實用臨床補液

1、1、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結(jié)果來制定補液計劃。補液計劃應包括三個內(nèi)容：估計病人入院前可能丟失水的累積量；估計病人昨日丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量；高熱散失的液體量(體溫每升高1，每千克體重應補35mL液體)；氣管切開呼氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；每日正常生理需要液體量，以2000mL計算。v1、補充液體的順序：先鹽后糖，見尿補鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復血容量，就應當用等滲的液體來補充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖)，但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸?，達不到恢復血容量的目的。脫水的病人的

2、鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達到每小時40毫升以上時，鉀的補充才是安全的。v1、中心靜脈壓(CVP)：正常為510cm水柱。CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應加快補液；CVP增高，血壓降低表示心功能不全，應減慢補液并給強心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全，應做補液試驗。（10min內(nèi)靜脈注入生理鹽水250mL，若血壓升高，CVP不變，為血容量不足；若血壓不變，而CVP升高，為心功能不全。）v2、頸靜脈充盈程度：平臥時頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功

3、能不全或補液過多。v3、脈搏：補液后脈搏逐漸恢復正常，表示補液適當；若變快變?nèi)酰A示病情加重或發(fā)生心功能不全。v4、尿量：尿量正常(每小時50mL以上)表示補液適當。v5、其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等。四四、休克急救重點關(guān)注的幾個指標休克急救重點關(guān)注的幾個指標 先晶后膠，先快后慢、先鹽后糖、見尿補鉀！ 280-310 mOsm/L7.35-7.45Na+ K+Ca2+Mg2+樂加內(nèi)環(huán)境平衡（內(nèi)穩(wěn)態(tài)） 體液平衡是基礎(chǔ)體液平衡危重病救治 以體液平衡為基礎(chǔ)，循環(huán)、呼吸為支柱兼及全身器官功能手術(shù)、創(chuàng)傷、長期禁食、大面積燒傷、深度休克等內(nèi)環(huán)境紊亂，微環(huán)境障礙嚴重時會導

4、致多器官衰竭，危及患者生命ECF重新分布有效ECF被阻止進入第三間隙反射性體液調(diào)節(jié)（下丘腦-垂體后葉-抗利尿系統(tǒng)）（腎素-醛固酮系統(tǒng)）滲透壓、血容量變化，機體失水、電解質(zhì)失衡功能性ECF缺失（ECF 細胞外液）抗利尿激素及醛固酮分泌亢進液體治療內(nèi)環(huán)境失衡病理生理內(nèi)環(huán)境失衡病理生理有指征輸入全血提供最佳的液體容量，液體種類保證正常的水、電、酸堿、滲透平衡以細胞外液為基礎(chǔ)以血管內(nèi)膠體液為輔助鈣離子、鎂離子的重要生理意義？鎂離子鎂離子鎂離子是人體眾多酶促反應的催化劑鎂離子能維持組織細胞的自律性鎂離子是心肌、骨骼肌和神經(jīng)組織發(fā)揮功能的基礎(chǔ)離子手術(shù)期間鎂離子對心肌起到保護作用鎂離子同時對鉀、鈣離子的平衡

5、調(diào)節(jié)有重要的意義鈣離子鈣離子鈣離子是保持細胞膜必不可少的物質(zhì)鈣能降低毛細血管的通透性，增加毛細血管壁的致密性，從而減少液體的血管性滲出，故在液體治療過程中發(fā)揮不可或缺的作用鈣離子是凝血因子，參與凝血過程 參與肌肉（包括骨骼肌、平滑?。┦湛s過程 參與神經(jīng)遞質(zhì)合成與釋放、激素合成與分泌醋酸緩沖體系的優(yōu)勢？（與乳酸緩沖體系比較）血乳酸小兒清除能力弱，易高乳酸血癥干擾醫(yī)生對患者判斷(休克，組織缺氧，膿毒血癥，代謝性酸中毒嚴重程度的指標-乳酸)不干擾醫(yī)生對患者的診斷工業(yè)產(chǎn)物為混旋體(D/L)，D型不為機體代謝，具有細胞毒性，禁用于嬰幼兒的食品中（1974年，世界衛(wèi)生組織）緩沖能力差異緩沖能力弱于后者碳酸

