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1、 機(jī)理：機(jī)理： 內(nèi)皮受損利于脂質(zhì)沉積內(nèi)膜。內(nèi)皮受損利于脂質(zhì)沉積內(nèi)膜。 內(nèi)皮細(xì)胞受損內(nèi)皮細(xì)胞受損 血栓形成（血小板）血栓形成（血小板） 釋放生長(zhǎng)因子釋放生長(zhǎng)因子 平滑肌細(xì)胞增生并內(nèi)移內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞增生并內(nèi)移內(nèi)膜 吞噬脂質(zhì)吞噬脂質(zhì) 沉積內(nèi)膜沉積內(nèi)膜 圖圖 1 引起內(nèi)膜損傷的原因引起內(nèi)膜損傷的原因 (1)高血壓：高壓力的沖擊力使內(nèi)皮損傷，脂質(zhì)沉積。高血壓：高壓力的沖擊力使內(nèi)皮損傷，脂質(zhì)沉積。 （在動(dòng)脈壁的血管分支處可見脂質(zhì)沉積多）（在動(dòng)脈壁的血管分支處可見脂質(zhì)沉積多） (2)吸煙：煙中的糖蛋白可激活吸煙：煙中的糖蛋白可激活 一種致突變物質(zhì)一種致突變物質(zhì) 引起血管壁平滑肌增生引起血管壁平滑肌增生 吞噬

2、脂質(zhì)吞噬脂質(zhì) 內(nèi)膜脂質(zhì)沉積內(nèi)膜脂質(zhì)沉積 血液中升高使血管壁缺氧性損傷血液中升高使血管壁缺氧性損傷 (3)血管活性物質(zhì)：緩激肽、組胺、兒茶酚胺、前列腺素血管活性物質(zhì)：緩激肽、組胺、兒茶酚胺、前列腺素 使血管壁通透性增高使血管壁通透性增高 2、脂質(zhì)浸潤(rùn)：、脂質(zhì)浸潤(rùn)： (4)內(nèi)毒素內(nèi)毒素 (5)缺氧缺氧 內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷 脂質(zhì)沉積脂質(zhì)沉積 (6)免疫性損傷免疫性損傷 （二）受體缺失學(xué)說（二）受體缺失學(xué)說 發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞表面附有受體可吸收。發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞表面附有受體可吸收。 授提出而獲取授提出而獲取1985年諾貝爾生理和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)）年諾貝爾生理和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)） 當(dāng)缺乏受體當(dāng)缺乏受體 血脂增高血脂增高

3、 （家族性高膽固醇血癥，患者多在早年發(fā)生冠心病死亡）（家族性高膽固醇血癥，患者多在早年發(fā)生冠心病死亡） 二、基本病變二、基本病變 主要發(fā)生在彈性肌型大中動(dòng)脈的內(nèi)膜主要發(fā)生在彈性肌型大中動(dòng)脈的內(nèi)膜 ，如主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、，如主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、 腦、腎、四肢動(dòng)脈。腦、腎、四肢動(dòng)脈。1以下的肌型動(dòng)脈基本不發(fā)病。以下的肌型動(dòng)脈基本不發(fā)病。 (一一)脂質(zhì)條紋期脂質(zhì)條紋期 圖圖 1 2 3 鏡下：脂質(zhì)沉積于內(nèi)膜（內(nèi)膜增厚），脂質(zhì)被吞噬細(xì)胞吞噬后鏡下：脂質(zhì)沉積于內(nèi)膜（內(nèi)膜增厚），脂質(zhì)被吞噬細(xì)胞吞噬后 成泡沫細(xì)胞。成泡沫細(xì)胞。（參考）泡沫細(xì)胞來源：（參考）泡沫細(xì)胞來源： A、 組織中的巨噬細(xì)胞組織中的巨噬細(xì)胞

