2型糖尿病伴多并發(fā)癥臨床路徑

1、2型糖尿病伴多并發(fā)癥臨床路徑（20162016 年版）一、2 2 型糖尿病伴多并發(fā)癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為 2 2 型糖尿病伴多并發(fā)癥（ICD-10ICD-10: :E11,700E11,700）進行高血糖控制及并發(fā)癥治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)WHOWHO19991999 年糖尿病診斷標準，20132013 年版中國 2 2 型糖尿病防治指南（中華醫(yī)學會糖尿病學分會，20132013年）、糖尿病腎病防治專家共識（中華醫(yī)學會糖尿病學分會微血管并發(fā)癥學組，20142014 年）、根據(jù)20132013 年糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識（中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會肌電圖與臨床神經(jīng)電

2、生理學組，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)肌肉病學組 20132013 年）。明確有糖尿病診斷；有以下 2 2 種或 2 2 種以上并發(fā)癥者；1 1）. .由現(xiàn)以下任何一條通?？紤]其腎臟損傷是由糖尿病引起的：（1 1）蛋白尿；（2 2）肌酊（或 EGRFEGRF）升高；（3 3）糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟病。2)2). .由現(xiàn)以下任何一條考慮其視網(wǎng)膜病變是由糖尿病引起的：微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)由血、硬性滲由、棉絨斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前由血、纖維增生等。3)3). .由現(xiàn)以下任何一條考慮其周圍神經(jīng)病變是由糖尿病引起的：存在周圍神經(jīng)病變的臨床和(或)電生理的

3、依據(jù)；排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其他原因(慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根周圍神經(jīng)病、營養(yǎng)缺乏、中毒、異常球蛋白血癥、惡性腫瘤、結(jié)締組織病等)。4)4). .由現(xiàn)以下任何一條考慮其周圍血管病變是由糖尿病引起的：(1)1(1)1 有代謝性高血壓：具特點是糖代謝紊亂先于高血壓；2b b 臟表現(xiàn)：生現(xiàn)胸悶、活動后氣喘，心臟擴大，心率增快并固定，心音低鈍、頸靜脈充盈，端坐呼吸，唇指發(fā)綱，肝脾腫大等，嚴重者表現(xiàn)為心力衰竭、無痛性心肌梗死、心律失常甚至猝死；3 3肢血管表現(xiàn)：患者皮膚溫度降低，皮膚顏色改變，動脈搏動減弱或消失、下肢潰瘍或壞死，行走不能持久，行走時乏力感加重，休息 2-32-3 分鐘后可緩解，逐漸可

4、由現(xiàn)間歇性跛行。隨著病變的進展由現(xiàn)靜息痛和肢體疼痛。(2)(2)或有體格檢查、輔助檢查顯示血管病變：O O1 1 動脈血管內(nèi)膜中層厚度增厚；2 2：多普勒踝動脈/踝肱指數(shù)/ /經(jīng)皮氧分壓提示缺血或低灌注；O3CT/MRIO3CT/MRI 檢查提示缺血或由血，CTACTA 或MRAMRA 提示有血管病變；4 4 或指壓試驗陽性，肢體抬高試驗陽性。(三)治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)20132013 年版中國 2 2 型糖尿病防治指南(中華醫(yī)學會糖尿病學分會，20132013 年)、糖尿病腎病防治專家共識(中華醫(yī)學會糖尿病學分會微血管并發(fā)癥學組，20142014 年)，根據(jù)20132013 年糖尿病周

