第44章小腸疾病

1、第第4444章章 小小 腸腸 疾疾 病病Small Intestine Diseases吳文涌吳文涌安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院主要內(nèi)容主要內(nèi)容解剖生理概要解剖生理概要(anatomy) n小腸炎性疾病小腸炎性疾病(inflammatory diseases)n腸梗阻腸梗阻(obstruction)n常見的腸梗阻常見的腸梗阻 n短腸綜合征短腸綜合征(short bowel syndrome, SBS)n小腸腫瘤小腸腫瘤(neoplasms)n腸外瘺腸外瘺(fistula)第第1節(jié)節(jié)解剖生理概要解剖生理概要n小腸的解剖小腸的解剖(anatomy)位置位置血供血供淋巴回流淋巴回

2、流神經(jīng)支配神經(jīng)支配細胞細胞n小腸的生理小腸的生理(physiology) 消化和吸收消化和吸收(digestion and absorption)屏障功能屏障功能(intestinal barrier function)內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能(endocrine function)小腸運動小腸運動(motion)第第2節(jié)節(jié)小腸炎性疾病小腸炎性疾病n克羅恩病克羅恩病(Crohns disease)n急性出血性腸炎急性出血性腸炎(acute hemorrhagic enteritis)n腸結(jié)核腸結(jié)核(intestinal TB)n腸傷寒穿孔腸傷寒穿孔(ileotyphus)n病因病因不明不明n病理病

3、理肉芽腫性炎癥病變，伴有不同程度的纖維化肉芽腫性炎癥病變，伴有不同程度的纖維化n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)間歇發(fā)作的腹部不適和疼痛；腹瀉間歇發(fā)作的腹部不適和疼痛；腹瀉并發(fā)癥：腸梗阻；便血；穿孔；潛在惡性變并發(fā)癥：腸梗阻；便血；穿孔；潛在惡性變n診斷診斷n治療治療活動期治療和維持治療活動期治療和維持治療克羅恩病克羅恩病n病因和病理病因和病理n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、便血及全身中急性腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、便血及全身中毒癥狀毒癥狀n診斷和治療診斷和治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)治療急性出血性腸炎急性出血性腸炎n病因和病理病因和病理繼發(fā)性腸結(jié)核多見繼發(fā)性腸結(jié)核多見潰瘍型和增生型潰瘍型

4、和增生型n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)腹部癥狀因病變類型有所不同腹部癥狀因病變類型有所不同n診斷和治療診斷和治療內(nèi)科治療內(nèi)科治療手術(shù)治療手術(shù)治療腸結(jié)核腸結(jié)核n病因和病理病因和病理沙門菌屬傷寒桿菌沙門菌屬傷寒桿菌潰瘍型和增生型潰瘍型和增生型n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)確診為傷寒病確診為傷寒病突然發(fā)生右下腹痛，短時間內(nèi)彌散至全腹，伴突然發(fā)生右下腹痛，短時間內(nèi)彌散至全腹，伴有嘔吐、腹脹有嘔吐、腹脹n診斷和治療診斷和治療手術(shù)治療手術(shù)治療腸傷寒穿孔腸傷寒穿孔第第3節(jié)節(jié)腸梗阻腸梗阻n按梗阻發(fā)生的原因分類按梗阻發(fā)生的原因分類機械性、動力性、血運性和原因不明的假性腸機械性、動力性、血運性和原因不明的假性腸梗阻梗阻n

5、按腸壁血運有無障礙分類按腸壁血運有無障礙分類單純性和絞窄性腸梗阻單純性和絞窄性腸梗阻n按梗阻部位分類按梗阻部位分類高位小腸高位小腸( (空腸空腸) )、低位小腸、低位小腸( (回腸回腸) )和結(jié)腸梗阻和結(jié)腸梗阻n按梗阻程度分類按梗阻程度分類完全性和不完全性腸梗阻完全性和不完全性腸梗阻病因與分類病因與分類n局部變化局部變化梗阻以上腸腔膨脹，壓力增加梗阻以上腸腔膨脹，壓力增加梗阻以下腸管塌陷梗阻以下腸管塌陷n全身變化全身變化水、電解質(zhì)和酸堿失衡水、電解質(zhì)和酸堿失衡血容量下降血容量下降休克休克 呼吸和心臟功能障礙呼吸和心臟功能障礙病理生理病理生理n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹脹和停止排氣排便腹痛、

