嬰幼兒反復或持續(xù)喘息病因分析及診療程序

1、嬰幼兒反復或持續(xù)喘息病因分析及診療程序概述嬰幼兒喘鳴音的原因很多, 任何原因引起氣管痙攣、分泌物增加、水腫, 均可導致氣流受阻, 出現(xiàn)喘鳴音。概述據(jù)2000 年中國城區(qū)兒童哮喘流行病學資料， 70哮喘患兒喘息首發(fā)于嬰幼兒期。氣管支氣管及肺發(fā)育異常、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、閉塞性毛細支氣管炎（bronchiolitis obliterans， BO） 等疾病往往也以反復或持續(xù)喘息為主要表現(xiàn)， 臨床上漏診或長期誤診、誤治致延誤病情屢屢發(fā)生。 全國兒童哮喘防治協(xié)作組 中國城區(qū)兒童哮喘患病率調(diào)查J 中華兒科雜志，2003，41（2）：123127喘息的病理生理 喘息發(fā)生的基礎為氣管、支氣管或細支氣管壁上有炎

2、癥， 管壁黏膜腫脹、充血、分泌物增多；支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)腫瘤侵入、異物或分泌物部分阻塞； 管壁被腫大淋巴結(jié)壓迫而狹窄；以上均可導致氣流受阻， 出現(xiàn)喘鳴音。嬰幼兒由于其特殊的年齡段， 喘息發(fā)生的原因很多。引起反復喘息的病因 感染或感染后（感染相關）， 如喉炎、毛細支氣管炎、結(jié)核病、其他慢性感染、閉塞性毛細支氣管炎等； 解剖異常、先天畸形， 如氣管支氣管軟化癥、氣管支氣管狹窄、先天主動脈弓畸形、H 型氣管食管瘺、胃食管反流、原發(fā)纖毛不動癥等； 支氣管哮喘； 其他原因， 如充血性心力衰竭、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、氣道異物等。引起反復喘息的病因單獨的一次喘息多為急性感染, 以毛細支氣管炎最為多見。

3、毛細支氣管炎多發(fā)生于冬春季節(jié), 多于1 周左右自愈。少數(shù)持續(xù)達4 周以上, 與感染后的氣道高反應性有關。喘鳴音反復發(fā)作以支氣管哮喘最為多見支氣管哮喘是嬰幼兒反復或持續(xù)喘息的重要原因引起反復喘息的病因發(fā)病在6 個月內(nèi)的小嬰兒, 首先應考慮到先天的氣道或肺發(fā)育異常的疾病。早產(chǎn)兒, 尤其孕周小于35 周的早產(chǎn)兒, 由于肺發(fā)育的不成熟和新生兒期的肺損傷, 易出現(xiàn)反復的喘鳴音和咳嗽癥狀。有文獻報道, 低出生體重兒、早產(chǎn)兒的哮喘發(fā)生率較高。Wjst M , Popescu M, Trepka MJ. Pulmonary funt ion in childrenw ith initial low birth

4、 w eight . Pediat r Allergy Immunol , 1998, 9( 2) : 80 Elder DE, Hagan R, Evans SF, et al. Recurrent w heezing in verypret erm inf ant s. Arch Dis Child Fetal Neonat al Ed, 1996, 74( 3) :嬰幼兒反復或持續(xù)喘息病因診斷程序的探討詳細詢問病史可得到重要的診斷線索和治療方向。 病史應包括某些流行病學史， 如流感或支原體等呼吸道感染史、異物吸入史、接觸史特別某些傳染病如結(jié)核接觸史等、以及特應性疾病癥狀史及家族發(fā)病史等。

