剖宮產(chǎn)子宮下段瘢痕妊娠的診斷與治療概要

1、剖宮產(chǎn)子宮下段切口處瘢痕妊娠的診斷與治療摘要:子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠（cesarean s car preg nancy , CS是一種少 見的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。由于其臨床癥狀隱匿，臨床上 容易誤診，導(dǎo)致子宮破裂、大出血和子宮切除等，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。近年關(guān) 于CSP的診斷和處理方法不斷有報道,但臨床上對于CSP的診斷與治療尚缺乏統(tǒng)一 的標(biāo)準(zhǔn)。早期診斷CSP及恰當(dāng)?shù)膫€體化治療可以降低或避免子宮破裂、大出血和 子宮切除等的發(fā)生。由于子宮經(jīng)典切口或T形切口對孕婦創(chuàng)傷大，再次妊娠子宮破裂風(fēng)險大，臨床已棄用;本文就單純子宮下段橫切口瘢痕處妊娠的診斷及治療作一敘 述

2、性綜述。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy ,CS是指孕卵著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕 處，是一種非常少見的特殊類型的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。最早關(guān)于 CSP的報道來自于1978年英國醫(yī)學(xué)文摘丄arsen和Solomon首次報道了 1例CSP并 提出了剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的概念，近10年來由于剖宮產(chǎn)率的不斷升高,CSP的發(fā)生率也 隨之升高，關(guān)于此病發(fā)生率的報道也逐漸增多。國外報道1其發(fā)生率約為1 : 180 0 至1 : 2 216 ,占異位妊娠的6.1 % ,平均發(fā)病年齡33.4+- 5 .7歲。本病與妊娠次數(shù) 無關(guān)，癥狀出現(xiàn)時間平均在孕7.5+- 2.5周。北京

3、協(xié)和醫(yī)院的最新資料顯示2,其發(fā) 生率為1 : 1221 ,占異位妊娠的1.05% ,平均發(fā)病年齡31 . 4歲。隨著醫(yī)療水平的提 高，此癥的診斷率不斷提高,絕非罕見病?？紤]CSP的發(fā)生率逐漸上升，危害大，目前 缺乏統(tǒng)一的診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)，本文對CSP的診治綜述如下：1. 發(fā)病機理:CSP的發(fā)病機制目前不完全清楚 Einenkel等3在切除的子宮標(biāo)本 中發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕處纖維肌組織間可見 CSP的滋養(yǎng)層細(xì)胞也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢 痕處的胎盤組織周圍僅存在結(jié)締組織而未發(fā)現(xiàn)子宮肌層組織及底蛻膜4。因而大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CSP發(fā)生的最可能機制是剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位愈合不良在剖宮產(chǎn)瘢 痕及子宮內(nèi)膜間存在微管通道或者

4、稱為裂隙5,孕卵在此裂隙或其附近位置著床胚胎在發(fā)育過程中滋養(yǎng)細(xì)胞逐漸 侵入甚至穿透子宮肌層。Vial等4認(rèn)為CSP的發(fā)生有兩種機制:（1孕囊種植于剖宮產(chǎn)瘢痕處向?qū)m腔內(nèi)及宮頸峽部生長，妊娠囊可逐漸長大甚至生長至活產(chǎn)，但孕晚期可 能發(fā)生大出血甚至危及生命。（2絨毛種植于瘢痕部位的薄弱部，向腹腔內(nèi)生長在早 孕期間即可發(fā)生子宮破裂剖。宮產(chǎn)率的增加并不是CSP發(fā)生率增加的全部原因，剖宮產(chǎn)手術(shù)的方式例如單層縫合及手術(shù)縫線的改變對切口的愈合有不同程度的影響，宮腔內(nèi)其他手術(shù)如子宮肌瘤切剔除術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)等都會對內(nèi)膜造成 一定的損傷。2. 診斷:CS P臨床表現(xiàn)無特異性，文獻報道多在妊娠后5-16周

5、間出現(xiàn)臨床癥狀而 診斷。39 %的患者早期表現(xiàn)為少量的無痛性陰道出血,約16%的患者主訴伴隨輕到中 度疼痛,9%的患者主訴只有腹痛,還有很多患者（3 7 %沒有癥狀1。沒有癥狀的患 者很容易誤診，而行刮宮術(shù)，繼發(fā)大出血和子宮切除；如果能早診斷并及時終止妊娠 可有效避免大出血、子宮破裂甚至子宮切除等危險6 。診斷有賴于病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查。影像學(xué)技術(shù)包括陰道彩超、三維B超、M R I。陰道彩超經(jīng)濟、簡單、易行，是診斷C SP的最基本檢查技術(shù)，其診斷敏感性為86.4 %1,并在隨訪 中起重要作用；三維B超可識別與妊娠相關(guān)的新生血管形成特征，特別有助于評估保 守治療的效果7。19 97年God

