膽汁淤積性肝硬化

1、膽汁淤積性肝硬化膽汁淤積性肝硬化漳州市醫(yī)院漳州市醫(yī)院膽汁性膽汁性肝硬化肝硬化是因膽道阻塞，膽汁淤積而引起的肝硬化，是因膽道阻塞，膽汁淤積而引起的肝硬化，分原發(fā)性膽汁性肝硬化（分原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）和繼發(fā)性膽汁性肝硬化。）和繼發(fā)性膽汁性肝硬化。后者由肝外膽管長期梗阻引起。一般認為原發(fā)性膽汁性后者由肝外膽管長期梗阻引起。一般認為原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種自身免疫性疾病，臨床上，病情緩解與惡肝硬化是一種自身免疫性疾病，臨床上，病情緩解與惡化交替出現(xiàn)，常伴有其他自身免疫性疾病，如化交替出現(xiàn)，常伴有其他自身免疫性疾病，如干燥綜合干燥綜合征征、系統(tǒng)性、系統(tǒng)性紅斑狼瘡紅斑狼瘡、類、類風濕性關(guān)節(jié)炎風濕性

2、關(guān)節(jié)炎及及慢性淋巴細胞慢性淋巴細胞性甲狀腺炎性甲狀腺炎等。等。病因：病因：1.繼發(fā)性膽汁性繼發(fā)性膽汁性肝硬化肝硬化常見的原因為膽管系統(tǒng)的阻塞，如膽常見的原因為膽管系統(tǒng)的阻塞，如膽石、腫瘤（石、腫瘤（胰頭癌胰頭癌、Vater壺腹癌）壺腹癌）等對肝外膽道的壓迫，引起狹窄及閉等對肝外膽道的壓迫，引起狹窄及閉鎖。在兒童患者多因肝外膽道先天閉鎖。在兒童患者多因肝外膽道先天閉鎖，其次是膽總管的囊腫、膽汁性鎖，其次是膽總管的囊腫、膽汁性肝肝硬化硬化等。膽道系統(tǒng)完全閉塞等。膽道系統(tǒng)完全閉塞6個月以個月以上即可引起此型上即可引起此型肝硬化肝硬化。2.原發(fā)性膽汁性原發(fā)性膽汁性肝硬化肝硬化本病在我國很少見，病因不本

3、病在我國很少見，病因不明，可能與自身免疫反應有明，可能與自身免疫反應有關(guān)。自身抗體與相應抗原可關(guān)。自身抗體與相應抗原可形成大的免疫復合物，通過形成大的免疫復合物，通過補體系統(tǒng)引起免疫損傷。肝補體系統(tǒng)引起免疫損傷。肝內(nèi)外的大膽管均無明顯病變，內(nèi)外的大膽管均無明顯病變，門管區(qū)小葉間膽管上皮可發(fā)門管區(qū)小葉間膽管上皮可發(fā)生空泡變性及壞死并有淋巴生空泡變性及壞死并有淋巴細胞浸潤，繼而小膽管破壞細胞浸潤，繼而小膽管破壞并出現(xiàn)淤膽現(xiàn)象，纖維組織并出現(xiàn)淤膽現(xiàn)象，纖維組織增生并侵入、分隔肝小葉，增生并侵入、分隔肝小葉，最終發(fā)展成最終發(fā)展成肝硬化肝硬化。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：1.早期早期癥狀僅有輕度疲乏和間歇發(fā)生的瘙

4、癢，伴數(shù)癥狀僅有輕度疲乏和間歇發(fā)生的瘙癢，伴數(shù)患者有肝腫大，約患者有肝腫大，約25%有脾腫大，血清堿性有脾腫大，血清堿性磷酸酶及磷酸酶及-GT升高常是惟一的陽性發(fā)現(xiàn)，升高常是惟一的陽性發(fā)現(xiàn)，日輕夜重的瘙癢可作為首發(fā)癥狀?；颊呖上热蛰p夜重的瘙癢可作為首發(fā)癥狀。患者可先有疲乏感，并可引起有疲乏感，并可引起抑郁癥抑郁癥，之后出現(xiàn)瘙癢。，之后出現(xiàn)瘙癢。少數(shù)患者少數(shù)患者黃疸黃疸作為首發(fā)表現(xiàn)，此類患者常有作為首發(fā)表現(xiàn)，此類患者常有肝脾腫大，可有黃肝脾腫大，可有黃疣疣、角膜色膜環(huán)、肝掌、角膜色膜環(huán)、肝掌、蜘蛛蜘蛛痣痣，抓痕部位有蝶形皮膚色素斑，皮膚，抓痕部位有蝶形皮膚色素斑，皮膚變粗、變厚，可能與抓傷和維生

5、素變粗、變厚，可能與抓傷和維生素A缺乏有缺乏有關(guān)。關(guān)。2.無無黃疸黃疸期期少數(shù)患者血清膽固醇可高達少數(shù)患者血清膽固醇可高達8g/L，掌、跖、，掌、跖、胸背皮膚有結(jié)節(jié)狀黃胸背皮膚有結(jié)節(jié)狀黃疣疣，也有沿膝、肘、臀，也有沿膝、肘、臀肌腱、神經(jīng)鞘分布者，杵狀指，長骨肌腱、神經(jīng)鞘分布者，杵狀指，長骨骨膜炎骨膜炎可伴有疼痛與壓痛?？砂橛刑弁磁c壓痛。3.黃疸黃疸期期臨床臨床黃疸黃疸的出現(xiàn)標志著的出現(xiàn)標志著黃疸黃疸期的開始，黃疸加深預示病程進展到晚期，壽期的開始，黃疸加深預示病程進展到晚期，壽命短于命短于2年，此時常伴有年，此時常伴有骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松、骨軟化、椎體壓縮，甚至發(fā)生肋骨及、骨軟化、椎體壓縮，甚至發(fā)

