH: pH7.30疾病 低 pH 的發(fā)生率 單純性肺炎旁胸水 0-5 復(fù)雜肺炎旁胸水或膿胸 100 食管破裂 100 類風(fēng)濕性胸膜炎 100 惡性胸水 30-40 狼瘡 15-20 結(jié)核 10-20 血胸 10 低pH胸水的臨床意義n肺炎旁胸水：復(fù)雜肺炎旁胸水胸水pH值遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于單純性肺炎旁胸水。n結(jié)合臨床情況進(jìn)行判斷n惡性胸水：胸水pH值低者胸膜固定術(shù)的成功率低，生存期短。n

8、pH低于7.28預(yù)測(cè)胸膜固定術(shù)失敗的敏感性和特異性分別為56%和78%。npH7.28在3個(gè)月的生存率分別為39%和62%。n最低的pH液患者有65%的可能胸膜固定成功，生存時(shí)間可以超過3個(gè)月 葡萄糖 n胸水低糖：胸水葡萄糖小于60mg/dl或胸水/血葡萄糖小于0.5 。n胸水葡萄糖為0的情況幾乎僅見于膿胸和類風(fēng)濕 疾病 低糖的發(fā)生率 類風(fēng)濕性胸膜炎 85-90 膿胸 80-90 食管破裂 40-50 惡性胸水 30-40 狼瘡 20-30 結(jié)核 20-30 淀粉酶 n淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超過血清的上限或胸水/血清淀粉酶1.0 n主要見于胰腺炎、食管破裂、惡性胸水n少見的情況包括肺炎、異

9、位妊娠破裂、腎積水和肝硬化 n唾液淀粉酶升高，應(yīng)高度懷疑肺腺癌的診斷；還可見于卵巢腺癌 甘油三酯和膽固醇 n甘油三酯濃度超過110mg/dl考慮乳糜胸n甘油三酯小于50mg/dl基本不考慮乳糜胸n介于兩者之間時(shí)需要進(jìn)行脂蛋白電泳確定是否存在乳糜微粒n乳糜胸臨床上常表現(xiàn)為急性出現(xiàn)的大量胸水伴縱隔移位 n膽固醇水平超過200mg/dl時(shí)可以呈現(xiàn)乳狀n不能確定可進(jìn)行脂蛋白電泳n膽固醇胸水常常為慢性，伴有肺萎陷，且縱隔不移位。免疫學(xué)檢查 nSLE患者胸水ANA（抗核抗體）大于1：160或胸水/血清ANA之比大于1.0可考慮SLE所致胸水的診斷。n發(fā)現(xiàn)LE細(xì)胞則具有確診價(jià)值。nRF(類風(fēng)濕因子)對(duì)RA(

10、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)胸水的價(jià)值有限細(xì)胞學(xué) n惡性腫瘤發(fā)生胸水，其中的細(xì)胞學(xué)陽性率為40-90%。n擬惡性胸水：部分患者因?yàn)樽枞苑尾粡?、肺栓塞和治療因素（放化療）出現(xiàn)胸水。 ADA （腺苷脫氨酶）nADA增高主要見于結(jié)核、類風(fēng)濕和膿胸nADA2多見于結(jié)核（占ADA活性的80%）n而ADA1多見于膿胸（占ADA活性的70%）nADA不高對(duì)于結(jié)核具有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值胸水分析可以直接確診的疾病 惡性胸水n最常見的惡性胸水為肺癌，其次為乳腺癌n胸膜惡性病變可以沒有胸水存在，如惡性間皮瘤早期，以及部分轉(zhuǎn)移瘤。 n發(fā)生機(jī)制：腫瘤所致的血管通透性增加以及伴隨的炎癥反應(yīng)n瘤栓到達(dá)臟層胸膜表面，種植到壁層胸膜（多