6、氫鹽前體物質(zhì)（醋酸根和葡萄糖酸根）酸堿緩沖能力為正常血漿值的2倍乳酸林格氏液乳酸林格氏液肝臟代謝全部經(jīng)肝臟代謝，增加肝臟代謝負擔代謝途徑廣泛，適用于肝腎功能受損患者肝硬化、肝功能受損、血流銳減(如休克)、病情緊急時(如心肺復蘇)均不宜使用正常成人的乳酸代謝率是100mmol/h醋酸的代謝率快（2倍），不易蓄積，有利于循環(huán)障礙患者特殊情況在出血性休克中，醋酸鹽仍可以被有效的代謝，而乳酸鹽則不能 對于血清乳酸無顯著影響，不干擾醫(yī)生對于患者休克的診斷Hadimioglu M.et al.Anesth Analg.2008；107：264-9晶體晶體膠體膠體優(yōu)點優(yōu)點價格低，擴容效果肯定，價格低，擴容效

7、果肯定，擴容的同時還能補充電解擴容的同時還能補充電解質(zhì)，改善酸中毒，能夠很質(zhì)，改善酸中毒，能夠很好的保護腎臟功能，使用好的保護腎臟功能，使用安全可靠，副反應小安全可靠，副反應小在于擴容迅速而持久，在于擴容迅速而持久，所需輸入量少，組織所需輸入量少，組織水腫輕水腫輕缺點缺點擴容效果差，需要大量輸擴容效果差，需要大量輸注，持續(xù)時間短，大量輸注，持續(xù)時間短，大量輸注可造成組織水腫，增加注可造成組織水腫，增加肺水腫、凝血障礙等并發(fā)肺水腫、凝血障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率癥的發(fā)生率在于可降低腎小球濾在于可降低腎小球濾過率，抑制凝血功能過率，抑制凝血功能及免疫功能，并有一及免疫功能，并有一定的變態(tài)反應發(fā)生率定的變

8、態(tài)反應發(fā)生率臨床建臨床建議議目前臨床一般情況，選擇目前臨床一般情況，選擇晶晶膠比膠比2 2:1:1最佳比例，最佳比例，晶晶膠比膠比3 3:1 :1 4 4:1:1江蘇恒瑞醫(yī)藥江蘇恒瑞醫(yī)藥樂加樂加在燒傷休克患者液體治療在燒傷休克患者液體治療中的優(yōu)勢中的優(yōu)勢（與乳酸林格氏液與乳酸林格氏液相比）相比）樂加樂加具有全面的電解質(zhì)配比具有全面的電解質(zhì)配比，尤其是鈣離子，尤其是鈣離子鈣能降低毛細血管的通透性，增加毛細血管壁的致密鈣能降低毛細血管的通透性，增加毛細血管壁的致密性，從而減少液體的血管性滲出性，從而減少液體的血管性滲出燒傷性休克患者易發(fā)生代謝性酸中毒，因此不適宜用燒傷性休克患者易發(fā)生代謝性酸中毒，

9、因此不適宜用乳酸林格氏液乳酸林格氏液嚴重燒傷患者可并發(fā)高血糖癥，進而發(fā)生酮癥酸中毒。嚴重燒傷患者可并發(fā)高血糖癥，進而發(fā)生酮癥酸中毒。樂加樂加可以糾正酸中毒可以糾正酸中毒血中乳酸水平本身就是醫(yī)生判斷休克患者病情嚴重程血中乳酸水平本身就是醫(yī)生判斷休克患者病情嚴重程度的指標之一，如果外源性輸入乳酸林格氏液，勢必度的指標之一，如果外源性輸入乳酸林格氏液，勢必會干擾醫(yī)生對患者病情的判斷會干擾醫(yī)生對患者病情的判斷 不同病因引起的液體丟失（低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過敏性休克） 鈉鉀平衡紊亂 酸堿失衡休克未糾正之前，應著重治療休克，同時治療感染，休克糾正以后，著重治療感染注意監(jiān)測血清乳酸鹽指標 一般采用晶體液 推薦-樂加 更安全，更快速的補充液體 糾正離子紊亂和酸中毒 不干擾醫(yī)生對患者休克的診斷補液原則補液原則補液方案補液方案病理生理變化病理生理變化補液原則補液原則補液方案補液方案病理生理變化病理生理變化等滲性脫水禁飲禁食造成水分喪失，低血容量，低血鉀等原已存在的體液紊亂，術(shù)后禁食所造成的內(nèi)環(huán)境變化推薦使用平衡鹽液-樂加，新一代醋酸緩沖體系，代謝更快速，補液更安全，減少機體乳酸蓄積，減少手術(shù)并發(fā)癥，利于術(shù)后恢復。一般先輸晶體液，如術(shù)中滲血或出血較多，適當補充膠體液根據(jù)不同的失水原因而定，多使用平衡鹽液，注意鈣鎂等電解質(zhì)的全面平衡補液原則補液原