6、生肋骨及長骨長骨骨折骨折，這些與維生素，這些與維生素D代謝障礙有關(guān)。代謝障礙有關(guān)。4.終末期終末期血清膽紅素直線上升，肝脾明顯腫大，瘙癢，疲乏感加重。慢性肝病征象血清膽紅素直線上升，肝脾明顯腫大，瘙癢，疲乏感加重。慢性肝病征象日趨加重，伴食管日趨加重，伴食管-胃底胃底靜脈曲張靜脈曲張破裂出血及腹腔積液的患者增多。由于銅破裂出血及腹腔積液的患者增多。由于銅的沉積，少數(shù)可見角膜色素環(huán)。由于腸腔內(nèi)缺乏膽鹽，脂肪的乳化和吸收的沉積，少數(shù)可見角膜色素環(huán)。由于腸腔內(nèi)缺乏膽鹽，脂肪的乳化和吸收不良，可發(fā)生不良，可發(fā)生脂肪瀉脂肪瀉，此時維生素，此時維生素A、維生素、維生素D、維生素、維生素K吸收不良，可產(chǎn)吸收

7、不良，可產(chǎn)生夜盲、皮膚角化、骨骼變化及凝血機制障礙。膽管造影示大膽管正常，生夜盲、皮膚角化、骨骼變化及凝血機制障礙。膽管造影示大膽管正常，小膽管扭曲。最后為肝功能衰竭，曲張靜脈破裂、小膽管扭曲。最后為肝功能衰竭，曲張靜脈破裂、肝性腦病肝性腦病、腹腔積液、腹腔積液、水腫水腫伴深度黃疸，往往是終末期表現(xiàn)。伴深度黃疸，往往是終末期表現(xiàn)。并發(fā)癥：并發(fā)癥：1.肝性腦病肝性腦病（肝昏迷）（肝昏迷）是最常見的死亡原因。是最常見的死亡原因。2.上消化道大出血上消化道大出血其中因門脈高壓引起的胃底或食管其中因門脈高壓引起的胃底或食管靜脈曲張靜脈曲張破裂為多見，其他如出破裂為多見，其他如出血性糜爛性血性糜爛性胃炎

8、胃炎、胃、胃十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍、賁門黏膜撕裂綜合征等也是出、賁門黏膜撕裂綜合征等也是出血原因之一。血原因之一。3.感染感染肝硬化患者易發(fā)生肝硬化患者易發(fā)生氣管炎氣管炎肺炎肺炎、腸道感染自發(fā)性、腸道感染自發(fā)性腹膜炎腹膜炎及革蘭陰性及革蘭陰性桿菌桿菌敗血癥敗血癥等。等。4.肝腎綜合征肝腎綜合征肝硬化合并頑固性腹腔積液持續(xù)時間長或合并感染，原有肝病加重肝硬化合并頑固性腹腔積液持續(xù)時間長或合并感染，原有肝病加重等因素，出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、低血鈉、低尿鈉，初始腎臟等因素，出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、低血鈉、低尿鈉，初始腎臟往往無器質(zhì)往往無器質(zhì)性病性病變，故而稱為功能性腎功能衰竭，此并發(fā)癥預后極

9、變，故而稱為功能性腎功能衰竭，此并發(fā)癥預后極差。差。治療：治療：1.熊去氧膽酸熊去氧膽酸熊去氧膽酸可使膽汁淤積癥的血清標記物得到改善，熊去氧膽酸可使膽汁淤積癥的血清標記物得到改善，3個月內(nèi)可使個月內(nèi)可使血清膽紅素明顯下降，血清堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶、膽固醇及血清膽紅素明顯下降，血清堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶、膽固醇及IgM均均明顯下降。明顯下降。2.D-青霉胺青霉胺能降低肝內(nèi)銅水平，抑制炎性反應，減輕纖維化，延長患者生存期。能降低肝內(nèi)銅水平，抑制炎性反應，減輕纖維化，延長患者生存期。嚴重不良反應有皮疹、蛋白尿、血小板或粒細胞減少，應每周查尿嚴重不良反應有皮疹、蛋白尿、血小板或粒細胞減少，應每周查尿蛋白，蛋

10、白，4周后每月查周后每月查1次，觀察白細胞計數(shù)變化，必要時需中止治療。次，觀察白細胞計數(shù)變化，必要時需中止治療。3.免疫抑制藥免疫抑制藥環(huán)孢素環(huán)孢素A，作用明顯，但因有肝腎毒性不宜久用，治療，作用明顯，但因有肝腎毒性不宜久用，治療8周后血周后血清堿性磷酸酶明顯下降。清堿性磷酸酶明顯下降。氨甲蝶呤，早期小劑量應用可改善組織氨甲蝶呤，早期小劑量應用可改善組織學變化。學變化。硫唑嘌呤，可改善膽管的排泄，似對皮膚瘙癢有效，但硫唑嘌呤，可改善膽管的排泄，似對皮膚瘙癢有效，但副作用較大，且不能阻止肝細胞功能衰竭。副作用較大，且不能阻止肝細胞功能衰竭。4.對癥治療（1）瘙癢 可用抗組胺藥物，如非那根、撲爾敏、苯海拉明等。消膽胺，劑量從小量開始，以能控制瘙癢為度。氫氧化鋁能與膽汁酸結(jié)合，對肝性瘙癢有效。（2）骨質(zhì)疏松及骨化 可采用維生素D肌內(nèi)注射。