4、 B、液中的單核細(xì)胞、液中的單核細(xì)胞 C、內(nèi)膜原有或中膜內(nèi)移的平滑肌細(xì)胞，其可吞噬脂質(zhì)并可產(chǎn)生、內(nèi)膜原有或中膜內(nèi)移的平滑肌細(xì)胞，其可吞噬脂質(zhì)并可產(chǎn)生 膠原纖維彈力纖維。膠原纖維彈力纖維。 大體：動(dòng)脈內(nèi)膜上有黃色斑點(diǎn)或斑紋大體：動(dòng)脈內(nèi)膜上有黃色斑點(diǎn)或斑紋 （二）纖維斑塊期（二）纖維斑塊期 圖圖 1 2 鏡下：脂質(zhì)堆積增多，泡沫細(xì)胞也增多，其中平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生膠原鏡下：脂質(zhì)堆積增多，泡沫細(xì)胞也增多，其中平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生膠原 纖維、彈力纖維呈帽狀覆蓋于脂質(zhì)上面，使病變成纖維斑塊。纖維、彈力纖維呈帽狀覆蓋于脂質(zhì)上面，使病變成纖維斑塊。 大體：動(dòng)脈內(nèi)膜上有瓷白色的纖維斑塊大體：動(dòng)脈內(nèi)膜上有瓷白色的纖維斑塊

5、（四）粥樣斑塊期（四）粥樣斑塊期 （粥瘤）（粥瘤） 圖圖 1 2 3 4鏡下：由于內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生的氧自由基的作用鏡下：由于內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生的氧自由基的作用 使斑塊內(nèi)泡沫使斑塊內(nèi)泡沫 釋放釋放 組織細(xì)胞及脂組織細(xì)胞及脂 粥樣物粥樣物 細(xì)胞壞死細(xì)胞壞死 溶酶溶酶 質(zhì)壞死崩解質(zhì)壞死崩解 （含膽固醇結(jié)晶）（含膽固醇結(jié)晶） 小結(jié)：小結(jié)： 動(dòng)脈動(dòng)脈 + 粥樣物粥樣物 + 硬化硬化 （ 組織及脂質(zhì)壞死）組織及脂質(zhì)壞死） （纖維增生玻變及鈣化）（纖維增生玻變及鈣化） 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 中膜：萎縮，彈力纖維斷裂（受壓致）。中膜：萎縮，彈力纖維斷裂（受壓致）。 外膜：炎細(xì)胞浸潤(rùn)外膜：炎細(xì)

6、胞浸潤(rùn)（粥樣斑塊的繼發(fā)病變）（粥樣斑塊的繼發(fā)病變） 圖圖 11、粥樣潰瘍形成：壞死脫落、粥樣潰瘍形成：壞死脫落2、動(dòng)脈瘤形成：病變處彈性減弱、動(dòng)脈瘤形成：病變處彈性減弱 血流沖擊膨出血流沖擊膨出 中膜萎縮，彈力纖維斷裂中膜萎縮，彈力纖維斷裂 似瘤樣似瘤樣3、血栓形成：內(nèi)膜粗糙及血流漩渦致、血栓形成：內(nèi)膜粗糙及血流漩渦致4、出血：、出血：a 斑塊內(nèi)血管破裂出血（血腫）；斑塊內(nèi)血管破裂出血（血腫）；b 動(dòng)脈瘤破裂出血（大出血，可致命）。動(dòng)脈瘤破裂出血（大出血，可致命）。 5、鈣化、鈣化 ：鈣鹽沉積：鈣鹽沉積 三、各組織器官病變?nèi)?、各組織器官病變 （一）（一） 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬

7、化性心臟病 由冠狀動(dòng)脈狹窄性疾病引起心肌缺血所造成的缺血性心臟病，稱冠心病。由冠狀動(dòng)脈狹窄性疾病引起心肌缺血所造成的缺血性心臟病，稱冠心病。 其中多數(shù)由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起。其中多數(shù)由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起。 原因：原因：1、冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞：血栓形成、粥樣斑塊、血腫等。、冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞：血栓形成、粥樣斑塊、血腫等。2、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈痙攣 病理：部位病理：部位左冠狀動(dòng)脈前降支左冠狀動(dòng)脈前降支 右冠狀動(dòng)脈主干右冠狀動(dòng)脈主干 左冠狀動(dòng)脈主干或左旋支左冠狀動(dòng)脈主干或左旋支 左冠狀動(dòng)脈后降支左冠狀動(dòng)脈后降支 形態(tài)：斑塊多位于血管一側(cè)，呈半月形狹窄。形態(tài)：斑塊多位于血管一側(cè)，呈半月形狹窄。

