肝臟病變CT診斷和介入治療

1、肝臟病變肝臟病變CT診斷和介入治療診斷和介入治療影像學(xué)檢查的目的影像學(xué)檢查的目的 確定病變的性質(zhì)、大小、位置確定病變的性質(zhì)、大小、位置 鑒別右上腹腫塊的起源鑒別右上腹腫塊的起源 了解肝的結(jié)構(gòu)和其他病變了解肝的結(jié)構(gòu)和其他病變CT檢查的適應(yīng)癥檢查的適應(yīng)癥 凡是臨床或其它檢查方法懷疑肝臟占位凡是臨床或其它檢查方法懷疑肝臟占位性病變，都是性病變，都是CT檢查的適應(yīng)癥檢查的適應(yīng)癥 確定病變部位、范圍、大小、性質(zhì)，有確定病變部位、范圍、大小、性質(zhì)，有無轉(zhuǎn)移，門腔靜脈有無癌栓無轉(zhuǎn)移，門腔靜脈有無癌栓 手術(shù)后、導(dǎo)管化療后的復(fù)查手術(shù)后、導(dǎo)管化療后的復(fù)查 對上腹部情況作全面了解對上腹部情況作全面了解CT檢查技術(shù)檢

2、查技術(shù) 平掃：發(fā)現(xiàn)病灶，了解肝臟情況，確定增平掃：發(fā)現(xiàn)病灶，了解肝臟情況，確定增強方案強方案 增強：單期掃描增強：單期掃描- -門脈期門脈期 雙期掃描雙期掃描- -動脈期動脈期+ +門脈期門脈期 雙動脈期掃描雙動脈期掃描- -動脈早期動脈早期+ +動脈晚期動脈晚期 多期掃描多期掃描- -動脈期動脈期+ +門脈期門脈期+ +延遲期延遲期肝臟解剖與正常肝臟解剖與正常CT表現(xiàn)表現(xiàn)肝八段命名肝八段命名尾葉尾葉段段右前葉下右前葉下亞段亞段段段左外葉上亞段段右后葉下亞段段左外葉下亞段段右后葉上亞段段左葉內(nèi)側(cè)段段右前葉上亞段段正常正常CT表現(xiàn)表現(xiàn) 正常肝臟輪廓光滑，形態(tài)及解剖結(jié)構(gòu)依正常肝臟輪廓光滑，形態(tài)及解

3、剖結(jié)構(gòu)依斷面位置不同而不同斷面位置不同而不同 肝臟分左葉、右葉和尾葉。左葉以肝圓肝臟分左葉、右葉和尾葉。左葉以肝圓韌帶（縱裂）分為左內(nèi)和左外葉，右葉韌帶（縱裂）分為左內(nèi)和左外葉，右葉以肝右靜脈分為右前和右后葉以肝右靜脈分為右前和右后葉 肝實質(zhì)密度均勻，肝實質(zhì)密度均勻，45HU70HU ，較脾，較脾臟高臟高第一肝門第一肝門第二肝門第二肝門平掃和平掃和動脈期、門脈期動脈期、門脈期雙期掃描雙期掃描動脈早期動脈晚期雙動脈期雙動脈期和門脈期掃描和門脈期掃描一過性灌注異常一過性灌注異常腫瘤及腫瘤樣病變腫瘤及腫瘤樣病變 惡性：惡性：HCCHCC、膽管細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、膽管細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性肝癌 良性：血管瘤、

4、腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤良性：血管瘤、腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤 腫瘤樣病變：局灶性結(jié)節(jié)增生、炎性假瘤腫瘤樣病變：局灶性結(jié)節(jié)增生、炎性假瘤原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌大體病理分類大體病理分類 巨塊型肝癌：腫塊直徑巨塊型肝癌：腫塊直徑5cm，單個或密集結(jié)節(jié)，單個或密集結(jié)節(jié)融合而成的巨塊以及融合而成的巨塊以及2個個以上的巨塊以上的巨塊 結(jié)節(jié)型肝癌：腫塊直徑結(jié)節(jié)型肝癌：腫塊直徑5cm，單個或多個分布，單個或多個分布 彌漫型肝癌：結(jié)節(jié)很小，彌漫型肝癌：結(jié)節(jié)很小，彌漫分布且較均勻彌漫分布且較均勻 直接征象：直接征象： 平掃：邊緣模糊的略低密度灶平掃：邊緣模糊的略低密度灶 增強：增強：“快進(jìn)快出快進(jìn)快出”式強化，包膜征