5、嬰幼兒反復或持續(xù)喘息病因診斷程序的探討體格檢查應全面， 除詳細檢查呼吸系統(tǒng)的體征外， 亦應注意全身情況， 發(fā)育情況如消瘦、貧血， 呼吸困難性質(zhì)， 耳、鼻、咽及相關部位的檢查。根據(jù)病史選擇有關檢查，檢查由簡單到復雜， 先常見病， 后少見病， 降低患兒的診斷成本。胸片、PPD、肺通氣功能和IgE、SIgE 被列為首要檢查項目， 支氣管鏡、喉鏡、胸部CT 三維重建等檢查有些患者不易接受， 故將這些檢查列為二線檢查。嬰幼兒反復或持續(xù)喘息病因診斷程序的探討對于經(jīng)濟條件受限或普通基層醫(yī)院的患者， 如有典型病史和喘息相關癥狀， 可進行病因診斷性治療。根據(jù)治療反應確定喘息病因， 如果診斷治療無效， 則應及時赴

6、有條件的醫(yī)院進行檢查， 以免延誤病情。在臨床上，針對嬰幼兒反復或持續(xù)喘息， 在病史及體檢提供資料的基礎上采取合理檢查和經(jīng)驗治療相結(jié)合方法， 是最好的策略。對于反復喘息的患兒診治中注意（1）1 歲尤其在6 個月內(nèi)發(fā)病的小嬰兒， 首先應考慮到先天氣道或肺發(fā)育異常的疾病。臨床表現(xiàn)癥狀多樣且不典型， 主要有生后不久出現(xiàn)反復、持續(xù)的喘息或反復肺炎、慢性咳嗽、肺不張等， 臨床往往因感染加重而就診。 Mast ers IB, Chang AB, Pat t erson L, et al. Series of laryngomalacia,t racheomalacia, and bronchomalacia

7、 disorders and their assoc-iat ions with oth er condit ions in children. Pediat r pulmonol, 2002,34( 1) : 189對于反復喘息的患兒診治中注意（1）氣管、支氣管軟化是嬰幼兒時期氣道發(fā)育異常的首要原因 。臨床多表現(xiàn)為生后不久出現(xiàn)持續(xù)的喘鳴音, 用常規(guī)的止喘治療無效, 確診要靠纖維支氣管鏡。國外文獻報道小兒因長期喘息而接受纖支鏡檢查者11 15有氣管支氣管軟化癥 Jacobs IN， Wetmore RF， Tom LW， et al Tracheobronchomalaciain childr

8、en J Arch Otolaryngol Head NeckSurg，1994，120（2）：154158江沁波, 劉璽成, 江載芳, 等. 小兒氣管支氣管軟化癥臨床表現(xiàn)及纖維支氣管鏡診斷研究. 中國實用兒科雜志, 2002, 17( 5) : 277對于反復喘息的患兒診治中注意（2）隨著年齡的增長， 喘息的先天因素所占比例下降， 但異物等吸入因素所致的喘息卻不容忽視。吸入因素是兒童呼吸道癥狀的常見原因之一, 可為先天畸形如腭裂、食管氣管瘺所致, 也可為胃食管反流、吸入異物所致。對于反復喘息的患兒診治中注意（2）吸入異物為1 歲以后兒童持續(xù)喘鳴音的原因, 其喘鳴和吸入異物后的炎癥及異物本身的

9、阻塞有關, 有時被誤診為哮喘。胃食管反流是1 歲以內(nèi)頑固喘鳴音的常見原因之一?？赡芘c吸入的食物或酸性刺激所導致氣道的慢性炎癥有關。 Eid NS, S hepherd RW, Thomson MA, et al. Persistent w heezingand gast roesophageal ref lux in inf ant s. Pediat r pulmonol , 1994, 18( 1) : 39對于反復喘息的患兒診治中注意（3）先天性心臟病與喘鳴音的關系文獻早有報道, 一方面與先天性心臟病患兒肺靜脈壓力增加導致肺水腫有關, 另一可能的原因為肺靜脈的肥大導致肺血管的痙攣、血管活

10、性物質(zhì)的釋放, 從而影響肺血管和氣道的反應性。Matsuoka S , Tat ara K, Ushiroguch i Y, et al . Development ofat opic asthma in in fant s w ith pulmonary congest ion caused by congenitalheart disease . J Pediatr , 1994, 124 ( 4) : 597 Pisanti A, Vit ielo R. Wheezing as the sole clinical manif estation ofcor t riat riatum. P

