食管胃底靜脈曲張術(shù)后再出血的治療

1、食管胃底靜脈曲張術(shù)后再出血的治療         05-12-08 09:42:00     作者：常德市第二人民醫(yī)院普摘要：目的探討食管胃底靜脈曲張術(shù)后再出血的有效治療方法。方法對(duì)1980年1月1996年1月收治的58例食管胃底靜脈曲張術(shù)后再出血的病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果7例非手術(shù)治療，51例手術(shù)治療。手術(shù)治療組中，急診手術(shù)19例，擇期手術(shù)32例。非手術(shù)治療組死亡率為43%；手術(shù)組總死亡率為17.6%，其中急診手術(shù)死亡率為36.8%(7/19)，擇期手術(shù)死亡率為6

2、.3%(2/32)(P<0.05)。31例獲隨訪0.512年，再出血率22.6%，肝功能維持和改善率90.3%，食管靜脈曲張好轉(zhuǎn)率56.7%，腦病出現(xiàn)率6.4%，勞動(dòng)力恢復(fù)正常者占83.9%。結(jié)論對(duì)出血量大，反復(fù)多次出血或伴有食管胃底靜脈曲張進(jìn)行性加重者均應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)盡可能擇期進(jìn)行。手術(shù)治療效果良好。關(guān)鍵詞：食管和胃靜脈曲張/外科學(xué)手術(shù)后并發(fā)癥出血，胃腸/病因?qū)W肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張術(shù)后再出血率可達(dá)20%45.5%1，2，因其處理困難，死亡率高，手術(shù)并發(fā)癥多且嚴(yán)重而成為外科治療上的一個(gè)難點(diǎn)。我們自1980年1月1996年1月共收治食管胃底靜脈曲張術(shù)后再出血病例58例，現(xiàn)報(bào)

3、告如下。1臨床資料1.1一般資料本組58例中，男35例，女23例。年齡29歲71歲，平均44歲。病因：血吸蟲性肝硬化32例，肝炎后肝硬化6例，混合性肝硬化(血吸蟲性合并肝炎后肝硬化)20例。肝功能Child分級(jí)：A級(jí)21例，B級(jí)25例，C級(jí)12例。食管吞鋇檢查9例，胃鏡檢查24例，食管吞鋇和胃鏡雙重檢查18例，發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈重度曲張28例，中度曲張23例；其中合并胃粘膜糜爛出血8例，合并胃潰瘍1例。另有7例因病情危重未行食管吞鋇或胃鏡檢查。首次手術(shù)為治療性手術(shù)的44例，預(yù)防性手術(shù)14例，其中擇期手術(shù)49例，急診手術(shù)9例。有1次手術(shù)史者53例，其中單純脾切除者18例，脾切加賁門周圍血管離斷術(shù)3

4、0例，胃腔內(nèi)曲張靜脈縫扎術(shù)1例，脾腎分流術(shù)3例，脾腔分流術(shù)1例。有2次手術(shù)史者5例，其中第1次為單純脾切除3例，脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)1例，脾切除加胃冠狀靜脈結(jié)扎1例；第2次手術(shù)為賁門周圍血管離斷術(shù)3例，賁門周圍血管離斷加胃橫斷術(shù)1例，胃環(huán)縫扎術(shù)1例。1.2治療1.2.1非手術(shù)治療58例中7例采用非手術(shù)治療。方法為三腔二囊管壓迫胃底食管下段靜脈，應(yīng)用垂體后葉素及止血藥物、輸血等。1.2.2手術(shù)治療51例手術(shù)方式為：(1)斷流術(shù)29例。其中賁門周圍血管離斷術(shù)26例，胃底切除術(shù)1例，TH膠胃冠狀靜脈栓塞術(shù)1例，賁門周圍血管離斷加胃環(huán)縫扎術(shù)1例。(2)分流術(shù)15例。其中腸腔分流術(shù)11例，冠-腔分