5、式強化，包膜征 間接征象：間接征象： 肝硬化、門脈高壓、門脈主干癌栓肝硬化、門脈高壓、門脈主干癌栓 肺轉(zhuǎn)移肺轉(zhuǎn)移 CT表現(xiàn)表現(xiàn) 平掃：平掃： 多為等或低密度，高密度少見多為等或低密度，高密度少見 常伴有壞死、出血、脂肪變，鈣化少見常伴有壞死、出血、脂肪變，鈣化少見 可顯示包膜可顯示包膜 小病灶檢出率低小病灶檢出率低 動脈期：動脈期： 有強化表現(xiàn)，均勻或不均勻有強化表現(xiàn)，均勻或不均勻 AVF 供血供血A 少血供病灶無強化表現(xiàn)少血供病灶無強化表現(xiàn) 動脈期對小病灶的檢出最有價值動脈期對小病灶的檢出最有價值 A-V-F： 動脈造影證實的動脈造影證實的A-V-F的出現(xiàn)率為的出現(xiàn)率為31.2 %63.2

6、% 肝動脈肝動脈-門靜脈瘺的比例為門靜脈瘺的比例為28%左右左右 肝動脈肝動脈-肝靜脈瘺的比例為肝靜脈瘺的比例為2.414% 形成的機(jī)理：形成的機(jī)理： 通過門脈周圍癌結(jié)節(jié)和門脈內(nèi)癌栓逆流到門脈內(nèi)通過門脈周圍癌結(jié)節(jié)和門脈內(nèi)癌栓逆流到門脈內(nèi) 通過滋養(yǎng)門脈癌栓的供血動脈直接分流到門脈通過滋養(yǎng)門脈癌栓的供血動脈直接分流到門脈 HCC直接侵蝕動脈和門脈，造成動靜脈的分流直接侵蝕動脈和門脈，造成動靜脈的分流 門脈期：門脈期： 低密度低密度 等密度等密度 高密度高密度 血供豐富，血供豐富，PV參與供血參與供血 延遲時間的選擇延遲時間的選擇 肝硬化背景肝硬化背景 包膜強化包膜強化 血管受侵：血管受侵： 血管不

7、規(guī)則變細(xì)或中斷血管不規(guī)則變細(xì)或中斷 PV主干或分支充盈缺損主干或分支充盈缺損 PV管壁有強化管壁有強化 PV海綿樣變海綿樣變門靜脈癌栓門靜脈癌栓門靜脈癌栓門靜脈癌栓門靜脈海綿樣變性門靜脈海綿樣變性雙動脈期的價值雙動脈期的價值 顯示富血供腫瘤強化的機(jī)會增加顯示富血供腫瘤強化的機(jī)會增加 更薄層的掃描提高了更薄層的掃描提高了SHCCSHCC和和MHCCMHCC的顯示率的顯示率 動脈晚期的價值更大動脈晚期的價值更大，雙動脈期，雙動脈期+ +門脈期門脈期 進(jìn)一步提高進(jìn)一步提高HCCHCC的檢出率和定性準(zhǔn)確性的檢出率和定性準(zhǔn)確性小肝癌的定義小肝癌的定義 中國肝癌病理協(xié)作中國肝癌病理協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)為：組標(biāo)準(zhǔn)為：