11、ediat r pulmonol, 2000, 30( 4) : 346對于反復喘息的患兒診治中注意（4）支氣管哮喘的患兒多數(shù)對哮喘的常規(guī)治療有效。但若喘鳴音對常規(guī)治療反應差或持續(xù)時間達4周以上, 應考慮到其他疾病。對于反復喘息的患兒診治中注意（5）嬰幼兒感染或感染后相關的反復喘息越來越引起臨床兒科醫(yī)師的重視， 尤其是支氣管淋巴結(jié)結(jié)核和閉塞性毛細支氣管炎。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、原發(fā)綜合征、干酪性肺炎等引起的喘息， 在嬰幼兒較年長兒更為明顯和持久。原發(fā)性肺結(jié)核， 最具特征性的病理、臨床和X 線特征， 是縱膈肺門干酪化淋巴結(jié)腫大， 侵蝕及壓迫氣管、支氣管而造成內(nèi)膜損害。胸片或CT 檢查

12、顯示肺門有結(jié)節(jié)性致密陰影等腫大的淋巴結(jié)征象?？尚薪Y(jié)核菌素試驗、痰檢及支氣管鏡檢查。任何年齡如出現(xiàn)持久、費力、刺耳的頻頻干咳和喘息，均應考慮有肺結(jié)核可能。對于反復喘息的患兒診治中注意（6）BO 是與小氣道炎癥性損傷相關的慢性氣流阻塞的臨床綜合征， 為1901 年德國病理學家Lange首次報道并命名。BO 治療不成功可能系診斷過晚， 不可逆的纖維化改變和氣道阻塞形成。BO 的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)、肺功能和薄層或高分辨率CT（HRCT） 改變。彭蕓， 馬大慶， 孫國強， 等 兒童閉塞性毛細支氣管炎影像學表現(xiàn)J 中華放射學雜志，2006，40（7）：752755對于反復喘息的患兒診治中注意（6）臨床

13、表現(xiàn)為急性感染或急性肺損傷后6 周以上的反復或持續(xù)氣促、喘息或咳嗽， 對支氣管擴張劑無反應。喘鳴音和爆裂音是最常見的體征。HRCT 和肺功能檢查可作為臨床診斷的重要依據(jù)。肺HRCT 顯示： 典型表現(xiàn)為馬賽克灌注征， 即肺密度減低區(qū)與密度增高區(qū)鑲嵌分布； 支氣管壁增厚和（或） 支氣管擴張； 呼氣相氣體滯留征。肺功能示阻塞性通氣功能障礙。兒童BO 最常見的原因為感染， 在亞洲地區(qū)以病毒和肺炎支原體感染后常見。嬰幼兒反復喘息的治療嬰幼兒喘息的治療因病因人而異，原則上包括：嬰幼兒喘息的治療因病因人而異，原則上包括：（1）病因治療(抗感染、取異物、抗反流治療、解除腔外壓迫)（2）祛痰解痙平喘(化痰藥物、

14、B2受體激動劑、抗膽堿藥等)（3）控制氣道炎癥(激素、白三烯調(diào)節(jié)劑)（4）其他對癥支持治療(吸氧、糾正酸中毒、補液、濕化氣道)抗菌素的應用近年來，嬰幼兒喘息與肺炎支原體感染之間的關系已被廣泛關注。浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院呼吸科的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，202例肺炎支原體感染嬰幼兒中伴喘息者42例(208)，而1歲以內(nèi)患兒喘息者占424。對反復喘息嬰幼兒應重視肺炎支原體病原學的檢測，有指征者應給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是一種重要的抗炎免疫抑制劑，其在哮喘中的抗炎作用與治療地位已得到公認急性喘息發(fā)作患兒，如吸人速效B2受體激動劑無即刻反應或患兒近期口服糖皮質(zhì)激素，或為嚴重發(fā)作，需立即給予全

