妊娠急性脂肪肝

1、病案總結(jié)病案總結(jié)臨臨 床床 特特 點(diǎn)點(diǎn)妊娠晚期妊娠晚期 年齡是年齡是3030歲歲+-+- 初產(chǎn)婦初產(chǎn)婦嘔吐、腹痛、白細(xì)胞升高、嘔吐、腹痛、白細(xì)胞升高、BPC BPC 下降、下降、AMYAMY升高升高 肝功能異常（膽紅素升高、轉(zhuǎn)氨酶升高、血氨升高）、肝功能異常（膽紅素升高、轉(zhuǎn)氨酶升高、血氨升高）、腎損害、尿酸升高、凝血功能改變、腹水腎損害、尿酸升高、凝血功能改變、腹水/ /腹腔血腫，腹腔血腫，超聲肝臟脂肪變超聲肝臟脂肪變(NO Or Yes)(NO Or Yes)。產(chǎn)后癥狀明顯產(chǎn)后癥狀明顯妊娠急性脂肪肝診治的一些臨床問(wèn)題妊娠急性脂肪肝診治的一些臨床問(wèn)題定義定義妊娠期急性脂肪肝是發(fā)生于妊娠晚期妊娠

2、期急性脂肪肝是發(fā)生于妊娠晚期 ，也有最早有到，也有最早有到2222周周2626周的報(bào)道。發(fā)病的平均年齡是周的報(bào)道。發(fā)病的平均年齡是2626歲，平均的歲，平均的孕周是孕周是3535到到3636周。初產(chǎn)婦多見(jiàn)，男胎多見(jiàn)，多胎妊娠周。初產(chǎn)婦多見(jiàn)，男胎多見(jiàn)，多胎妊娠多見(jiàn)。是妊娠晚期一個(gè)特發(fā)性致死性的疾病。多見(jiàn)。是妊娠晚期一個(gè)特發(fā)性致死性的疾病。流行病學(xué)流行病學(xué)從流行病學(xué)上來(lái)說(shuō)，最新從流行病學(xué)上來(lái)說(shuō)，最新的的大規(guī)模的統(tǒng)計(jì)是大規(guī)模的統(tǒng)計(jì)是英國(guó)的前瞻性的研究，它的英國(guó)的前瞻性的研究，它的發(fā)病率發(fā)病率是是1/20000左右，左右，國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)深圳地區(qū)的數(shù)據(jù)是深圳地區(qū)的數(shù)據(jù)是1/22500。產(chǎn)前大約占。產(chǎn)前大約占2

3、/3，有一些是產(chǎn)后，有一些是產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)的發(fā)現(xiàn)的。早期的死亡率早期的死亡率50%到到80%，后來(lái)有下降。目前，后來(lái)有下降。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，深圳地區(qū)的死亡率是國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，深圳地區(qū)的死亡率是10.3%。圍產(chǎn)兒圍產(chǎn)兒19.6%，大部分的死亡率是，大部分的死亡率是15%到到18%。英國(guó)的。英國(guó)的UKOSS它的死亡率就是它的死亡率就是1.8%。 妊娠期特發(fā)疾病妊娠期特發(fā)疾病妊娠期特發(fā)疾病不多，一個(gè)是早年的話妊娠期特發(fā)疾病不多，一個(gè)是早年的話HELLPHELLP綜合綜合征，征， 另一個(gè)疾病就是妊娠期急性脂肪肝。另一個(gè)疾病就是妊娠期急性脂肪肝。一經(jīng)診斷就要終止妊娠。實(shí)際上大部分病人在你終一經(jīng)診斷就要終止妊娠。實(shí)