8、 單個癌結(jié)節(jié)最大直單個癌結(jié)節(jié)最大直徑徑3cm 多個癌結(jié)節(jié)數(shù)目不多個癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過超過2個，其最大個，其最大直徑總和應(yīng)直徑總和應(yīng)3cm小肝癌影像學(xué)檢測的意義小肝癌影像學(xué)檢測的意義 早期診斷和早期治療早期診斷和早期治療5 5年生存率年生存率復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率 AFP(AFP(甲胎蛋白甲胎蛋白) ) 臨床檢測的有效手段臨床檢測的有效手段 影像學(xué)檢查技術(shù)影像學(xué)檢查技術(shù)腫瘤的確診和定位腫瘤的確診和定位 肝癌研究目標(biāo)肝癌研究目標(biāo)SHCC MHCC SHCC MHCC 癌前期病變癌前期病變肝癌的肝內(nèi)外擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移肝癌的肝內(nèi)外擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移 衛(wèi)星灶衛(wèi)星灶 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 肝門肝門LN壓迫壓迫 腫塊直接侵犯或壓

9、迫腫塊直接侵犯或壓迫 膽管內(nèi)癌栓膽管內(nèi)癌栓 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 局部侵犯局部侵犯 血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移特殊類型的特殊類型的HCC 混合型混合型 透明細(xì)胞型透明細(xì)胞型 硬化型硬化型 纖維板層樣型纖維板層樣型 血管擴(kuò)張型血管擴(kuò)張型 外生型外生型外生型外生型術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪 復(fù)發(fā)灶的表現(xiàn)和原發(fā)灶相同復(fù)發(fā)灶的表現(xiàn)和原發(fā)灶相同 術(shù)后殘腔和復(fù)發(fā)灶的鑒別：術(shù)后殘腔和復(fù)發(fā)灶的鑒別： 術(shù)后殘腔：術(shù)后殘腔： 水樣密度，邊界清楚水樣密度，邊界清楚 動脈期和門脈期均無強化動脈期和門脈期均無強化 術(shù)后復(fù)發(fā)：術(shù)后復(fù)發(fā)： 動脈期有強化表現(xiàn)動脈期有強化表現(xiàn)膽管細(xì)胞癌膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)表現(xiàn) 好發(fā)于左葉好發(fā)于左葉 病灶邊界不清病灶

10、邊界不清 動脈期輕度到中度強化動脈期輕度到中度強化 門脈期和延遲期有強化門脈期和延遲期有強化 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張多見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張多見 延遲強化區(qū)內(nèi)見到擴(kuò)張的膽管延遲強化區(qū)內(nèi)見到擴(kuò)張的膽管M70Y體檢發(fā)現(xiàn)，無不適體檢發(fā)現(xiàn)，無不適M41Y腹脹腹脹2月，右上腹痛月，右上腹痛1月月轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌來源來源 惡性腫瘤最常轉(zhuǎn)移的器官惡性腫瘤最常轉(zhuǎn)移的器官 經(jīng)門靜脈、肝動脈及淋巴途徑轉(zhuǎn)移到肝臟經(jīng)門靜脈、肝動脈及淋巴途徑轉(zhuǎn)移到肝臟 直接蔓延侵入肝臟直接蔓延侵入肝臟 癌細(xì)胞脫落在腹腔引起種植轉(zhuǎn)移，部分在肝癌細(xì)胞脫落在腹腔引起種植轉(zhuǎn)移，部分在肝表面著床形成接種結(jié)節(jié)表面著床形成接種結(jié)節(jié) 血供血供 血供豐富：腎癌、絨毛

11、膜上皮癌、惡性細(xì)血供豐富：腎癌、絨毛膜上皮癌、惡性細(xì)胞癌、平滑肌肉瘤、類癌、甲狀腺癌、部胞癌、平滑肌肉瘤、類癌、甲狀腺癌、部分腸癌分腸癌 血供中等：結(jié)腸癌、乳腺癌、腎上腺癌、血供中等：結(jié)腸癌、乳腺癌、腎上腺癌、原細(xì)胞瘤、黑色素瘤原細(xì)胞瘤、黑色素瘤 血供稀少：胃癌、胰腺癌、食道癌及肺癌血供稀少：胃癌、胰腺癌、食道癌及肺癌 平掃：平掃：病灶多而小，分布較均勻病灶多而小，分布較均勻多為低密度多為低密度邊緣清楚或模糊邊緣清楚或模糊鈣化鈣化( (黏液腺癌、類癌、平滑肌瘤等）黏液腺癌、類癌、平滑肌瘤等）CT表現(xiàn)表現(xiàn) 增強：增強： 動脈期：動脈期： 明顯強化，均勻或不均勻明顯強化，均勻或不均勻 等密度不能發(fā)