8、圖圖 1 臨床主要分型：臨床主要分型： 1、 隱匿型冠心病隱匿型冠心病 病理：冠狀動(dòng)脈狹窄較輕、側(cè)支循環(huán)建立較低好病理：冠狀動(dòng)脈狹窄較輕、側(cè)支循環(huán)建立較低好 臨床：無自覺癥狀，但可突然轉(zhuǎn)為心絞痛、心肌梗死或心肌硬化型。臨床：無自覺癥狀，但可突然轉(zhuǎn)為心絞痛、心肌梗死或心肌硬化型。 2、心絞痛、心絞痛 定義：心肌急性暫時(shí)缺血缺氧所引起的臨床綜合癥，稱之。定義：心肌急性暫時(shí)缺血缺氧所引起的臨床綜合癥，稱之。 臨床：陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)疼痛、壓榨感，常放射致左肩左臂，、臨床：陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)疼痛、壓榨感，常放射致左肩左臂，、 持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用血管擴(kuò)張藥可緩解。持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用血管擴(kuò)張藥可緩

9、解。 病例病例 1 誘因：冠狀動(dòng)脈誘因：冠狀動(dòng)脈 + 心負(fù)荷加重心負(fù)荷加重 耗氧量耗氧量 增加增加 情緒激動(dòng)，體力活動(dòng)情緒激動(dòng)，體力活動(dòng) 狹窄狹窄 冠冠A痙攣，供氧減少痙攣，供氧減少 寒冷、飽餐、吸煙寒冷、飽餐、吸煙 3、心肌梗死：、心肌梗死： 定義：心肌發(fā)生急性嚴(yán)重而持久的缺血缺氧導(dǎo)致心肌局部壞死，稱心肌梗死。定義：心肌發(fā)生急性嚴(yán)重而持久的缺血缺氧導(dǎo)致心肌局部壞死，稱心肌梗死。 誘因：劇烈體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、出血、嚴(yán)重心律失常等。誘因：劇烈體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、出血、嚴(yán)重心律失常等。 原因：原因：A、血管內(nèi)阻塞：斑塊、斑塊血腫、血栓形成、血管內(nèi)阻塞：斑塊、斑塊血腫、血栓形成 病例病例 1 B、

10、 冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣（常在睡眠時(shí)發(fā)生，機(jī)理為：冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣（常在睡眠時(shí)發(fā)生，機(jī)理為： 迷走神經(jīng)興奮性增高；血壓低；血流慢易形成血栓）。迷走神經(jīng)興奮性增高；血壓低；血流慢易形成血栓）。 C、心肌供血不足：心負(fù)荷增高而冠狀動(dòng)脈血供不足。、心肌供血不足：心負(fù)荷增高而冠狀動(dòng)脈血供不足。 梗死部位：梗死部位： 左旋支左旋支 左室側(cè)壁左室側(cè)壁 左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈 左心室前壁左心室前壁 圖圖 1 前降支前降支 室間室間 隔隔 前前 2/3 后降支后降支 室間隔后部室間隔后部1/3 右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈 左心室后壁左心室后壁 右心室大部右心室大部 梗死的病理形態(tài)：為貧血性梗死，不規(guī)則地圖狀。久之機(jī)化成瘢痕

11、。梗死的病理形態(tài)：為貧血性梗死，不規(guī)則地圖狀。久之機(jī)化成瘢痕。 圖圖 1 2 3 梗死的厚度：梗死的厚度：全層梗死（透壁性層梗死）；全層梗死（透壁性層梗死）； 薄層梗死（心內(nèi)膜下梗死）薄層梗死（心內(nèi)膜下梗死） 厚層梗死（梗死超過心肌厚度一半以上，但未達(dá)全層）厚層梗死（梗死超過心肌厚度一半以上，但未達(dá)全層） 心肌梗死臨床表現(xiàn)：劇烈而持久的胸骨后疼痛、休克、發(fā)熱、白細(xì)胞升高，心肌梗死臨床表現(xiàn)：劇烈而持久的胸骨后疼痛、休克、發(fā)熱、白細(xì)胞升高， 血沉加快、血清酶（）增高及心電圖變化。梗死面積大病情重時(shí)可血沉加快、血清酶（）增高及心電圖變化。梗死面積大病情重時(shí)可 伴發(fā)心衰、心律失常、休克，甚至猝死。伴發(fā)