6、嘔吐、腹脹和停止排氣排便n診斷診斷是否有腸梗阻的存在是否有腸梗阻的存在是機械性還是動力性梗阻是機械性還是動力性梗阻是單純性還是絞窄性梗阻是單純性還是絞窄性梗阻是高位還是低位梗阻是高位還是低位梗阻是完全性還是不完全性梗阻是完全性還是不完全性梗阻是什么原因引起的梗阻是什么原因引起的梗阻臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷n基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療胃腸減壓胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡抗感染抗感染其他治療：吸氧、生長抑素、鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等其他治療：吸氧、生長抑素、鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等n手術(shù)治療手術(shù)治療目的：解除梗阻、去除病因目的：解除梗阻、去除病因方式：單純解除梗阻的手術(shù)、腸切除術(shù)、腸

7、短路吻方式：單純解除梗阻的手術(shù)、腸切除術(shù)、腸短路吻 合術(shù)、腸造口或腸外置術(shù)合術(shù)、腸造口或腸外置術(shù)治療治療第第4節(jié)節(jié)常見的腸梗阻常見的腸梗阻 n粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻n腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)n腸套疊腸套疊n腸系膜血管缺血性疾病腸系膜血管缺血性疾病n病因病因先天性和后天性先天性和后天性n分型分型粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻(1)(1)腸袢粘連成團腸袢粘連成團 (2)(2)腹壁粘著扭折腹壁粘著扭折 (3)(3)系膜系膜粘著扭折粘著扭折(4)(4)粘連系帶粘連系帶 (5)(5)粘連內(nèi)疝粘連內(nèi)疝 (6)(6)粘連粘連成角，扭轉(zhuǎn)成角，扭轉(zhuǎn)n癥狀和診斷癥狀和診斷n預(yù)防預(yù)防減少組織損傷，減輕組織炎癥反應(yīng)減少組織損傷，減輕

8、組織炎癥反應(yīng)n治療治療適用腸梗阻的治療原則適用腸梗阻的治療原則要點是區(qū)別屬單純性還是絞窄性，是完全性還要點是區(qū)別屬單純性還是絞窄性，是完全性還是不完全性是不完全性粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻n病因病因n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)閉袢型腸梗阻加絞窄性腸梗阻閉袢型腸梗阻加絞窄性腸梗阻n治療治療及時手術(shù)治療及時手術(shù)治療腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)n病因與類型病因與類型原發(fā)性、繼發(fā)性原發(fā)性、繼發(fā)性小腸小腸- -小腸型，小腸小腸型，小腸- -結(jié)腸型，結(jié)腸結(jié)腸型，結(jié)腸- -結(jié)腸型結(jié)腸型n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹痛、血便和腹部腫塊腹痛、血便和腹部腫塊n治療治療空氣、氧氣或鋇劑灌腸空氣、氧氣或鋇劑灌腸手術(shù)治療手術(shù)治療腸套疊腸套疊n病因與類型病因

9、與類型腸系膜上動脈栓塞、腸系膜上動脈血栓形成、腸系膜腸系膜上動脈栓塞、腸系膜上動脈血栓形成、腸系膜上靜脈血栓形成上靜脈血栓形成n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)既往病史既往病史劇烈的腹部絞痛、頻繁嘔吐、腹瀉、腹膜炎體征劇烈的腹部絞痛、頻繁嘔吐、腹瀉、腹膜炎體征n治療治療及早診斷、及早治療及早診斷、及早治療支持療法和手術(shù)治療支持療法和手術(shù)治療腸系膜血管缺血性疾病腸系膜血管缺血性疾病第第5節(jié)節(jié)短腸綜合征短腸綜合征n正常小腸功能儲備強大正常小腸功能儲備強大n切除小腸達切除小腸達5050或以上者可引起顯著的吸或以上者可引起顯著的吸收不良收不良n殘存小腸少于殘存小腸少于75cm(75cm(有完整結(jié)腸有完整結(jié)腸) )，或

