肺結(jié)核的診斷和治療

1、肺結(jié)核的診斷和治療肺結(jié)核的診斷和治療奉賢區(qū)古華醫(yī)院肺科奉賢區(qū)古華醫(yī)院肺科 鄭鄭 蘭蘭 2009年年7月月整理課件2一、概一、概 述述 結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個慢性傳染病，可累及全身多個臟器，但以肺結(jié)核最為常見，臟器，但以肺結(jié)核最為常見，排菌病人為社會傳染源，人體排菌病人為社會傳染源，人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，只感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，只有在抵抗力比較低時才會發(fā)病，有在抵抗力比較低時才會發(fā)病，是全國十大死亡病因之一。是全國十大死亡病因之一。整理課件3整理課件4二、病灶中不同生長速度的菌群二、病灶中不同生長速度的菌群群群：代謝旺盛不斷繁殖，致病力強(qiáng)，

2、傳染性大，也容易被抗結(jié)核藥殺滅。群群：在吞噬細(xì)胞內(nèi)的酸性環(huán)境中受抑制的結(jié)核菌，只對少數(shù)藥物敏感，是復(fù)發(fā)的根源。群群：為偶然繁殖菌，同群。群群：為休眠菌，一般耐藥，但逐漸被吞噬細(xì)胞消滅。整理課件5三、傳染源和傳播途徑三、傳染源和傳播途徑傳染源：主要是排菌的肺結(jié)核病人，尤其是痰涂片陽性而有沒有經(jīng)過治療的患者痰液。傳播途徑：主要通過呼吸道傳播，吸入后引起肺部感染，次要途徑是經(jīng)消化道進(jìn)入人體。整理課件6 四、四、 結(jié)核病灶的播散結(jié)核病灶的播散整理課件7. 五、結(jié)核病的臨床分型五、結(jié)核病的臨床分型整理課件8.血行播散型肺結(jié)核：多由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而血行播散型肺結(jié)核：多由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來，但成人更多見

3、的是由繼發(fā)性肺或肺外結(jié)核來，但成人更多見的是由繼發(fā)性肺或肺外結(jié)核病灶破潰到血管引起。病灶破潰到血管引起。v急性粟粒性肺結(jié)核是急性全身血行播散型結(jié)急性粟粒性肺結(jié)核是急性全身血行播散型結(jié)核病的一部分，起病急，有全身毒血癥狀，核病的一部分，起病急，有全身毒血癥狀，?？砂榘l(fā)結(jié)核性腦膜炎。?？砂榘l(fā)結(jié)核性腦膜炎。 線顯示肺內(nèi)病灶細(xì)小線顯示肺內(nèi)病灶細(xì)小如粟粒、等大、均勻地播如粟粒、等大、均勻地播散于兩肺。早期病灶在透散于兩肺。早期病灶在透視下不夠明顯易誤診為其視下不夠明顯易誤診為其他發(fā)熱性疾病。他發(fā)熱性疾病。整理課件9亞急性性和慢性血行播散型肺結(jié)核：是當(dāng)亞急性性和慢性血行播散型肺結(jié)核：是當(dāng)人體免疫力較高時，

4、少量結(jié)核菌分批經(jīng)血人體免疫力較高時，少量結(jié)核菌分批經(jīng)血行進(jìn)入肺部時，血行播散灶大小不均勻、行進(jìn)入肺部時，血行播散灶大小不均勻、新舊不等，較對稱地分新舊不等，較對稱地分布在兩肺上中部臨床可布在兩肺上中部臨床可無明顯中毒癥狀，病情無明顯中毒癥狀，病情發(fā)展也較緩慢，病人常發(fā)展也較緩慢，病人常不自覺。不自覺。整理課件10.繼發(fā)型肺結(jié)核：由于初染后體內(nèi)潛伏的結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核：由于初染后體內(nèi)潛伏的結(jié)核菌重新活動而發(fā)病，極少數(shù)為外源性再感染。菌重新活動而發(fā)病，極少數(shù)為外源性再感染。是肺結(jié)核中一個主要類型，可出現(xiàn)多種病變是肺結(jié)核中一個主要類型，可出現(xiàn)多種病變形式。形式。v以浸潤病變?yōu)橹饕越櫜∽優(yōu)橹鱲以增殖病

5、變?yōu)橹饕栽鲋巢∽優(yōu)橹髡碚n件11整理課件12整理課件13六、肺結(jié)核的演變過程整理課件14七、七、.肺結(jié)核的臨床癥狀和體征肺結(jié)核的臨床癥狀和體征典型肺結(jié)核起病緩漸，病程經(jīng)過較長，有低熱、典型肺結(jié)核起病緩漸，病程經(jīng)過較長，有低熱、乏力、食欲不振、咳嗽、和少量咯血。但多數(shù)病人乏力、食欲不振、咳嗽、和少量咯血。但多數(shù)病人病灶輕微，常無明顯癥狀，經(jīng)線健康檢查才被發(fā)病灶輕微，常無明顯癥狀，經(jīng)線健康檢查才被發(fā)現(xiàn)；有些病人以突然咯血發(fā)現(xiàn)，但在病程中?？勺番F(xiàn)；有些病人以突然咯血發(fā)現(xiàn)，但在病程中?？勺匪莸捷p微的毒性癥狀；少數(shù)病人急劇發(fā)病，有高度溯到輕微的毒性癥狀；少數(shù)病人急劇發(fā)病，有高度毒性癥狀和呼吸道癥狀，經(jīng)線