6、in等提出了如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù)； （2子宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù)；（3子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育；（4孕囊與膀胱壁間 的子宮肌層組織有凹陷。Jurkovic等6 描述了一種陰性的"滑動臟器征",定義為探 頭輕輕加壓時，孕囊在子宮內(nèi)口水平的位置不能移動的現(xiàn)象作為診斷；但是，Maymon等反對這種操作，認(rèn)為可能導(dǎo)致陰道出血，甚至子宮破裂。對超聲診斷有懷 疑的病例，有學(xué)者8建議加用M R I幫助明確診斷，M R I圖像可清楚顯示孕囊在子 宮前壁著床位置。近來，還有行診斷性宮腔鏡及診斷性腹腔鏡檢查進一步明確診療的 報道。3. 鑒別診斷:本病主要應(yīng)與宮頸妊娠和難免流產(chǎn)鑒別，

7、其次還有葡萄胎。宮頸妊 娠時，子宮頸膨大呈桶狀，超聲提示胚囊著床于宮頸管內(nèi)，即在子宮頸內(nèi)口水平以下，宮頸內(nèi)口關(guān)閉。為了與流產(chǎn)孕囊下移及宮頸妊娠相鑒別,Jurkovic等6反復(fù)強調(diào)在孕囊與膀胱間缺乏正常的子宮肌層，并增加以下兩點標(biāo)準(zhǔn)：（1在多普勒圖像上，孕囊 血供豐富,而流產(chǎn)的孕囊無血液供應(yīng)；（2滑動臟器征”陰性。少數(shù)病例妊娠物堵塞 于宮頸內(nèi)口，無陰道流血，但出現(xiàn)宮腔積血，子宮明顯大于停經(jīng)月份，誤診為葡萄胎。4. 治療:由于CSP較少見,許多都屬病例報道或小病例系列報道，治療上未達(dá)成一 致。通常建議于妊娠頭三個月內(nèi)終止妊娠，否則隨后可能導(dǎo)致子宮破裂、大量出 血、甚至危及生命。在妊娠頭三個月其胚胎

8、較脆弱，胎盤血供較少,植入深度較淺，與妊娠頭三個月后相比囊侵入深度較淺。治療目的是在破裂前殺死胚胎去除妊娠囊并 保留生育能力10。4.1期待治療：期待其發(fā)育至孕晚期或足月：剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠囊緊鄰宮腔，有至孕晚期 及足月的可能，目前有很多關(guān)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠至孕晚期或足月的報道 ，故可以采取 此方法。但期待期間有發(fā)生子宮破裂及 DIC等嚴(yán)重后果，剖宮產(chǎn)手術(shù)時有并發(fā)大出 血、胎兒缺氧、子宮切除等風(fēng)險，故多數(shù)學(xué)者并不贊成此種治療。期待其自然死亡：劉海元11曾報道對那些沒有癥狀或癥狀輕微、剖宮產(chǎn) 瘢痕處無可存活的妊娠囊或胚胎、血 B-HCG下降迅速的瘢痕妊娠患者，可采用期待 治療。這樣的瘢痕妊娠的自然

9、進程可能就是死亡。如果計劃行期待治療，需制定嚴(yán)密的監(jiān)測方案，并向患者告知其利弊。此外，期待療法的患者需應(yīng)用體格檢查、血 B- HCG檢測、定期影響學(xué)檢查來進行嚴(yán)密監(jiān)測。在期待治療過程中有高的潛在子宮 破裂、大出血及危及生命的并發(fā)癥等風(fēng)險。因此藥物或手術(shù)治療以去除瘢痕妊娠囊 應(yīng)當(dāng)在瘢痕妊娠破裂前考慮，以保障患者未來的生育功能。4.2藥物治療:藥物治療適用于孕周小于8周B超提示妊娠囊與膀胱壁間的肌層 厚小于2mm,患者生命體征平穩(wěn)，無下腹痛及陰道大量流血及腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)者。藥 物治療可選擇全身用藥及局部用藥。目前公認(rèn)的全身用藥為甲氨蝶呤。甲氨蝶呤有 不同的使用方法、劑量及給藥方式?？蛇x擇甲氨蝶呤2

10、0mg/次、肌內(nèi)注射、1次/天、2-5天,同時可加用米非司酮25mg、1次12小時、共2-5天，或，甲氨蝶呤50mg/m2單次肌注，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測陰道流血情況，每周監(jiān)測HCG及B超,直至 HCG降至正常,HCG監(jiān)測是治療成功與否的重要預(yù)測指標(biāo)，但CSP的治療不同于一 般的異位妊娠，妊娠囊可發(fā)展的空間很大，妊娠甚至持續(xù)到足月才發(fā)生子宮破裂等并 發(fā)癥,因此如何根據(jù)HCG的不同數(shù)值采用不同的藥物治療方法還有待于大樣本隨機 對照研究。9甲氨蝶呤治療后是否輔助刮宮治療還存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為只要患者 無明顯陰道流血表現(xiàn)，可以不刮宮，等待妊娠物自行排出，定期隨訪B超直至瘢痕部位 異?；芈曂耆Аang