12、現(xiàn)等密度不能發(fā)現(xiàn) 不強化，仍為低密度不強化，仍為低密度 門脈期：門脈期： 邊緣強化，邊緣強化，“牛眼征牛眼征”，最具特征性，最具特征性 囊樣改變囊樣改變 門脈癌栓少見門脈癌栓少見 其他臟器或淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移其他臟器或淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移胰腺癌肝轉(zhuǎn)移胰腺癌肝轉(zhuǎn)移胃癌肝轉(zhuǎn)移胃癌肝轉(zhuǎn)移肝血管瘤肝血管瘤概述概述 最常見的良性腫瘤最常見的良性腫瘤 中年女性多見中年女性多見 多為體檢偶爾發(fā)現(xiàn)多為體檢偶爾發(fā)現(xiàn) 其重要性在于和惡性腫瘤鑒別其重要性在于和惡性腫瘤鑒別病理病理 多為單發(fā)，多為單發(fā)，922為多發(fā)性為多發(fā)性 90為海綿狀血管瘤，切面呈蜂窩狀為海綿狀血管瘤，切面呈蜂窩狀 大的病灶中央見疤痕組織，偶見鈣化大的病灶中央

13、見疤痕組織，偶見鈣化 分厚壁和薄壁分厚壁和薄壁CT表現(xiàn)表現(xiàn) 平掃：平掃： 低密度，邊界清楚低密度，邊界清楚 伴有脂肪肝時可為等密度或高密度伴有脂肪肝時可為等密度或高密度 病灶較大者，可見到中央更低密度區(qū)病灶較大者，可見到中央更低密度區(qū) （疤痕、血栓形成、出血）（疤痕、血栓形成、出血） 增強：增強： 典型表現(xiàn)典型表現(xiàn) 早期邊緣強化，逐漸向中心擴(kuò)展早期邊緣強化，逐漸向中心擴(kuò)展 早期中心強化，逐漸向周圍擴(kuò)展早期中心強化，逐漸向周圍擴(kuò)展 延遲期基本充填延遲期基本充填 充填時間不少于充填時間不少于3分鐘分鐘 不典型表現(xiàn)不典型表現(xiàn) 早期均勻強化，但持續(xù)時間長早期均勻強化，但持續(xù)時間長 早期均勻強化，門脈期

14、和延遲期為等密度早期均勻強化，門脈期和延遲期為等密度 早期無強化，晚期周邊強化，早期無強化，晚期周邊強化，510充填充填 病灶始終無強化（纖維性血管瘤）病灶始終無強化（纖維性血管瘤）肝腺瘤肝腺瘤概述概述 少見的良性腫瘤少見的良性腫瘤 起源于肝細(xì)胞起源于肝細(xì)胞 和口服避孕藥有關(guān)和口服避孕藥有關(guān) 有完整的包膜有完整的包膜 病灶內(nèi)無中央疤痕和纖維隔，富有血管，病灶內(nèi)無中央疤痕和纖維隔，富有血管，常有出血灶常有出血灶 CT表現(xiàn)表現(xiàn) 動脈期明顯強化，均勻或不均勻動脈期明顯強化，均勻或不均勻 門脈期為等密度或略高密度門脈期為等密度或略高密度 延遲期為略低密度或等密度延遲期為略低密度或等密度 各期可顯示包膜

15、各期可顯示包膜 出血、囊變多見出血、囊變多見血管平滑肌脂肪瘤血管平滑肌脂肪瘤概述概述 好發(fā)于肝右葉，單發(fā)好發(fā)于肝右葉，單發(fā) 女性多見女性多見 一般無包膜一般無包膜 厚壁血管、平滑肌細(xì)胞和成熟的脂肪細(xì)厚壁血管、平滑肌細(xì)胞和成熟的脂肪細(xì)胞組成，各種成分比例各不相同胞組成，各種成分比例各不相同 分為混合型、脂肪瘤型、肌瘤型和血管分為混合型、脂肪瘤型、肌瘤型和血管瘤型（血管瘤型、血竇擴(kuò)張型）瘤型（血管瘤型、血竇擴(kuò)張型）CT表現(xiàn)表現(xiàn) 平掃：平掃： 脂肪密度脂肪密度 動脈期：動脈期： 實質(zhì)部分不均勻強化實質(zhì)部分不均勻強化 顯示病灶中心血管影顯示病灶中心血管影 門脈期：門脈期： 延遲強化，邊界不清延遲強化，