5、流術(shù)1例，脾腎分流術(shù)1例，腸系膜下-左腎靜脈端側(cè)分流術(shù)1例，腸系膜下-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)1例。(3)斷流加分流術(shù)7例。其中腸腔分流加賁門周圍血管離斷術(shù)5例，冠-腔分流加胃環(huán)扎術(shù)1例，腸系膜下-下腔靜脈端側(cè)分流加賁門周圍血管離斷術(shù)1例。2治療結(jié)果2.1近期效果和手術(shù)死亡2.1.1非手術(shù)治療7例中止血好轉(zhuǎn)者4例；住院期間死亡3例，其中2例肝功能Child C級(jí)者死于肝功能衰竭，1例A級(jí)死于失血性休克。2.1.2手術(shù)治療死亡9例(以住院期間死亡者計(jì)算)，總死亡率17.6%；其中急診手術(shù)死亡7例，死亡率36.8%(7/19)；擇期手術(shù)死亡2例，死亡率6.3%(2/32)，兩者差異顯著(P<0.05

6、)。死因：肝功能衰竭5例，多器官衰竭1例，失血性休克2例，胃瘺1例。手術(shù)組不同手術(shù)時(shí)機(jī)、不同肝功能狀態(tài)與死亡率的關(guān)系見表1。表1不同手術(shù)時(shí)機(jī)、不同肝功能狀態(tài)與死亡率的關(guān)系手術(shù)時(shí)機(jī) 例數(shù) 死亡 肝功能 Child A、B級(jí) Child C級(jí) 例數(shù)(%) 例數(shù) 死亡(%) 例數(shù) 死亡(%) 擇期手術(shù) 32 2(6.3) 28 1(3.57) 4 1(25) 急診手術(shù) 19 7(36.8) 13 4(27.2) 6 3(50) 合計(jì) 51 9(17.1) 41 5(12.2) 10 4(40) 注： P<0.05 2.2隨訪     05-12-08 0

7、9:42:00     作者：常德市第二人民醫(yī)院普46例痊愈出院病例中有31例(67.4%)得到隨訪，均為手術(shù)組病人。隨訪年限為0.512年，其中1年以上者29例，2年以上者26例，5年以上者16例，10年以上者7例。31例中有7例復(fù)發(fā)出血，占22.6%；其中術(shù)后1，2，10年內(nèi)出血者分別為2，4，6例，分別占再出血病例的28.4%，56.8%，85.8%；其中因出血死亡4例。出現(xiàn)腹水者5例，其中重度腹水2例。出現(xiàn)肝性腦病2例。肝功能改善者12例，維持原狀者16例，減退者3例。21例有手術(shù)前后食管吞鋇照片資料對(duì)比者中曲張靜脈消失者7例(33.3%)，顯著

8、改善5例(23.4%)，無變化7例(33.3%)；加重2例(10%)。能正常工作26例，部分工作1例，喪失工作能力4例。術(shù)后出現(xiàn)腹水、再出血、腦病及肝功能、食管靜脈曲張的變化與各種術(shù)式的關(guān)系見表2，3。表2術(shù)后出現(xiàn)腹水、再出血、腦病及肝功能、勞動(dòng)能力變化與各種術(shù)式的關(guān)系(例，%)手術(shù)方式 例數(shù) 腹水 再出血 肝功能 勞動(dòng)能力 腦病 改善 未變 減退 正常 部分 喪失 斷流術(shù) 18 2(11.1) 5(27.7) 8(44.4) 10(55.5) 0(0) 18(100) 0(0) 0(0) 0(0) 分流術(shù) 6 1(16.7) 1(16.7) 1(16.7) 2(33.4) 3(50) 3(5

9、0) 1(16.7) 2(33.4) 2(33.4) 分流加斷流術(shù) 7 2(28.6) 1(14.3) 3(42.8) 4(57.1) 0(0) 5(71.4) 0(0) 2(28.6) 0(0) 合計(jì) 31 5 7 12 16 3 26 1 4 2 表3術(shù)后食管靜脈曲張的變化與術(shù)式的關(guān)系表(例，%)術(shù)式 例數(shù) 術(shù)后食管靜脈曲張 消失 改善 未變 加重 斷流 10 1(10.0) 3(30.0) 4(40.0) 2(20.0) 分流 4 2(50.0) 1(25.0) 1(25.0) 0(0) 斷流加分流 7 4(57.1) 1(14.3) 2(28.6) 0(0) 合計(jì) 21 7 5 7 2