10、喪失，或喪失回盲瓣、殘存小腸少于回盲瓣、殘存小腸少于100cm100cm者可產(chǎn)生嚴重者可產(chǎn)生嚴重癥狀癥狀n超短腸綜合征：除了小腸近端還保留超短腸綜合征：除了小腸近端還保留202050cm50cm腸管外，其余小腸全部被切除腸管外，其余小腸全部被切除病理生理病理生理n腹瀉腹瀉n進行性脫水、血容量降低，水、電解質(zhì)紊進行性脫水、血容量降低，水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡亂和酸堿失衡n營養(yǎng)不良：體重下降、肌萎縮、貧血、低營養(yǎng)不良：體重下降、肌萎縮、貧血、低 蛋白血癥，各種維生素與電解蛋白血癥，各種維生素與電解 質(zhì)缺乏的癥狀質(zhì)缺乏的癥狀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n目的：補充營養(yǎng)和糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失目的：補充營養(yǎng)和

11、糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡及防止?fàn)I養(yǎng)支持的并發(fā)癥，供給腸內(nèi)營養(yǎng)以獲衡及防止?fàn)I養(yǎng)支持的并發(fā)癥，供給腸內(nèi)營養(yǎng)以獲得殘留小腸的最佳代償?shù)脷埩粜∧c的最佳代償n三個階段三個階段22個月：個月：TPN+TPN+抑制腸蠕動藥物抑制腸蠕動藥物手術(shù)后手術(shù)后2 2個月個月至代償全部完全至代償全部完全 ，一般需1 12 2年：年：EN+PN,ENEN+PN,EN為主，為主，PNPN為輔為輔至終生：腸外營養(yǎng)支持或特殊的腸內(nèi)營養(yǎng)至終生：腸外營養(yǎng)支持或特殊的腸內(nèi)營養(yǎng)n手術(shù)手術(shù)減緩腸道運行減緩腸道運行增加腸表面積增加腸表面積治療治療第第6節(jié)節(jié)小腸腫瘤小腸腫瘤n發(fā)生率僅占胃腸道腫瘤的發(fā)生率僅占胃腸道腫瘤的5%n可來源于小腸

12、的各類組織可來源于小腸的各類組織n根據(jù)在腸壁的部位可分為腔內(nèi)、壁間或腔根據(jù)在腸壁的部位可分為腔內(nèi)、壁間或腔外三型外三型n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)不典型不典型腹痛、腸道出血、腸梗阻、腹內(nèi)腫塊、腸穿孔腹痛、腸道出血、腸梗阻、腹內(nèi)腫塊、腸穿孔為常見癥狀為常見癥狀特點特點n診斷診斷主要靠臨床表現(xiàn)、主要靠臨床表現(xiàn)、X線檢查和電子小腸鏡線檢查和電子小腸鏡n治療治療手術(shù)：腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)；腸壁局部切除；部分手術(shù)：腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)；腸壁局部切除；部分腸切除；根治性切除；短路手術(shù)等腸切除；根治性切除；短路手術(shù)等放療放療化療化療診斷與治療診斷與治療第第7節(jié)節(jié)腸外瘺腸外瘺Intestinal Fistulan脫水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂n迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，甚至惡病質(zhì)迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，甚至惡病質(zhì)n瘺周圍皮膚和組織腐蝕糜爛，繼發(fā)感染和瘺周圍皮膚和組織腐蝕糜爛，繼發(fā)感染和出血，并可引起腹腔內(nèi)感染出血，并可引起腹腔內(nèi)感染病理生理病理生理n腹壁有腹壁有1 1個或多個瘺口，有腸液、膽汁、氣個或多個瘺口，有腸液、膽汁、氣體或食物排出體或食物排出n唇狀瘺唇狀瘺n管狀瘺管狀瘺n水、電解質(zhì)紊亂及酸堿代謝失衡水、電解質(zhì)紊亂及酸堿代謝失衡n負氮平衡和低蛋白血癥負氮平衡和低蛋白血癥n體重下降、皮下脂肪