16、邊界不清F，50Y體檢超聲發(fā)現(xiàn)左肝體檢超聲發(fā)現(xiàn)左肝占位，無不適占位，無不適局灶性結(jié)節(jié)性增生局灶性結(jié)節(jié)性增生（ FOCAL NODULAR HYPERPLAGIA，F(xiàn)NH）病理病理 可發(fā)生于任何年齡，男女比例可發(fā)生于任何年齡，男女比例1:4 病灶單發(fā)，大小不一病灶單發(fā)，大小不一 無肝硬化病史無肝硬化病史 由正常的肝細(xì)胞和由正常的肝細(xì)胞和Kupffer氏細(xì)胞組成氏細(xì)胞組成 常有中央星狀纖維疤痕及放射狀分隔常有中央星狀纖維疤痕及放射狀分隔 無包膜，極少部分病例具有包膜無包膜，極少部分病例具有包膜 富血供富血供CT表現(xiàn)表現(xiàn) 平掃：平掃： 低密度或等密度，疤痕區(qū)呈更低密度低密度或等密度，疤痕區(qū)呈更低密度

17、 動脈期：動脈期： 顯著強化，疤痕區(qū)早期無強化，顯示供血血管顯著強化，疤痕區(qū)早期無強化，顯示供血血管 門脈期：門脈期： 呈持續(xù)高密度強化，或呈等低密度呈持續(xù)高密度強化，或呈等低密度 延遲期：延遲期： 等或低密度，疤痕區(qū)強化等或低密度，疤痕區(qū)強化 為顯著特征為顯著特征炎性假瘤炎性假瘤 ( INFLAMMATORY PEUDOTUMOR OF LIVER，IPL ) 病理病理 各種致炎因子引起的肝臟局部組織炎性細(xì)胞浸各種致炎因子引起的肝臟局部組織炎性細(xì)胞浸潤和纖維組織增生為病理特征的腫瘤樣病變潤和纖維組織增生為病理特征的腫瘤樣病變 分型：分型：CT表現(xiàn)表現(xiàn) 病灶形態(tài)多樣性，相鄰小病灶可融合病灶形態(tài)

18、多樣性，相鄰小病灶可融合 平掃：平掃： 等密度或低密度，邊界不清等密度或低密度，邊界不清 增強：增強： 動脈期無強化動脈期無強化 門脈期或延遲期病灶邊緣強化、分隔強化、中心門脈期或延遲期病灶邊緣強化、分隔強化、中心或壁結(jié)節(jié)強化，病灶邊界顯示清晰，似有縮小或壁結(jié)節(jié)強化，病灶邊界顯示清晰，似有縮小肝囊腫肝囊腫CT表現(xiàn)表現(xiàn) 圓形圓形 邊緣清楚銳利邊緣清楚銳利 平掃為低密度，平掃為低密度，CT值與水相似，合并感值與水相似，合并感染、出血時，密度可增高染、出血時，密度可增高 增強掃描，病變無強化增強掃描，病變無強化多囊肝多囊肝多囊腎多囊腎Caroli病病 臨床：常染色體、隱性、男性、青少年、臨床：常染色