5、圍神經(jīng)病診斷和治療共識(中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學組，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)肌肉病學組 20132013 年)等。1 1.一般治療：(1)(1)糖尿病知識教育；(2)(2)飲食治療；(3)(3)運動療法。2 2 .藥物治療：(1)(1)口服降糖藥和(或)胰島素治療控制血糖；(2)(2)控制血壓且需達到控制目標值；(3)(3)生活方式干預(yù)及調(diào)脂藥物治療糾正脂質(zhì)代謝紊亂；(4)(4)抗血小板藥物治療，改善血凝，血管重建改善血供；(5)(5)控制蛋白尿，透析治療和移植；(6)(6)抗血管內(nèi)皮生長因子，必要時激光光凝治療；(7)(7)抗氧化應(yīng)激、改善代謝紊亂類藥物、改善微循環(huán)藥

6、、營養(yǎng)神經(jīng)藥物及改善神經(jīng)痛藥物。3 3 .其他治療必要時行周圍血管介入治療。（四）標準住院日為W18W18 天（五）進入路徑標準。1 1 .第一診斷必須符合 2 2 型糖尿病伴多并發(fā)癥 ICD-10ICD-10: :E11.700E11.700 疾病編碼。2 2 .除外 1 1 型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因素所導(dǎo)致的血糖升高；除外非糖尿病性腎病、非糖尿病性視網(wǎng)膜病變、非糖尿病性周圍神經(jīng)病變、非糖尿病性周圍血管病變。3 3 .達到住院標準：符合 2 2 型糖尿病伴多并發(fā)癥診斷標準，并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要住院治療。4 4 .當患者同時具有其他疾病診斷， 如在住院期間不需特殊處理也不影

7、響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1 1 .入院后所必需進行的檢查項目：（1 1）血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)；（2 2）全天毛細血管血糖譜（三餐前、三餐后 2 2 小時、睡前、必要時 0 0 點、3AM3AM 等），動態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達標和/ /或血糖波動較大者)；(3)(3)肝腎功能、血脂分析、電解質(zhì)、血粘度；(4)(4)糖化血紅蛋白(HbA1c)HbA1c)和糖化血清蛋白(或果糖胺)；(5)(5)口服糖耐量試驗，饅頭餐、正常餐試驗和同步胰島素或 C C 肽釋放試驗；(6)(6)胸片、心電圖、腹部彩超。2 2 .并發(fā)癥相關(guān)檢查：尿蛋白/ /肌酊

8、、24h24h 尿蛋白定量、預(yù)估腎小球濾過率、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、心臟超聲、頸動脈和下肢血管彩超等。3 3 .根據(jù)患者病情還要增加以下檢查項目：(1)(1) ICAICA、IAAIAA、GADGAD、IA-2IA-2 自身抗體測定，血乳酸；(2)(2) 24h24h 動態(tài)血壓監(jiān)測，2424 小時動態(tài)心電圖，運動平板試驗、心肌核素檢查、冠脈 CTACTA 或冠狀動脈造影，頭顱MRI+MRAMRI+MRA; ;(3)(3)震動覺和溫度覺測定、10g10g 尼龍絲壓力檢查、踝肱比(必要時趾肱比 TBITBI) )檢查；(4)(4)必要時行血管 CTACTA 或 MRAMRA 檢查。(5)(5)腎

9、臟活檢及病理；(3)(3)腫瘤指標篩查，感染性疾病篩查；必要時可行病原學檢查及藥物敏感性檢測。(七)選擇用藥。1 1 .降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類似物或其他種類降糖藥物。2 2.控制血壓藥物：單獨或聯(lián)合用藥。3 3 .對癥治療藥物：調(diào)脂藥、控制尿蛋白、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物、抗氧化應(yīng)激、改善代謝紊亂、神經(jīng)營養(yǎng)修復(fù)藥物及中成藥等。4 4 .腎臟替代治療：根據(jù)患者情況選擇，血液透析、腹膜透析、腎臟移植等。（八）由院標準。1 1 .患者得到基本技能培訓并學會自我血糖監(jiān)測。2 2 .降糖治療方案確定，血糖控制達標或血糖趨于穩(wěn)定，無低血糖事件發(fā)生；降壓治療方案確定，血壓控制達標或血壓

