手術(shù)同意書模板

1、精品文檔八里灣鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)同意書科室病房床號門診號住院號姓名性別年齡職業(yè)住址術(shù)前診斷：擬行手術(shù)名稱：術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的常見的并發(fā)癥及意外：1 .麻醉意外、心腦血管意外致呼吸、心跳驟停。2 .術(shù)中出血，導(dǎo)致失血性休克。3 .術(shù)中腸管損傷（回腸、結(jié)腸等，需手術(shù)修補）。4 .根據(jù)腹腔探查情況，若合并其他疾病，或為其他疾病，可能改變切口或手術(shù)方式；如已形成闌尾膿腫切除闌尾困難，則行膿腫引流術(shù)，3-6月后再行手術(shù)治療。5 .因為重度污染，術(shù)后可能出現(xiàn)切口出血、感染、脂肪液化、愈合不良、裂開等切口并發(fā)癥。6 .術(shù)后腹腔膿腫及腸痿、粘連性腸梗阻、化膿性門靜脈炎、敗血癥。7 .闌尾殘株炎、殘端囊腫、殘株癌。

2、女性可能出現(xiàn)不孕。8 .若術(shù)后病理報告為闌尾腫瘤，需再行右半結(jié)腸切除術(shù)。9 .按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平闌尾炎有一定誤診率，依手術(shù)中情況決定手術(shù)方式（闌尾切除、小腸憩室切除、卵巢囊腫切除）10 .其它不可預(yù)料情況等等。雖然采取各種預(yù)防措施，但仍有發(fā)生上述情況的可能，請病人、家屬、機關(guān)慎重考慮，對手術(shù)有什么意見，可寫下 面，如同意手術(shù)請予簽.主任或主治醫(yī)師簽字：主管醫(yī)師簽字：八里灣鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)同意書科室病房門診號住院號姓名性別年齡職業(yè)住址術(shù)前診斷：擬行手術(shù)名稱：術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的常見的并發(fā)癥及意外：1 .麻醉意外、心腦血管意外，致呼吸、心跳驟停。2 .術(shù)中損傷附近組織神經(jīng)、血管、腸管、膀胱、輸尿管等。3

3、.術(shù)中（胎膜粘連、子宮收縮乏力等）、術(shù)后大出血，嚴重者可致休克，子宮切除。4 .術(shù)中根據(jù)解剖位置及關(guān)系變異變更手術(shù)方式。5 .術(shù)中羊水栓塞致呼吸心跳驟停，嚴重者休克、DIC、死亡。6 .術(shù)中胎兒損傷，胎兒畸形，胎兒死亡。7 .術(shù)后切口出血、感染、脂肪液化、裂開、不愈合。8 .術(shù)后下肢靜脈血栓形成，可致肺栓塞，呼吸、心跳驟停，DIC9 .如有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈栓塞或吸煙史，上述風(fēng)險會明顯加大。10 .其它不可預(yù)料情況等等雖然采取各種預(yù)防措施，但仍有發(fā)生上述情況的可能，請病人、家屬、機關(guān)慎重考慮，對手術(shù)有什么意見，可寫在下面，如同意手術(shù)請予簽字。家屬簽字或本人簽字：主任或主

4、治醫(yī)師簽字：負責(zé)同志簽字：主管醫(yī)師簽字：日期：年月日八里灣鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)同意書科室病房床號門診號住院號姓名性別年齡職業(yè)住址術(shù)前診斷：擬行手術(shù)名稱：術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的常見的并發(fā)癥及意外：1、麻醉意外、心腦血管意外致呼吸、心跳驟停。2、術(shù)中損傷骼腹下神經(jīng)、骼腹股溝神經(jīng)及重要血管等，至相應(yīng)功能障礙（陰囊腫脹、睪丸缺血壞死、皮膚感覺異?；蚣∪夤δ墚惓５龋?、術(shù)中或術(shù)后出血、陰囊血腫等。4、術(shù)后切口感染、脂脂肪液化、切口裂開、切口愈合不良、疼痛等；必要時需取出補片材料（使用疝氣補片者）。5、術(shù)后尿潴留、尿路感染。6、術(shù)后可能出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血、應(yīng)激性潰瘍、急性胃擴張、下肢靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥

5、。7、術(shù)后疝氣復(fù)發(fā)。8、其它不可預(yù)料情況等等。雖然采取各種預(yù)防措施，但仍有發(fā)生上述情況的可能，請病人、家屬、機關(guān)慎重考慮，對手術(shù)有什么意見，可寫在下面，如同意手術(shù)請予簽字。家屬簽字或本人簽字：主任或主治醫(yī)師簽字：負責(zé)同志簽字：主管醫(yī)師簽字：日期：年月日3歡迎下載精品文檔八里灣鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)同意書科室病房門診號住院號姓名性別年齡職業(yè)住址術(shù)前診斷：擬行手術(shù)名稱：術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的常見的并發(fā)癥及意外：1、麻醉意外、心腦血管意外至呼吸心跳驟停，危及生命。2、術(shù)中大出血至休克危機生命。3、術(shù)中損傷股靜脈、至該肢體水腫、甚至導(dǎo)致壞死。4、術(shù)后出血至皮膚瘀點、瘀斑、血腫形成。5、術(shù)后形成靜脈血栓引起肢體腫脹

6、、腦栓塞、肺栓塞、DIC危及生命、心肌梗塞、嚴重者死亡。6、術(shù)后切口感染、裂開、切口不愈。7、術(shù)后尿潴留，尿路感染。8、其它不可預(yù)料情況等等。雖然采取各種預(yù)防措施，但仍有發(fā)生上述情況的可能，請病人、家屬、機關(guān)慎重考慮，對手術(shù)有什么意見，可寫在下面，如同意手術(shù)請予簽字。家屬簽字或本人簽字：負責(zé)同志簽字:主任或主治醫(yī)師簽字：主管醫(yī)師簽字八里灣鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)同意科室病房床號門診號住院號姓名性別年齡職業(yè)地址術(shù)前診斷：擬行手術(shù)名稱：術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的常見的并發(fā)癥及意外：1 .麻醉意外、心腦血管意外，至呼吸心跳驟停危及生命。2 .術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴重可能至休克，危及生命。3 .術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更手術(shù)方式。4 .術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官（輸尿管、膀胱、腸管）5 .術(shù)后直腸痿、膀胱陰道痿、輸尿管及膀胱損傷、腸損傷、血管損傷等。6 .術(shù)后切口感染脂肪液化至切口延期愈合。7 .更年期綜合癥提前。8 .術(shù)后下肢靜脈血栓形成至肺栓塞、DIC危及生命。9 .其它不可預(yù)料情況等等。雖然采取各種預(yù)防措施，但仍有上述情況的可能，請病人或家屬慎重考慮，對手術(shù)有什么意見，可寫在下面