4、際上大部分病人在你終止妊娠以后，疾病是在繼續(xù)進(jìn)展的。最后可以出現(xiàn)止妊娠以后，疾病是在繼續(xù)進(jìn)展的。最后可以出現(xiàn)肝腎功能不全、肝性腦病等多器官功能衰竭肝腎功能不全、肝性腦病等多器官功能衰竭病因與病理改變病因與病理改變 1 1妊娠期急性脂肪肝病因不清，目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的觀妊娠期急性脂肪肝病因不清，目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的觀點(diǎn)是：可能與長(zhǎng)鏈的三羥基輔酶點(diǎn)是：可能與長(zhǎng)鏈的三羥基輔酶A A脫氫酶的缺乏。脫氫酶的缺乏。在血中，胎兒處理不了的脂肪酸就交給母親去處理。在血中，胎兒處理不了的脂肪酸就交給母親去處理。 母親也是有遺傳缺陷的。胎兒長(zhǎng)到一定的體重要處母親也是有遺傳缺陷的。胎兒長(zhǎng)到一定的體重要處理的脂肪酸多了。這個(gè)

5、時(shí)候到了一定程度，處理不理的脂肪酸多了。這個(gè)時(shí)候到了一定程度，處理不了的脂肪酸急劇的沉積在母親的肝臟。這就導(dǎo)致母了的脂肪酸急劇的沉積在母親的肝臟。這就導(dǎo)致母親的肝臟各種功能都消失了。比如說(shuō)蛋白質(zhì)的合成親的肝臟各種功能都消失了。比如說(shuō)蛋白質(zhì)的合成功能，凝血因子的合成功能，膽紅素的代謝功能，功能，凝血因子的合成功能，膽紅素的代謝功能，氨基酸的代謝功能等等。氨基酸的代謝功能等等。病因與病理改變病因與病理改變 2 2 病理改變跟普通的脂肪肝不同，它是病理改變跟普通的脂肪肝不同，它是一個(gè)微囊泡的脂肪病變。病理特點(diǎn)是一個(gè)微囊泡的脂肪病變。病理特點(diǎn)是肝細(xì)胞脂肪滴不會(huì)把細(xì)胞核擠到旁邊肝細(xì)胞脂肪滴不會(huì)把細(xì)胞核擠

6、到旁邊去，細(xì)胞核在中間，跟普通的肝炎的去，細(xì)胞核在中間，跟普通的肝炎的改變是不一樣的。改變是不一樣的。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1首發(fā)的癥狀，就是煩渴，與抗利尿激素分泌的減少首發(fā)的癥狀，就是煩渴，與抗利尿激素分泌的減少有關(guān)，還有乏力、嘔吐等上消化道癥狀，有有關(guān)，還有乏力、嘔吐等上消化道癥狀，有15%15%到到20%20%的病例是沒(méi)有自覺(jué)癥狀的。但檢查有異常，凝的病例是沒(méi)有自覺(jué)癥狀的。但檢查有異常，凝血功能障礙、轉(zhuǎn)氨酶升高、膽固醇都升高，血功能障礙、轉(zhuǎn)氨酶升高、膽固醇都升高，接著就出現(xiàn)黃疸、凝血功能障礙和多器官功能不接著就出現(xiàn)黃疸、凝血功能障礙和多器官功能不全。全。 黃疸，大部分黃疸是輕中度的黃疸黃

7、疸，大部分黃疸是輕中度的黃疸, ,不伴瘙癢。多數(shù)黃疸是因不伴瘙癢。多數(shù)黃疸是因?qū)嶒?yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主。膽紅實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主。膽紅素升高不像病毒性肝炎升高那么明顯?？偰懼嵋哺?，但尿素升高不像病毒性肝炎升高那么明顯?？偰懼嵋哺?，但尿膽原尿膽紅素陰性，作為診斷的一個(gè)特點(diǎn)膽原尿膽紅素陰性，作為診斷的一個(gè)特點(diǎn) 尿膽紅素和尿膽原是腎小管分泌的，腎小管受到損害后，尿膽紅素和尿膽原是腎小管分泌的，腎小管受到損害后， 膽膽紅素是腎小管分泌的，腎小管受到損害，不分泌膽紅素了，紅素是腎小管分泌的，腎小管受到損害，不分泌膽紅素了，血中的膽紅素很高，尿里面的膽紅