11、等在71例CSP患者中比較甲氨蝶呤治療后刮宮與不刮 宮的治療效果，認(rèn)為甲氨蝶呤治療后輔助刮宮治療效果更好，但有4例在刮宮治療后 出現(xiàn)大出血最后行子宮切除。由于 CSP的妊娠囊周圍有纖維組織包裹，血運較差，全 身用藥時藥物不容易通過，用藥時間較長，妊娠囊內(nèi)局部注射藥物能有效殺死胚胎減 少用藥時間及全身用藥導(dǎo)致的副反應(yīng)，用藥方法包括妊娠囊內(nèi)注射，宮頸局部注射甲 氨蝶呤、高滲葡萄糖、氯化鉀、天花粉晶體局部注射成功治療CSP均有報道。4.3子宮動脈栓塞（UAE隨著介入治療的發(fā)展，子宮動脈栓塞在CSP的治療中起 到非常重要的作用。UAE在CSP發(fā)生大出血時，可以起到緊急治療止血的作用對于 血HCG水平較

12、高、絨毛活性強的病例及早進行 UAE可以迅速阻斷血流，促使滋養(yǎng) 細(xì)胞喪失活性，避免大出血及子宮切除的發(fā)生。其所采用的明膠海綿顆粒在術(shù)7-21天后可被吸收，血管再通，可避免對正常盆腔器官的血供造成影響。在國內(nèi)1994年北京協(xié)和醫(yī)院行第1例UAE保守治療取得成功，近年來許多報道證實UAE治療CSP具有確切療效12。動脈栓塞 后及早進行刮宮術(shù)有利于縮短病程并防止術(shù)后出血。4.4刮宮術(shù)CSP是刮宮的禁忌證，即使血HCG值很低,孕囊較小,絨毛種植較淺, 直接行刮宮術(shù)也會導(dǎo)致嚴(yán)重子宮出血。因此刮宮術(shù)只能在UAE或藥物治療后進行，而且要求陰道出血少，血HCG值V100IU/L,妊娠囊直徑小于或等于3cm,距

13、漿膜大于 或等于2cm,彩超提示血流不豐富者，在B超或腹腔鏡監(jiān)測下進行。Arslan等在回顧 性分析中發(fā)現(xiàn),9例患者直接行刮宮術(shù)治療CSP,有8例患者治療失敗，且出現(xiàn)多種并 發(fā)癥。4.5宮腔鏡手術(shù)2005年wang等13首次報道6例患者行宮腔鏡下電切妊娠囊 治療CSP,均獲得成功，平均住院天數(shù)為1-2天，平均手術(shù)時間為36mian,血HCG水平 恢復(fù)快，平均出血量僅50ml。Dea ns等14對比CSP治療中行甲氨喋呤全身用藥、 甲氨喋呤妊娠囊內(nèi)注射、宮腔鏡下清除妊娠囊的治療效果證明宮腔鏡手術(shù)安全，操作時間短，出血少,術(shù)后血HCG水平下降快，不影響下次妊娠。宮腔鏡治療 CSP的成 功率很高，但

14、目前報道的病例較少，還不能肯定是否會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如宮腔鏡治療 失敗患者發(fā)生大出血，隨時準(zhǔn)備開腹手術(shù)治療。4.6子宮瘢痕切除修補術(shù)1978年,Larsen等首次采用開腹行子宮瘢痕切除修補 術(shù),術(shù)中將CSP組織切除，局部組織行縫合術(shù)，術(shù)后患者血HCG水平迅速下降，術(shù)中徹 底清除絨毛組織的同時也使原有的微管道消失，大大降低了術(shù)后復(fù)發(fā)的概率。有學(xué) 者認(rèn)為切開子宮取出妊娠組織后重新修補子宮瘢痕是預(yù)防CSP再次發(fā)生的最好辦法。近年來隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，開腹手術(shù)逐漸被腹腔鏡手術(shù)所替代,2009年Lee等 15報道7例腹腔鏡手術(shù)成功治療CSP患者,證實腹腔鏡手術(shù)操作時間短，出血少，血 HCG下降快,住院時

15、間短，患者成功保留了生育功能。5. 總結(jié)目前對CSP缺乏統(tǒng)一的診斷、治療標(biāo)準(zhǔn)，由于CSP對患者危害大，臨床上 主要依據(jù)病史、血HCG及超聲進行診斷，對于超聲診斷困難者，可行MRI檢查;主要 需與宮頸妊娠及難免流產(chǎn)相鑒別；對于既往有過剖宮產(chǎn)史的育齡期婦女，再次妊娠早 期即因行超聲或MRI以排除是否為CSP。治療主要依據(jù)患者病情、醫(yī)院醫(yī)療水 平、患者的知情選擇，制定個體化治療方法，治療的宗旨為排除妊娠物保留患者生命， 盡量保留生育功能。參考文獻：1. Rotas MA ,Habema ns . Levgur M . Cesarea n scar ectopic preg nan cies etio

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