12、心衰、心律失常、休克，甚至猝死。 心肌梗死病理臨床聯(lián)系：心肌梗死病理臨床聯(lián)系： A、持續(xù)性胸骨后疼痛、持續(xù)性胸骨后疼痛 心肌壞死物及酸性代謝物剌激致。心肌壞死物及酸性代謝物剌激致。 B、增高、增高 心肌細(xì)胞壞死釋放心肌細(xì)胞壞死釋放 C、發(fā)熱、白細(xì)胞升高、發(fā)熱、白細(xì)胞升高 壞死物吸收入血，白細(xì)胞釋放內(nèi)源性致熱源壞死物吸收入血，白細(xì)胞釋放內(nèi)源性致熱源 梗死過程中的并發(fā)病變及后果：圖梗死過程中的并發(fā)病變及后果：圖 1 A、心力衰竭及休克：心肌梗死達(dá)、心力衰竭及休克：心肌梗死達(dá)40%可發(fā)生心源性休克?？砂l(fā)生心源性休克。 B、心律紊亂：梗死累及傳導(dǎo)系統(tǒng)。、心律紊亂：梗死累及傳導(dǎo)系統(tǒng)。 C、心臟破裂：常見

13、于透壁梗死，多位于左室前壁下、心臟破裂：常見于透壁梗死，多位于左室前壁下1/3。 D、心室壁瘤形成：梗死區(qū)壁薄，在心室內(nèi)壓增高時(shí)局部膨出似瘤。、心室壁瘤形成：梗死區(qū)壁薄，在心室內(nèi)壓增高時(shí)局部膨出似瘤。 E、血栓形成和栓塞：、血栓形成和栓塞： 梗死內(nèi)膜粗糙及室壁瘤處旋渦梗死內(nèi)膜粗糙及室壁瘤處旋渦 附壁血栓附壁血栓 脫脫 落落 栓塞栓塞 3、心肌硬化：、心肌硬化： 使心肌長(zhǎng)期慢性缺血缺氧使心肌長(zhǎng)期慢性缺血缺氧 心肌營(yíng)養(yǎng)不良、萎縮，間質(zhì)纖維組織增生、心臟縮小。心肌營(yíng)養(yǎng)不良、萎縮，間質(zhì)纖維組織增生、心臟縮小。 并發(fā)癥：累及傳導(dǎo)系統(tǒng)可引起心律紊亂；并發(fā)癥：累及傳導(dǎo)系統(tǒng)可引起心律紊亂； 心力衰竭。心力衰竭

14、。 （二）主動(dòng)脈粥樣硬化（二）主動(dòng)脈粥樣硬化 部位：病變易發(fā)生在腹主動(dòng)脈部位：病變易發(fā)生在腹主動(dòng)脈 降主動(dòng)脈降主動(dòng)脈 、主動(dòng)脈弓、主動(dòng)脈弓 升主動(dòng)脈升主動(dòng)脈 后果：在腹主動(dòng)脈處可形成動(dòng)脈瘤，若破裂可致命。后果：在腹主動(dòng)脈處可形成動(dòng)脈瘤，若破裂可致命。 （三）腦動(dòng)脈粥樣硬化（三）腦動(dòng)脈粥樣硬化 部位：在腦底動(dòng)脈環(huán)及其分支，尤以大腦中動(dòng)脈及基底動(dòng)脈為重。部位：在腦底動(dòng)脈環(huán)及其分支，尤以大腦中動(dòng)脈及基底動(dòng)脈為重。 后果：后果：腦溢血（易發(fā)生在大腦中動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)，如顳葉、內(nèi)囊、腦溢血（易發(fā)生在大腦中動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)，如顳葉、內(nèi)囊、 尾狀核、豆?fàn)詈说忍帲Ｎ矤詈恕⒍範(fàn)詈说忍帲?血栓形成血栓形成 腦動(dòng)脈腦動(dòng)脈

15、腦缺血壞死腦缺血壞死 。 粥樣斑塊粥樣斑塊 狹窄狹窄 腦萎縮腦萎縮 （動(dòng)脈粥樣硬化性癡呆）（動(dòng)脈粥樣硬化性癡呆） (四四)腎動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈粥樣硬化 部位：腎動(dòng)脈分支及其支干（弓形動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈）。部位：腎動(dòng)脈分支及其支干（弓形動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈）。 病變及后果：病變及后果： 1、腎動(dòng)脈狹窄、腎動(dòng)脈狹窄 腎缺血腎缺血 腎單位萎縮、纖維化腎單位萎縮、纖維化 動(dòng)脈粥樣硬化性固縮腎動(dòng)脈粥樣硬化性固縮腎（粗顆粒固縮腎）（粗顆粒固縮腎） 2、腎動(dòng)脈血栓形成、腎動(dòng)脈血栓形成 腎梗死腎梗死 (五五) 四肢動(dòng)脈粥樣硬化四肢動(dòng)脈粥樣硬化 間歇性跛行間歇性跛行 下肢動(dòng)脈粥樣硬化下肢動(dòng)脈粥樣硬化 缺血缺血 + 肢體萎