8、素是陰性。血中的膽紅素很高，尿里面的膽紅素是陰性。 患者入院時(shí)如果是尿膽紅素是陰性的，說(shuō)明疾病是比較重的，患者入院時(shí)如果是尿膽紅素是陰性的，說(shuō)明疾病是比較重的，經(jīng)過(guò)治療，她的尿膽紅素成為陽(yáng)性。如果入院時(shí)尿膽紅素是經(jīng)過(guò)治療，她的尿膽紅素成為陽(yáng)性。如果入院時(shí)尿膽紅素是陽(yáng)性，就可能進(jìn)展到尿膽紅素是陰性，最后再轉(zhuǎn)為尿膽紅素陽(yáng)性，就可能進(jìn)展到尿膽紅素是陰性，最后再轉(zhuǎn)為尿膽紅素陽(yáng)性這一疾病演變過(guò)程陽(yáng)性這一疾病演變過(guò)程。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2 2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 3 3轉(zhuǎn)氨酶的升高，轉(zhuǎn)氨酶升高也很少超過(guò)轉(zhuǎn)氨酶的升高，轉(zhuǎn)氨酶升高也很少超過(guò)8 8倍的。它是倍的。它是一個(gè)肝細(xì)胞在短期內(nèi)游離脂肪酸占據(jù)，導(dǎo)致肝臟無(wú)功一

9、個(gè)肝細(xì)胞在短期內(nèi)游離脂肪酸占據(jù)，導(dǎo)致肝臟無(wú)功能。我們救治的時(shí)候就是要度過(guò)這個(gè)能。我們救治的時(shí)候就是要度過(guò)這個(gè)7 7到到1010天的無(wú)肝天的無(wú)肝期。期。血氨，血氨， 血氨高于正常值。血氨高于正常值。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 4 4 腎臟功能損害出現(xiàn)的很早，是這個(gè)病有一個(gè)最重要腎臟功能損害出現(xiàn)的很早，是這個(gè)病有一個(gè)最重要的特點(diǎn)就是它，腎功能，早期就可以出現(xiàn)肌酐的升的特點(diǎn)就是它，腎功能，早期就可以出現(xiàn)肌酐的升高，此時(shí)病人可能無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。高，此時(shí)病人可能無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。 妊娠的晚期，孕婦對(duì)肌酐的清除率是增加的，由于妊娠的晚期，孕婦對(duì)肌酐的清除率是增加的，由于肌酐清除率上升，肌酐應(yīng)該下降，比正常低。肌酐清除

10、率上升，肌酐應(yīng)該下降，比正常低。有一半的病人合并其他并發(fā)癥，比如說(shuō)妊高癥，還有一半的病人合并其他并發(fā)癥，比如說(shuō)妊高癥，還有很多血壓升高是終止妊娠以后反應(yīng)出來(lái)的。有很多血壓升高是終止妊娠以后反應(yīng)出來(lái)的。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 5 5凝血功能損害是最重要的改變?？鼓改δ軗p害是最重要的改變?？鼓窱IIIII的活性下的活性下降，凝血四項(xiàng)的測(cè)定異常，其中最重要的是纖維蛋白降，凝血四項(xiàng)的測(cè)定異常，其中最重要的是纖維蛋白酶原的下降，很多是在病人不知不覺(jué)的情況下發(fā)生的，酶原的下降，很多是在病人不知不覺(jué)的情況下發(fā)生的，一查纖維蛋白原明顯降低。一查纖維蛋白原明顯降低。 血糖低，但并不是所有的病人都低，從它的

11、發(fā)病機(jī)理血糖低，但并不是所有的病人都低，從它的發(fā)病機(jī)理上來(lái)說(shuō)，病人處理脂肪酸有障礙，脂肪酸的氧化有障上來(lái)說(shuō)，病人處理脂肪酸有障礙，脂肪酸的氧化有障礙的話，機(jī)體對(duì)能量需求的供應(yīng)能力就不足，過(guò)多的礙的話，機(jī)體對(duì)能量需求的供應(yīng)能力就不足，過(guò)多的消耗葡萄糖就導(dǎo)致低血糖。消耗葡萄糖就導(dǎo)致低血糖。 乳酸也高，重癥的病人由于無(wú)氧酵解高，所以產(chǎn)乳酸乳酸也高，重癥的病人由于無(wú)氧酵解高，所以產(chǎn)乳酸高。妊娠脂肪肝患者腎功能受到了損害。高。妊娠脂肪肝患者腎功能受到了損害。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 6 6血常規(guī)：外周血白細(xì)胞升高是血液濃縮的結(jié)果，大部血常規(guī)：外周血白細(xì)胞升高是血液濃縮的結(jié)果，大部分病人入院的時(shí)候血小板是不低的，

