2型糖尿病伴多并發(fā)癥臨床路徑

1、2型糖尿病伴多并發(fā)癥臨床路徑（20162016 年版）一、2 2 型糖尿病伴多并發(fā)癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為 2 2 型糖尿病伴多并發(fā)癥（ICD-10ICD-10: :E11,700E11,700）進(jìn)行高血糖控制及并發(fā)癥治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)WHOWHO19991999 年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，20132013 年版中國(guó) 2 2 型糖尿病防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，20132013年）、糖尿病腎病防治專(zhuān)家共識(shí)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組，20142014 年）、根據(jù)20132013 年糖尿病周?chē)窠?jīng)病診斷和治療共識(shí)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電

2、生理學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組 20132013 年）。明確有糖尿病診斷；有以下 2 2 種或 2 2 種以上并發(fā)癥者；1 1）. .由現(xiàn)以下任何一條通常考慮其腎臟損傷是由糖尿病引起的：（1 1）蛋白尿；（2 2）肌酊（或 EGRFEGRF）升高；（3 3）糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟病。2)2). .由現(xiàn)以下任何一條考慮其視網(wǎng)膜病變是由糖尿病引起的：微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)由血、硬性滲由、棉絨斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前由血、纖維增生等。3)3). .由現(xiàn)以下任何一條考慮其周?chē)窠?jīng)病變是由糖尿病引起的：存在周?chē)窠?jīng)病變的臨床和(或)電生理的

3、依據(jù)；排除導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)病變的其他原因(慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根周?chē)窠?jīng)病、營(yíng)養(yǎng)缺乏、中毒、異常球蛋白血癥、惡性腫瘤、結(jié)締組織病等)。4)4). .由現(xiàn)以下任何一條考慮其周?chē)懿∽兪怯商悄虿∫鸬模?1)1(1)1 有代謝性高血壓：具特點(diǎn)是糖代謝紊亂先于高血壓；2b b 臟表現(xiàn)：生現(xiàn)胸悶、活動(dòng)后氣喘，心臟擴(kuò)大，心率增快并固定，心音低鈍、頸靜脈充盈，端坐呼吸，唇指發(fā)綱，肝脾腫大等，嚴(yán)重者表現(xiàn)為心力衰竭、無(wú)痛性心肌梗死、心律失常甚至猝死；3 3肢血管表現(xiàn)：患者皮膚溫度降低，皮膚顏色改變，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、下肢潰瘍或壞死，行走不能持久，行走時(shí)乏力感加重，休息 2-32-3 分鐘后可緩解，逐漸可

4、由現(xiàn)間歇性跛行。隨著病變的進(jìn)展由現(xiàn)靜息痛和肢體疼痛。(2)(2)或有體格檢查、輔助檢查顯示血管病變：O O1 1 動(dòng)脈血管內(nèi)膜中層厚度增厚；2 2：多普勒踝動(dòng)脈/踝肱指數(shù)/ /經(jīng)皮氧分壓提示缺血或低灌注；O3CT/MRIO3CT/MRI 檢查提示缺血或由血，CTACTA 或MRAMRA 提示有血管病變；4 4 或指壓試驗(yàn)陽(yáng)性，肢體抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。(三)治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)20132013 年版中國(guó) 2 2 型糖尿病防治指南(中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，20132013 年)、糖尿病腎病防治專(zhuān)家共識(shí)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組，20142014 年)，根據(jù)20132013 年糖尿病周

5、圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組 20132013 年)等。1 1.一般治療：(1)(1)糖尿病知識(shí)教育；(2)(2)飲食治療；(3)(3)運(yùn)動(dòng)療法。2 2 .藥物治療：(1)(1)口服降糖藥和(或)胰島素治療控制血糖；(2)(2)控制血壓且需達(dá)到控制目標(biāo)值；(3)(3)生活方式干預(yù)及調(diào)脂藥物治療糾正脂質(zhì)代謝紊亂；(4)(4)抗血小板藥物治療，改善血凝，血管重建改善血供；(5)(5)控制蛋白尿，透析治療和移植；(6)(6)抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，必要時(shí)激光光凝治療；(7)(7)抗氧化應(yīng)激、改善代謝紊亂類(lèi)藥物、改善微循環(huán)藥