10、 3討論 3.1再出血的原因3.1.1斷流術(shù)后再出血的原因斷流不徹底是近期出血的主要原因。賁門周圍血管離斷術(shù)的徹底性在于結(jié)扎切斷門奇靜脈間的全部反常側(cè)支靜脈，主要是結(jié)扎切斷胃短靜脈、冠狀靜脈的胃支、食管支、高位食管支以及胃后靜脈、左膈下靜脈，其中高位食管支的結(jié)扎切斷是手術(shù)的關(guān)鍵所在3。本組2例病人分別在首次手術(shù)后2個(gè)月和3個(gè)月再出血行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例胃后靜脈未離斷，1例高位食管支未離斷，再手術(shù)時(shí)分別離斷后出血停止，分別隨訪1年和3年未再出血。斷流術(shù)后側(cè)支吻合再建立或再通亦為再出血的重要原因。陳鐘的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肝硬化大鼠斷流術(shù)后100d門奇?zhèn)戎律芤研纬?。我們?cè)谠偈中g(shù)中發(fā)現(xiàn)，胃底和食

11、管下段與周圍組織有廣泛粘連者28例，粘連組織血供豐富，有的可見曲張靜脈，這種現(xiàn)象在術(shù)后時(shí)間愈長者愈明顯，尤以胃底后壁明顯，可能與斷流造成的胃后壁粗糙面易與腹后壁粘連及術(shù)后門靜脈壓進(jìn)一步升高使胃壁反常血流增加有關(guān)。孟翔凌曾對(duì)斷流術(shù)后再出血者行門靜脈造影，發(fā)現(xiàn)胃底后壁有迂曲成團(tuán)的靜脈球，并向食管延伸5。門靜脈循環(huán)高動(dòng)力學(xué)狀態(tài)進(jìn)一步加劇及胃壁血供減少、缺氧致門靜脈高壓性胃炎的發(fā)生也是斷流術(shù)后出血的原因。陳忠貴報(bào)道49例門靜脈高壓上消化道出血者均有食管胃底靜脈曲張，但曲張靜脈破裂出血者僅占55%，急性胃粘膜出血占30.6%6。本組胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)有8例系門靜脈高壓性胃炎出血。3.1.2分流術(shù)后再出血的原因

12、分流術(shù)后分流口完全栓塞或狹窄為再出血的主要原因。我們對(duì)本組1例脾腎分流和1例脾腔分流術(shù)后再出血的病例進(jìn)行了分流口的探查，發(fā)現(xiàn)原直徑分別為1cm和1.2cm的分流口均已閉塞。3.2再出血的治療3.2.1非手術(shù)治療術(shù)后首次小量出血，急診胃鏡確診為急性胃粘膜病變出血者一般可采用非手術(shù)療法。有大量腹水、明顯黃疸等表現(xiàn)的肝功能Child C級(jí)患者可采用非手術(shù)療法止血，內(nèi)鏡下硬化劑注射或/和曲張靜脈套扎治療，有條件者還可行經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流。若出血停止，肝功能改善后可改行手術(shù)治療。3.2.2手術(shù)治療對(duì)出血量大影響到循環(huán)穩(wěn)定者，反復(fù)多次出血尤其間隔期縮短或出血量增大者，以及再出血伴有靜脈曲張進(jìn)行性加重者，應(yīng)采用手術(shù)治療。何柏威報(bào)道術(shù)后遠(yuǎn)期(大于1年)再出血病例中，出血2次以上者占89%7。蔡潤芝報(bào)道采用內(nèi)科保守療法的術(shù)后再出血病例，復(fù)發(fā)出血死亡率為47