12、在治療的時(shí)候，分病人入院的時(shí)候血小板是不低的，在治療的時(shí)候，血小板是下降的。血小板是下降的。影像學(xué)：影像學(xué)：檢出率大約只有檢出率大約只有30%30%。妊娠期脂肪肝。妊娠期脂肪肝B B超大超大家應(yīng)該看到雪花狀、點(diǎn)狀的改變，應(yīng)該是脂肪肝的家應(yīng)該看到雪花狀、點(diǎn)狀的改變，應(yīng)該是脂肪肝的改變很明顯，實(shí)際上大部分病人是陰性的。且改變很明顯，實(shí)際上大部分病人是陰性的。且B B超的超的診斷陽(yáng)性率低于診斷陽(yáng)性率低于CTCT和核磁共振?？偟糜跋駥W(xué)檢出率和核磁共振?？偟糜跋駥W(xué)檢出率也只有也只有30%30%。 如果病人很年輕，沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)性或者營(yíng)如果病人很年輕，沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)性或者營(yíng)養(yǎng)不良性養(yǎng)不良性 酒精性脂肪肝的這種可能性，

13、不像年齡大酒精性脂肪肝的這種可能性，不像年齡大的。一旦入院后的。一旦入院后B B超或者磁共振顯示肝臟脂肪樣變，超或者磁共振顯示肝臟脂肪樣變，就要懷疑是妊娠期急性脂肪肝。當(dāng)然要排除，如果就要懷疑是妊娠期急性脂肪肝。當(dāng)然要排除，如果患者是患者是3535歲歲3636歲，歲，B B超脂肪肝，不一定是由于妊娠超脂肪肝，不一定是由于妊娠導(dǎo)致的妊娠期肝臟的脂肪樣改變，可能是營(yíng)養(yǎng)學(xué)的導(dǎo)致的妊娠期肝臟的脂肪樣改變，可能是營(yíng)養(yǎng)學(xué)的原因。原因。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 7 7臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 8 8 肝穿肝穿：風(fēng)險(xiǎn)太大，病人不接受，一般來(lái)說(shuō)，風(fēng)險(xiǎn)太大，病人不接受，一般來(lái)說(shuō)，現(xiàn)在已經(jīng)不做肝穿了，要做往往也是疾病現(xiàn)在已經(jīng)不做肝

14、穿了，要做往往也是疾病好了以后。好了以后。 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷1 1 診斷主要是根據(jù)癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查。診斷主要是根據(jù)癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查。發(fā)病前數(shù)天，有上消化道的癥狀。重要的癥狀就是口發(fā)病前數(shù)天，有上消化道的癥狀。重要的癥狀就是口渴，疲倦，有惡心有嘔吐?？?，疲倦，有惡心有嘔吐。有有10%10%到到20%20%的人是沒(méi)有癥狀的。的人是沒(méi)有癥狀的。病理的診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)不主張對(duì)這病理的診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)不主張對(duì)這一類病人進(jìn)行肝穿或者活檢來(lái)明確診斷了。因?yàn)檫@個(gè)一類病人進(jìn)行肝穿或者活檢來(lái)明確診斷了。因?yàn)檫@個(gè)凝血功能障礙的時(shí)候?qū)Σ∪说娘L(fēng)險(xiǎn)很大，而且病人也凝血功能障礙的時(shí)候

15、對(duì)病人的風(fēng)險(xiǎn)很大，而且病人也不容易接受。不容易接受。診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷2 2既往低血糖、黃疸，尿膽紅素是陰性，白細(xì)胞升高既往低血糖、黃疸，尿膽紅素是陰性，白細(xì)胞升高診斷不準(zhǔn)確。診斷不準(zhǔn)確。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床做不到，用排除的方病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床做不到，用排除的方法。法。SwanseaSwansea診斷標(biāo)準(zhǔn)：嘔吐；腹痛；煩渴多尿；診斷標(biāo)準(zhǔn)：嘔吐；腹痛；煩渴多尿；腦??；總膽紅素腦??；總膽紅素1 4mol1 4molL L；血糖；血糖4 mmol340mol340molL L；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)1111109109L L；腹部超聲示腹水或亮肝；