19、體、隱性、男性、青少年、 罕見、臨床無特征罕見、臨床無特征 分類：單純膽管擴(kuò)張類分類：單純膽管擴(kuò)張類 伴有肝硬化和門脈高壓類伴有肝硬化和門脈高壓類 CT：周邊膽管擴(kuò)張（囊狀、分支狀）：周邊膽管擴(kuò)張（囊狀、分支狀） 小結(jié)石、肝硬化小結(jié)石、肝硬化F，52Y肝臟炎性病變肝臟炎性病變肝臟炎性病變肝臟炎性病變 肝膿腫肝膿腫 肝結(jié)核肝結(jié)核 肝孤立性壞死結(jié)節(jié)肝孤立性壞死結(jié)節(jié) 慢性活動性肝炎慢性活動性肝炎肝膿腫肝膿腫CT表現(xiàn)表現(xiàn) 圓形、類圓形，單發(fā)或多發(fā)圓形、類圓形，單發(fā)或多發(fā) 平掃：低密度灶，邊緣較清晰，平掃：低密度灶，邊緣較清晰， 增強：膿腫壁可表現(xiàn)為單環(huán)、雙環(huán)及三增強：膿腫壁可表現(xiàn)為單環(huán)、雙環(huán)及三環(huán)，膿

20、腔不強化環(huán)，膿腔不強化 可有輕微胸膜反應(yīng)，右下肺反應(yīng)性炎癥可有輕微胸膜反應(yīng)，右下肺反應(yīng)性炎癥和盤狀不張和盤狀不張孤立性壞死結(jié)節(jié)孤立性壞死結(jié)節(jié)（SOLITARY NECROTIC NODULE，SNN） 病理：病理： 凝固性壞死纖維包膜凝固性壞死纖維包膜 CT： 圓形、卵圓形圓形、卵圓形 平掃低密度平掃低密度 增強早期不強化，晚期可輕度邊緣強化增強早期不強化，晚期可輕度邊緣強化M，50Y外院體檢外院體檢B超超發(fā)現(xiàn)右肝占位發(fā)現(xiàn)右肝占位肝硬化肝硬化CT表現(xiàn)表現(xiàn) 肝臟體積變化：早期增大、晚期縮小肝臟體積變化：早期增大、晚期縮小 肝葉比例失調(diào)，左葉相對增大肝葉比例失調(diào)，左葉相對增大 肝裂增寬，肝表面小波

21、浪狀肝裂增寬，肝表面小波浪狀 肝臟質(zhì)地不均，肝硬化結(jié)節(jié)形成肝臟質(zhì)地不均，肝硬化結(jié)節(jié)形成 脾臟增大、門脈高壓脾臟增大、門脈高壓 肝癌形成肝癌形成肝硬化結(jié)節(jié)肝硬化結(jié)節(jié)( regenerative nodule ) 病理：病理： 脂肪沉積含鐵血黃素沉積脂肪沉積含鐵血黃素沉積 CT： 平掃呈等或低密度，增強均一強化平掃呈等或低密度，增強均一強化 MRI： T1WI高信號，高信號，T2WI低信號低信號M，31Y慢乙肝，肝硬化慢乙肝，肝硬化血吸蟲性肝硬化血吸蟲性肝硬化病理與病理與CT表現(xiàn)表現(xiàn) 病理：病理： 肝包膜纖維化肝包膜纖維化 、蟲卵在門靜脈小支內(nèi)形成蟲卵、蟲卵在門靜脈小支內(nèi)形成蟲卵結(jié)節(jié)及纖維化結(jié)節(jié)及纖維化 CT平掃：平掃： 肝包膜及垂直于肝包膜的肝實質(zhì)內(nèi)間隔條紋狀肝包膜及垂直于肝包膜的肝實質(zhì)內(nèi)間隔條紋狀鈣化，使肝成為地圖狀（地圖征）鈣化，使肝成為地圖狀（地圖征） CT增強：增強： 肝包膜及肝實質(zhì)內(nèi)間隔強化或肝內(nèi)無定形強化肝包膜及肝實質(zhì)內(nèi)間隔強化或肝內(nèi)無定形強化 F，36Y血吸蟲性肝硬化血吸蟲性肝硬化布布-加氏綜合征加氏綜合征Budd-chiaris Syndrome肝靜脈出口阻塞綜合征肝靜脈出口阻塞綜合征 病理與病理與CT表現(xiàn)表現(xiàn)病理病理CT肝臟淤血、缺血肝腫大肝臟壞死密度不均血管閉塞顯示不清M66Y腹水腹水待查待查脂肪