11、見）n直接侵犯胸膜n擬惡性胸水：肺栓塞、肺炎、縱隔淋巴管堵塞 臨床表現(xiàn)n勞力性呼吸困難n咳嗽n咳嗽顯著者對(duì)治療性胸穿耐受差，易發(fā)生氣胸。n胸痛：n早期出現(xiàn)常見于間皮瘤，非胸膜性胸痛，隨時(shí)間進(jìn)展加重。n癌導(dǎo)致胸痛常常提示累及胸壁。 影像學(xué)表現(xiàn)n縱隔向健側(cè)移動(dòng)：常常需要立即胸穿，并且對(duì)胸膜固定術(shù)反應(yīng)良好。n縱隔不移位或向同側(cè)移位：n同側(cè)的大氣管阻塞或其他遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移；n惡性腫瘤或淋巴結(jié)使縱隔固定；n惡性間皮瘤；n腫瘤巨大和大量胸水相似。 診斷n胸水細(xì)胞以淋巴細(xì)胞或其他單核細(xì)胞為主n中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞少見，但是不能除外腫瘤。n幾乎所有的腫瘤均為滲出液n漏出液見于淋巴瘤或腫瘤阻塞大氣道引起肺萎陷

12、。n1/3的患者pH7.30，糖60mg/dl，其原因?yàn)槟[瘤負(fù)荷增加。 處理n大約2/3的患者需要胸膜固定n大量的生長迅速的胸水應(yīng)行胸膜固定。早期進(jìn)行有助于防止出現(xiàn)肺萎陷。n縱隔不移位的大量胸水，強(qiáng)烈建議進(jìn)行增強(qiáng)CT和超聲檢查。CT檢查有助于選擇纖支鏡、胸腔鏡或是經(jīng)胸壁活檢。n少量胸水并且患者耐受良好著可觀察，一旦生長加速應(yīng)行胸膜固定。n肺臟一旦萎陷，則胸膜固定很難成功。 少量胸水 細(xì)胞學(xué)陽性 細(xì)胞學(xué)陰性 原發(fā)灶明確 原發(fā)灶不明 化療？ 胸腔鏡+滑石粉吹入 觀察 胸水進(jìn)展則行胸膜固定術(shù) 重復(fù)胸穿+活檢 胸腔鏡 陰性， 觀察 滑石粉吹入 少量胸水的處理 大量胸水，縱隔向健側(cè)移位 細(xì)胞學(xué)陽性 診斷

13、和治療性胸穿 細(xì)胞學(xué)陰性 原發(fā)灶明確 化療？ 胸膜固定 原發(fā)灶不明 胸腔鏡 化療 滑石粉吹入 重復(fù)胸穿+活檢 胸腔鏡 + 滑石粉吹入 大量胸水（縱隔向健側(cè)移位）的處理 大量胸水，縱隔不移位 胸穿+超聲 成功 細(xì)胞陽性：化療？ 細(xì)胞陰性 增強(qiáng) CT 纖支鏡 胸腔鏡 經(jīng)胸活檢 陰性則活檢 陰性則纖支鏡 陰性則纖支鏡 不成功 增強(qiáng) CT 纖支鏡 經(jīng)胸活檢 胸腔鏡 陰性則纖支鏡 陰性則胸腔鏡 開胸活檢？ 大量胸水（縱隔不移位）的處理 其他治療方法n重復(fù)的胸膜固定n可適當(dāng)增加滑石粉的劑量n胸腔腹腔分流n肺萎陷、無腹水n部分胸膜切除術(shù)（可通過VATS進(jìn)行）n放置胸管-持續(xù)引流n反復(fù)胸穿 結(jié)核性胸膜炎 n結(jié)

14、核性胸膜炎多數(shù)發(fā)生于原發(fā)感染后6-12周n胸膜下的病灶破裂，引發(fā)胸膜腔內(nèi)的免疫反應(yīng)。其中內(nèi)皮細(xì)胞和間皮細(xì)胞是初始階段的主要細(xì)胞。nTh1免疫反應(yīng)在結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病中起重要作用，但是并不能防止以后的結(jié)核活動(dòng)n65%未經(jīng)治療的結(jié)核性胸膜炎患者在胸膜炎緩解后5年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核 IL-1，IL-6，TNF- ADA2 分支桿菌糖脂 趨化因子- 趨化因子- IL-8，NAP2 MIP-1， MCP-1，TNF- IL-1，TNF- INF- ， IL-12 間皮細(xì)胞/內(nèi)皮細(xì)胞 中性粒，淋巴細(xì)胞 單核巨噬細(xì)胞/結(jié)核桿菌 間皮細(xì)胞 活化的淋巴細(xì)胞 Th1 ADA1 結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病機(jī)制假說 臨床表現(xiàn)