16、縮肢體萎縮 動(dòng)脈持續(xù)痙攣動(dòng)脈持續(xù)痙攣 動(dòng)脈閉塞動(dòng)脈閉塞 肢體壞死（壞疽）肢體壞死（壞疽） 脂質(zhì)斑紋期脂質(zhì)斑紋期 粥樣斑塊期粥樣斑塊期 正常動(dòng)脈正常動(dòng)脈 脂質(zhì)斑紋期（平滑肌細(xì)胞內(nèi)移）脂質(zhì)斑紋期（平滑肌細(xì)胞內(nèi)移） 示泡沫細(xì)胞示泡沫細(xì)胞 泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞膽固醇膽固醇鈣化灶鈣化灶 膽固醇結(jié)晶壞死膽固醇?jí)乃滥懝檀純?nèi)膜纖維組織增生內(nèi)膜纖維組織增生中膜中膜 冠狀動(dòng)脈內(nèi)脂質(zhì)沉積一側(cè)冠狀動(dòng)脈內(nèi)脂質(zhì)沉積一側(cè)脂質(zhì)脂質(zhì) 心肌梗死灶心肌梗死灶 梗死區(qū)梗死區(qū) 病例病例1、男，、男，50歲，冠心病史歲，冠心病史10年。今背米上樓后，感心前區(qū)劇痛，年。今背米上樓后，感心前區(qū)劇痛， 出冷汗，臉色蒼白昏倒，急送醫(yī)院搶救脫險(xiǎn)。出冷

17、汗，臉色蒼白昏倒，急送醫(yī)院搶救脫險(xiǎn)。2、男，、男，80歲。家人為其祝壽辦酒宴，飽餐后感受胸悶、繼后心歲。家人為其祝壽辦酒宴，飽餐后感受胸悶、繼后心 前區(qū)疼痛，急服硝酸甘油疼痛緩解。前區(qū)疼痛，急服硝酸甘油疼痛緩解。3、女、女、55歲，有冠心病史。今冒大風(fēng)行路時(shí)心前區(qū)疼痛，并且歲，有冠心病史。今冒大風(fēng)行路時(shí)心前區(qū)疼痛，并且 左肩部也感受疼痛。回家服保心丸后緩解。左肩部也感受疼痛?；丶曳Ｐ耐韬缶徑狻?、女、女、63歲，有高脂血癥。今與其子吵架后發(fā)生胸悶、后疼痛。歲，有高脂血癥。今與其子吵架后發(fā)生胸悶、后疼痛。 問：?jiǎn)枺?上述各患者癥狀之發(fā)生與其行為有關(guān)系嗎？為什么？上述各患者癥狀之發(fā)生與其行為有關(guān)

18、系嗎？為什么？ ？ 病例病例1、某單位，有二廚師值夜班時(shí)喝酒、飽餐后各自去睡覺。第、某單位，有二廚師值夜班時(shí)喝酒、飽餐后各自去睡覺。第 二天早晨四點(diǎn)鐘該起床做早餐，廚師二天早晨四點(diǎn)鐘該起床做早餐，廚師A先起床，叫先起床，叫B廚師廚師 未答理。廚師未答理。廚師A就先去工作。半小時(shí)后再去叫就先去工作。半小時(shí)后再去叫B廚師仍不答廚師仍不答 理，推也不動(dòng)，發(fā)現(xiàn)其已死亡。理，推也不動(dòng)，發(fā)現(xiàn)其已死亡。 尸體解剖：見心前區(qū)大塊梗死灶，左冠狀動(dòng)脈前降支內(nèi)有尸體解剖：見心前區(qū)大塊梗死灶，左冠狀動(dòng)脈前降支內(nèi)有 粥樣斑塊，但未阻塞冠狀動(dòng)脈，血管內(nèi)也無血栓、無血腫。粥樣斑塊，但未阻塞冠狀動(dòng)脈，血管內(nèi)也無血栓、無血腫。 問：?jiǎn)枺?B廚師死亡原因是什么？廚師死亡原因是什么？2、某冠心病者，外出購(gòu)物多時(shí)