16、腹部超聲示腹水或亮肝；ALT/ASTALT/AST42 U42 UL L；血氨；血氨47mol47molL L；腎臟；腎臟損害：血酐損害：血酐150mol150molL L；凝血功能障礙：；凝血功能障礙：PT PT 14 s14 s，APTTAPTT34 s34 s；肝組織活檢顯示微泡脂肪；肝組織活檢顯示微泡脂肪變性。符合變性。符合66項(xiàng)者可診斷為項(xiàng)者可診斷為AFLPAFLP。排除其他即排除其他即可診斷可診斷 重癥肝炎：這些患者大多數(shù)肝炎標(biāo)志物是陰性的，當(dāng)重癥肝炎：這些患者大多數(shù)肝炎標(biāo)志物是陰性的，當(dāng)然也有極少數(shù)是陽(yáng)性的。病毒性肝炎出現(xiàn)腎損害的時(shí)然也有極少數(shù)是陽(yáng)性的。病毒性肝炎出現(xiàn)腎損害的時(shí)間

17、非常晚。間非常晚。 到了肝衰竭的時(shí)候才出現(xiàn)肝腎綜合征。到了肝衰竭的時(shí)候才出現(xiàn)肝腎綜合征。HELHELL LP P綜合征：主要是發(fā)生在肝臟的微血管溶血病，綜合征：主要是發(fā)生在肝臟的微血管溶血病，而且它的血小板減少非常明顯。而且它的微血管溶血而且它的血小板減少非常明顯。而且它的微血管溶血的證據(jù)很明顯。的證據(jù)很明顯。 血中的游離血紅蛋，血中的游離血紅蛋，AFLPAFLP的病人，的病人，血中游離血紅蛋白也高，但是血中游離血紅蛋白也高，但是HELPHELP綜合征的病人會(huì)綜合征的病人會(huì)更高一些，而且更高一些，而且DICDIC的表現(xiàn)很明顯。而的表現(xiàn)很明顯。而HELPHELP凝血四凝血四項(xiàng)的改變與妊娠期急性脂

18、肪肝比改變沒(méi)有那么明顯，項(xiàng)的改變與妊娠期急性脂肪肝比改變沒(méi)有那么明顯，而且出現(xiàn)沒(méi)有那么早。而且出現(xiàn)沒(méi)有那么早。鑒別診斷鑒別診斷 1 1 胰腺炎胰腺炎 通過(guò)淀粉酶就可以診斷了。通過(guò)淀粉酶就可以診斷了。AFLPAFLP的病人很的病人很早就出現(xiàn)腎損害，很早就出現(xiàn)纖維蛋白原的下降。早就出現(xiàn)腎損害，很早就出現(xiàn)纖維蛋白原的下降。 鑒別診斷鑒別診斷 2 2 治療及預(yù)防治療及預(yù)防終止妊娠：據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，這是目前產(chǎn)科唯一一終止妊娠：據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，這是目前產(chǎn)科唯一一經(jīng)診斷就要立即終止妊娠的疾病。終止妊娠晚了，就經(jīng)診斷就要立即終止妊娠的疾病。終止妊娠晚了，就關(guān)系到母兒的預(yù)后。關(guān)系到母兒的預(yù)后。 終止妊娠以后，對(duì)癥支持治療。終止妊娠以后，對(duì)癥支持治療。終止妊娠的方式，怎樣快就怎樣終止妊娠。終止妊娠的方式，怎樣快就怎樣終止妊娠。輕癥一般來(lái)說(shuō)不需要進(jìn)行血漿置換，一般補(bǔ)充凝血因輕癥一般來(lái)說(shuō)不需要進(jìn)行血漿置換，一般補(bǔ)充凝血因子