15、n平均發(fā)病年齡35歲，男性略多，老年人發(fā)病增加n主要癥狀有咳嗽、發(fā)熱、胸痛和呼吸困難。老年人缺乏明確癥狀。nHIV陽性患者臨床表現(xiàn)差異較大。從出現(xiàn)癥狀到明確診斷的時(shí)間較長。癥狀一般更為明顯，衰弱等。肝脾和淋巴結(jié)腫大。影像學(xué)檢查n多數(shù)為小到中等量的單側(cè)積液。n14-29%為大量積液，多見于原發(fā)性結(jié)核nHIV陽性者大量積液更常見。n10%）和間皮細(xì)胞增多（5%）具有排除診斷價(jià)值A(chǔ)DAnADA升高對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的敏感性和特異性分別為77-100%和81-97%。nADA增加還見于膿胸、惡性淋巴瘤和類風(fēng)濕。nHIV陽性者ADA仍具有一定的診斷價(jià)值，而且胸水中的淋巴細(xì)胞比例和HIV陰性者差別不大其他檢

16、查nIFN-、溶菌酶、Ils等的檢測(cè)由于價(jià)值和假陽性等問題臨床使用很少。 疑似結(jié)核 結(jié)核性胸膜炎 非結(jié)核性胸水 胸水分析 蛋白、LDH pH，糖 ADA 細(xì)胞計(jì)數(shù) 分支桿菌 漏出液 滲出液 分支桿菌 ADA40IU,L/N0.75, 2/3 1/3 胸膜活檢 結(jié)核 干酪樣肉芽腫 /結(jié)核菌 無干酪樣肉芽腫/結(jié)核菌 不是結(jié)核 診斷流程 治療中的一些問題n常規(guī)化療可采用HRZ2/HR4，在耐藥結(jié)核占一定比例的地區(qū)應(yīng)加用E，臨床療效不理想，應(yīng)延長使用時(shí)間。nHIV陽性者可以采用同樣的方案n充分地穿刺抽液為合理的治療方法n糖皮質(zhì)激素：無明顯療效Matchaba PT, et al.Steroids fo

17、r treating tuberculous pleurisy. The Cochrane Library, Issue 1. Oxford 2001預(yù)后n并發(fā)癥：胸膜肥厚、膿胸和胸壁感染。晚期可能發(fā)生NHL、肉瘤等惡性腫瘤，但很少見。n經(jīng)過治療后43-50%的患者胸膜厚度超過2mm，20%超過10mm。n胸膜肥厚對(duì)肺功能的影響一般不大。結(jié)核性膿胸n常見于支氣管胸膜瘺。n由于胸水量大和胸膜肥厚，化療效果較差。往往需要切開和/或胸膜剝脫。n有報(bào)道經(jīng)過反復(fù)穿刺及24個(gè)月的三聯(lián)治療效果良好者。肺炎旁胸水及膿胸 n胸膜腔感染可見于各個(gè)年齡的患者，老人和兒童多見。糖尿病、酗酒、吸毒和有基礎(chǔ)肺病者比例更高

18、一些。n大多數(shù)復(fù)雜的肺炎旁胸水和膿胸繼發(fā)于社區(qū)獲得性肺炎。n醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的胸膜感染，尤其有陰性桿菌存在時(shí)預(yù)后差。n外觀為膿性的胸腔感染死亡率接近20%n免疫功能低下者可達(dá)38%。 胸膜感染的病生理 n滲出期：胸膜通透性增加。葡萄糖40mg/dl，pH7.20。胸水中檢測(cè)不到細(xì)菌。經(jīng)抗生素治療肺炎后可自行吸收。n纖維素化膿期：細(xì)菌侵入胸膜腔。纖維素在胸膜腔中大量沉著，形成纖維分隔。葡萄糖水平和pH下降。最后出現(xiàn)膿性胸水。n機(jī)化期：成纖維細(xì)胞增生，兩層胸膜表面形成纖維硬殼，胸膜腔中分隔。肺膨脹受限。n該期的發(fā)生情況差異較大。約50%的患者在3周后仍然不形成纖維瘢痕。 細(xì)菌學(xué)n厭氧菌最常見，接近50%