10、趨于穩(wěn)定 O O3,3,完成糖尿病伴并發(fā)癥相關(guān)檢查并開始對癥治療。4 4 .沒有需要住院處理的其他并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1 1.由現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進行救治，退由本路徑。2 2,合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時間，則按相應(yīng)路徑或指南進行治療。3 3 .若必須同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加。4 4 .由現(xiàn)其他嚴重的糖尿病慢性并發(fā)癥（眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，導(dǎo)致住院時間延長、住

11、院費用增加。、2 2 型糖尿病伴并發(fā)癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 2 2 型糖尿病性腎病（ICD-10ICD-10: :E11.200+E11.200+）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：w1818 天時間住院第 1-31-3 天住院第 3-93-9 天口詢問病史與體格檢查、完成病歷書寫口上級醫(yī)師查房，確定進一步的檢查和治療主口血糖監(jiān)測口完成上級醫(yī)師查房記錄要口完善項目檢查口調(diào)整降糖治療方案診口糖尿病健康教育口根據(jù)相應(yīng)回報的檢查結(jié)果調(diào)整或維持降壓、療口營養(yǎng)治療和運動治療降尿蛋白、調(diào)脂治療方案工口藥物治療口并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療作口上級醫(yī)師查房

12、， 確定進一步診療方案口向患者家屬初步交代病情長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：口內(nèi)科疾病護理常規(guī)/糖尿病護理常規(guī)口糖尿病護理常規(guī)口一/二級護理口根據(jù)情況調(diào)整護理級別口糖尿病飲食口糖尿病飲食口糖尿病健康宣教口口服降糖藥或胰島素的調(diào)整電腦血糖測定 X4X4 或 7 7/天口降壓藥、降尿蛋白藥、調(diào)脂藥及具他藥物（必有急性并發(fā)癥者要時）調(diào)整口記 2424 小時出入量口每 1-21-2 個小時測血糖口并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療重口建立靜脈通道臨床醫(yī)囑：點口吸氧、重癥監(jiān)護（必要時）臨床醫(yī)囑：口根據(jù)病情復(fù)查相應(yīng)檢查醫(yī)血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)口血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度、囑HbA1cHbA1c、尿白蛋白

13、測定、糖化血清蛋白或果糖胺、糖耐量試驗和同步胰島素或 C C 肽釋放試驗；口心電圖、胸片、腹部彩超口并發(fā)癥相關(guān)檢查口根據(jù)情況進行動態(tài)血糖、血壓監(jiān)測等檢查項目口靜脈補液（必要時）口對癥處理口必要時請相關(guān)科室會診口協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教口糖尿病護理常規(guī)十安護理工作口執(zhí)行醫(yī)囑口觀察病情并及時向醫(yī)師匯報口危重病人的特殊處理口執(zhí)行醫(yī)囑病情無口有，原因：口無口有，原因：變異1.1.1.1.記錄2.2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第 9-139-13 天住院第 13-1513-15 天（出院日）主要診療工作口上級醫(yī)師查房：復(fù)查相關(guān)指標、治療效果、治療方案評估，完成疾病診斷、下一步治療對策和方案的調(diào)整口完成上級醫(yī)師查房記錄口請相關(guān)科室協(xié)助治療確定出院日期口通知出院處口通知患者及其家屬出院口向患者交待出院后的注意事項，血糖血壓的監(jiān)測頻率，血糖血壓及飲食運動情況及記錄方法，預(yù)約復(fù)診日期口將“出院總結(jié)”交給患者口如果患者不能出院， 在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口糖尿病護理常規(guī)口二三級護理口運動及飲食治療口降糖藥物的調(diào)整口改善循環(huán)、降脂降壓等藥物的應(yīng)用及調(diào)整口并發(fā)癥治療方案及藥物的調(diào)整長期醫(yī)囑：口根據(jù)病情卜達出院醫(yī)囑：口出院帶藥口門診隨診主