6、、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及改善神經(jīng)痛藥物。3 3 .其他治療必要時(shí)行周?chē)芙槿胫委?。（四）?biāo)準(zhǔn)住院日為W18W18 天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 1 .第一診斷必須符合 2 2 型糖尿病伴多并發(fā)癥 ICD-10ICD-10: :E11.700E11.700 疾病編碼。2 2 .除外 1 1 型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類(lèi)型糖尿病及其他因素所導(dǎo)致的血糖升高；除外非糖尿病性腎病、非糖尿病性視網(wǎng)膜病變、非糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變、非糖尿病性周?chē)懿∽儭? 3 .達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)：符合 2 2 型糖尿病伴多并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要住院治療。4 4 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷， 如在住院期間不需特殊處理也不影

7、響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1 1 .入院后所必需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：（1 1）血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)；（2 2）全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后 2 2 小時(shí)、睡前、必要時(shí) 0 0 點(diǎn)、3AM3AM 等），動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（血糖未達(dá)標(biāo)和/ /或血糖波動(dòng)較大者)；(3)(3)肝腎功能、血脂分析、電解質(zhì)、血粘度；(4)(4)糖化血紅蛋白(HbA1c)HbA1c)和糖化血清蛋白(或果糖胺)；(5)(5)口服糖耐量試驗(yàn)，饅頭餐、正常餐試驗(yàn)和同步胰島素或 C C 肽釋放試驗(yàn)；(6)(6)胸片、心電圖、腹部彩超。2 2 .并發(fā)癥相關(guān)檢查：尿蛋白/ /肌酊

8、、24h24h 尿蛋白定量、預(yù)估腎小球?yàn)V過(guò)率、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、心臟超聲、頸動(dòng)脈和下肢血管彩超等。3 3 .根據(jù)患者病情還要增加以下檢查項(xiàng)目：(1)(1) ICAICA、IAAIAA、GADGAD、IA-2IA-2 自身抗體測(cè)定，血乳酸；(2)(2) 24h24h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，2424 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肌核素檢查、冠脈 CTACTA 或冠狀動(dòng)脈造影，頭顱MRI+MRAMRI+MRA; ;(3)(3)震動(dòng)覺(jué)和溫度覺(jué)測(cè)定、10g10g 尼龍絲壓力檢查、踝肱比(必要時(shí)趾肱比 TBITBI) )檢查；(4)(4)必要時(shí)行血管 CTACTA 或 MRAMRA 檢查。(5)(5)腎

9、臟活檢及病理；(3)(3)腫瘤指標(biāo)篩查，感染性疾病篩查；必要時(shí)可行病原學(xué)檢查及藥物敏感性檢測(cè)。(七)選擇用藥。1 1 .降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類(lèi)似物或其他種類(lèi)降糖藥物。2 2.控制血壓藥物：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合用藥。3 3 .對(duì)癥治療藥物：調(diào)脂藥、控制尿蛋白、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物、抗氧化應(yīng)激、改善代謝紊亂、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)修復(fù)藥物及中成藥等。4 4 .腎臟替代治療：根據(jù)患者情況選擇，血液透析、腹膜透析、腎臟移植等。（八）由院標(biāo)準(zhǔn)。1 1 .患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測(cè)。2 2 .降糖治療方案確定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定，無(wú)低血糖事件發(fā)生；降壓治療方案確定，血壓控制達(dá)標(biāo)或血壓