19、，包括消化鏈球菌、梭狀桿菌、擬桿菌等。n陽性球菌以鏈球菌和金黃色葡萄球菌多見。n陰性桿菌中常見的病原為流感嗜血桿菌、大腸桿菌、假單孢菌屬和克雷伯桿菌等。n社區(qū)獲得性肺炎繼發(fā)的原發(fā)性膿胸的病原常見鏈球菌、金黃色葡萄球菌，常常合并厭氧菌。n醫(yī)院獲得性膿胸常見腸桿菌、MRSA和腸球菌。糖尿病和酗酒發(fā)生膿胸的病因常常為陰性桿菌。 診斷n 57%的肺炎出現(xiàn)胸水，只有4%出現(xiàn)明確的胸膜感染需要引流。n由于胸膜增厚、分隔，橫隔上移，胸穿前最好B超定位。n胸水pH以及革蘭氏染色和培養(yǎng)對(duì)胸水的處理具有重要的指導(dǎo)作用n胸水葡萄糖小于35mg/dl或LDH大于1000IU/l時(shí)也應(yīng)考慮引流的可能。n膿胸需要和乳糜胸

20、、惡性胸膜腫瘤、肺栓塞和癥狀不典型的食管破裂進(jìn)行鑒別。 治療-抗生素n社區(qū)獲得性感染：n二代頭孢菌素或半合成廣譜青霉素+酶抑制劑n可加用抗厭氧菌藥物（甲硝唑）n醫(yī)院內(nèi)獲得性膿胸：n抗假單孢菌的半合成青霉素、三代頭孢菌素或碳青霉烯類，覆蓋厭氧菌n存在MRSA感染時(shí)加用萬古霉素n根據(jù)藥敏結(jié)果和臨床療效觀察調(diào)整抗生素的使用n不推薦使用氨基糖甙n抗生素的療程一般需要2周甚至更長的時(shí)間治療-其他n引流n充分的營養(yǎng)支持n纖溶治療n外科治療：纖維膿性晚期或機(jī)化性膿胸常常需要手術(shù)治療以充分引流，并使肺復(fù)張 纖溶治療n50余年的歷史n常用藥物為溶栓藥物，如SK(鏈激酶)、UK（尿激酶）、rtPA（重組組織型纖溶

21、酶原激活劑）等。n打斷纖維間隔和胸膜表面的纖維帶，使引流容易進(jìn)行，并使肺臟恢復(fù)膨脹。n80%的患者避免了外科手術(shù)。纖溶治療nSK250000IU + 30ml NS （2-4小時(shí)）qd-bid 數(shù)天nUK 100000IU qd 3天。n副作用：出血、胸痛和發(fā)熱等，少見。纖溶治療的對(duì)照試驗(yàn)作者研究設(shè)計(jì)患者人數(shù)劑量結(jié)果Davies(1997)SK vs NS對(duì)照雙盲12SK：12NS25萬IU qd3引流量和胸片均有顯著性差異。需要手術(shù) 0/12-3/12Wait(1997)SK vs VATS隨機(jī)9SK：11VATS25萬IU qd3VATS住院日少；5/9SK需要VATS；Bouros(1997) SK vs UK隨機(jī)25SK：25UK25萬IU qd310萬IU qd3（可重復(fù)）每組各2人需要手術(shù)；發(fā)熱SK 7/25、UK 0/25Bouros(1999) UK vs NS隨機(jī)、雙盲15UK：16NS10萬IU qd3UK組癥狀及影像學(xué)改善快，住院日短Chin&Lim(1997)SK vs NS歷史對(duì)照23SK：29NS25萬IU qd（平均5.3d）死亡率和手術(shù)比例無差別；住院日和治療失敗無差別Lim&Chin(1999)