15、身性糖皮質(zhì)激素治療，如甲潑尼龍l一2 mg(kg次)，或琥珀酸氫化可的松510 mg(kg-次)，每6小時1次，亦可給予強的松龍12 m/(kgd)?？蛇x用霧化吸人布地奈德懸液1 mg次，每68小時1次。但病情嚴重時不能以霧化吸人治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。支氣管舒張劑支氣管舒張劑主要包括B2受體激動劑和吸入性抗膽堿藥物，兩者在嬰幼兒哮喘急性發(fā)作時的治療作用較為肯定。2008年我國哮喘防治指南及歐美有關02歲嬰兒哮喘的治療指南中，均推薦首選間歇性使用B2受體激動劑 (定量氣霧劑+儲霧罐吸入、霧化)吸人速效 B2受體激動劑對哮喘發(fā)作的控制至關重要?？墒褂醚躜?qū)動霧化(氧氣流量68 L

16、rain)或空氣壓縮泵，第l小時可每20分鐘吸入1次，以后根據(jù)病情每l一4小時重復吸入治療。少數(shù)患兒病情嚴重無法吸人或經(jīng)吸人速效B2受體激動劑治療無效者，可能需要靜脈應用B2激動劑。支氣管舒張劑吸入用抗膽堿藥(異丙托溴銨)作為兒童危重哮喘聯(lián)合治療的組成部分，其臨床安全性和有效性已明確，對B2受體激動劑治療反應不佳的重癥患兒應盡早聯(lián)合使用，可直接加入到B2受體激動劑溶液中同時霧化吸入。支氣管舒張劑支氣管舒張劑在毛支炎中的治療作用存在較大爭論。由于毛支炎患兒氣道阻塞原因不同于哮喘，可逆性氣道平滑肌痙攣的重要性不明，以及嬰兒早期平滑肌及B2受體發(fā)育狀況等問題，使B2受體激動劑在毛支炎中的應用備受爭議

17、。白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑可分為白三烯受體拮抗劑 (孟魯司特、扎魯司特)和白三烯合成酶(5一脂氧化酶)抑制劑。白三烯調(diào)節(jié)劑是一類新的非激素類抗炎藥，能抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，并預防和抑制白三烯導致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細胞浸潤和支氣管痙攣。支氣管平滑肌 痙攣黏膜上皮水腫粘液分泌亢進炎性細胞浸潤氣道反應性高 LTD4CysLT1是哮喘進展的重要調(diào)控因子，可能在毛細支氣管炎中起重要作用是哮喘進展的重要調(diào)控因子，可能在毛細支氣管炎中起重要作用CysLTsCysLTs是最強烈的支氣管收縮劑，其效能是最強烈的支氣管收縮劑，其效能 強度大約比組胺大強度大約比組胺大10001000倍。倍。半胱

18、氨酰白三烯在咳喘中的核心作用半胱氨酰白三烯在咳喘中的核心作用硫酸鎂的應用有文獻報道，毛細支氣管炎在急性期喘息發(fā)作時，合并不同程度鎂缺乏，而鎂缺乏可導致毛細支氣管氣道高反應性和喘息的發(fā)生，補鎂可逆轉(zhuǎn)此情況，降低哮喘發(fā)生率 。如何有效解除平滑肌痙攣、控制氣道炎癥、減少分泌物滲出、保持呼吸道通暢是治療毛細支氣管炎、控制喘憋發(fā)作的關鍵硫酸鎂具有以下作用： (1)鎂能調(diào)節(jié)多種酶的活性，能激活腺苷環(huán)化酶，使三磷酸腺苷生成環(huán)磷酸腺苷，提高cAMPcGMP比值，使肥大細胞遞質(zhì)不易釋放，能激活低下的腎上腺素能受體功能，并降低支氣管平滑肌的緊張度，使支氣管擴張而改變通氣情況。 (2)硫酸鎂有抗血栓形成、抗自由基作用，有穩(wěn)定細胞膜、減輕氣道水腫、松弛支氣管平滑肌的作用。 (3)作為鹽類分子還可使呼吸道黏膜表面滲透壓增加，使周圍組織水分吸收