10、趨于穩(wěn)定 O O3,3,完成糖尿病伴并發(fā)癥相關(guān)檢查并開(kāi)始對(duì)癥治療。4 4 .沒(méi)有需要住院處理的其他并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1 1.由現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退由本路徑。2 2,合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。3 3 .若必須同時(shí)服用對(duì)血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對(duì)胰島素制劑、降糖藥物有過(guò)敏情況時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。4 4 .由現(xiàn)其他嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住

11、院費(fèi)用增加。、2 2 型糖尿病伴并發(fā)癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 2 2 型糖尿病性腎病（ICD-10ICD-10: :E11.200+E11.200+）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：w1818 天時(shí)間住院第 1-31-3 天住院第 3-93-9 天口詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查、完成病歷書(shū)寫(xiě)口上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步的檢查和治療主口血糖監(jiān)測(cè)口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄要口完善項(xiàng)目檢查口調(diào)整降糖治療方案診口糖尿病健康教育口根據(jù)相應(yīng)回報(bào)的檢查結(jié)果調(diào)整或維持降壓、療口營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療降尿蛋白、調(diào)脂治療方案工口藥物治療口并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療作口上級(jí)醫(yī)師查房

12、， 確定進(jìn)一步診療方案口向患者家屬初步交代病情長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：口內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)/糖尿病護(hù)理常規(guī)口糖尿病護(hù)理常規(guī)口一/二級(jí)護(hù)理口根據(jù)情況調(diào)整護(hù)理級(jí)別口糖尿病飲食口糖尿病飲食口糖尿病健康宣教口口服降糖藥或胰島素的調(diào)整電腦血糖測(cè)定 X4X4 或 7 7/天口降壓藥、降尿蛋白藥、調(diào)脂藥及具他藥物（必有急性并發(fā)癥者要時(shí)）調(diào)整口記 2424 小時(shí)出入量口每 1-21-2 個(gè)小時(shí)測(cè)血糖口并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療重口建立靜脈通道臨床醫(yī)囑：點(diǎn)口吸氧、重癥監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）臨床醫(yī)囑：口根據(jù)病情復(fù)查相應(yīng)檢查醫(yī)血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)口血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度、囑HbA1cHbA1c、尿白蛋白

13、測(cè)定、糖化血清蛋白或果糖胺、糖耐量試驗(yàn)和同步胰島素或 C C 肽釋放試驗(yàn)；口心電圖、胸片、腹部彩超口并發(fā)癥相關(guān)檢查口根據(jù)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖、血壓監(jiān)測(cè)等檢查項(xiàng)目口靜脈補(bǔ)液（必要時(shí)）口對(duì)癥處理口必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診口協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教口糖尿病護(hù)理常規(guī)十安護(hù)理工作口執(zhí)行醫(yī)囑口觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)口危重病人的特殊處理口執(zhí)行醫(yī)囑病情無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：變異1.1.1.1.記錄2.2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第 9-139-13 天住院第 13-1513-15 天（出院日）主要診療工作口上級(jí)醫(yī)師查房：復(fù)查相關(guān)指標(biāo)、治療效果、治療方案評(píng)估，完成疾病診斷、下一步治療對(duì)策和方案的調(diào)整口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療確定出院日期口通知出院處口通知患者及其家屬出院口向患者交待出院后的注意事項(xiàng)，血糖血壓的監(jiān)測(cè)頻率，血糖血壓及飲食運(yùn)動(dòng)情況及記錄方法，預(yù)約復(fù)診日期口將“出院總結(jié)”交給患者口如果患者不能出院， 在“病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口糖尿病護(hù)理常規(guī)口二三級(jí)護(hù)理口運(yùn)動(dòng)及飲食治療口降糖藥物的調(diào)整口改善循環(huán)、降脂降壓等藥物的應(yīng)用及調(diào)整口并發(fā)癥治療方案及藥物的調(diào)整長(zhǎng)期醫(yī)囑：口根據(jù)病情卜達(dá)出院醫(yī)囑：口出院帶藥口門(mén)診隨診主