6、檢查，往往是急性毒性癥狀和呼吸道癥狀，經(jīng)線檢查，往往是急性粟粒型肺結(jié)核或干酪性肺炎；此外臨床上還可見到粟粒型肺結(jié)核或干酪性肺炎；此外臨床上還可見到一些病人，特別是老年患者，長期以慢性支氣管炎一些病人，特別是老年患者，長期以慢性支氣管炎的癥狀掩蓋了肺結(jié)核；另外有一些未被發(fā)現(xiàn)的重癥的癥狀掩蓋了肺結(jié)核；另外有一些未被發(fā)現(xiàn)的重癥肺結(jié)核，因繼發(fā)感染而有高熱，甚至發(fā)展到敗血癥肺結(jié)核，因繼發(fā)感染而有高熱，甚至發(fā)展到敗血癥或呼吸衰竭才就診；還有少數(shù)病人因其他原因使用或呼吸衰竭才就診；還有少數(shù)病人因其他原因使用糖皮質(zhì)激素，致使?jié)撛诘慕Y(jié)核病變惡化才被確診。糖皮質(zhì)激素，致使?jié)撛诘慕Y(jié)核病變惡化才被確診。整理課件15（

7、 一）癥狀一）癥狀v全身毒血癥狀：表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、體重減全身毒血癥狀：表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等，當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時，可有高熱，婦女輕、盜汗等，當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)?？捎性陆?jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。v呼吸道癥狀：一般有干咳或少量粘液痰，伴繼發(fā)感染時痰呈呼吸道癥狀：一般有干咳或少量粘液痰，伴繼發(fā)感染時痰呈粘液性或膿性，有粘液性或膿性，有1/3病人有不同程度咯血，伴有低熱，如病人有不同程度咯血，伴有低熱，如持續(xù)不退，多提示結(jié)核病灶播散。持續(xù)不退，多提示結(jié)核病灶播散。v大咯血時可發(fā)生失血性休克，有時血塊阻塞氣道可引起窒息，大咯血時

8、可發(fā)生失血性休克，有時血塊阻塞氣道可引起窒息，表現(xiàn)為煩躁、神色緊張、掙扎坐起、胸悶氣急和紫紺。表現(xiàn)為煩躁、神色緊張、掙扎坐起、胸悶氣急和紫紺。v炎癥波及壁層胸膜時，相應(yīng)胸壁刺痛，隨呼吸和咳嗽加重，炎癥波及壁層胸膜時，相應(yīng)胸壁刺痛，隨呼吸和咳嗽加重，一般不劇烈。一般不劇烈。v慢性重癥肺結(jié)核呼吸功能減損，可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難甚至慢性重癥肺結(jié)核呼吸功能減損，可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難甚至紫紺。紫紺。v并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時則有急驟出現(xiàn)的呼吸困難。并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時則有急驟出現(xiàn)的呼吸困難。整理課件16（二）體征（二）體征v早期病變小或位于肺組織深部，多無異常體征。早期病變小或位于肺組織深部，多無異常

9、體征。v病變范圍較大，患側(cè)肺部呼吸運(yùn)動減低，叩診濁病變范圍較大，患側(cè)肺部呼吸運(yùn)動減低，叩診濁音。聽診有時呼吸音減低，或?yàn)橹夤芊闻莺粑?。聽診有時呼吸音減低，或?yàn)橹夤芊闻莺粑?。音。v肺結(jié)核好發(fā)于上葉的尖后段和下葉背段，故鎖骨肺結(jié)核好發(fā)于上葉的尖后段和下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后聞及濕羅音時上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后聞及濕羅音時對診斷有參考意義。對診斷有參考意義。v當(dāng)肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時，當(dāng)肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時，則患側(cè)胸廓塌陷、肋間變窄、氣管移位、叩診濁則患側(cè)胸廓塌陷、肋間變窄、氣管移位、叩診濁音，而對側(cè)可有代償性肺氣腫征象。音，而對

10、側(cè)可有代償性肺氣腫征象。整理課件17八八.肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查v結(jié)核菌檢查結(jié)核菌檢查v線檢查線檢查v結(jié)核菌素試驗(yàn)和其它結(jié)核菌素試驗(yàn)和其它整理課件18九、九、.肺結(jié)核的診斷肺結(jié)核的診斷整理課件19整理課件201.病變范圍和空洞部位：以第二和第四病變范圍和空洞部位：以第二和第四前肋下緣內(nèi)端水平將肺分為上、中、下前肋下緣內(nèi)端水平將肺分為上、中、下肺野，有空洞者在相應(yīng)部位加圈。肺野，有空洞者在相應(yīng)部位加圈。整理課件21整理課件222.痰結(jié)核菌檢查痰結(jié)核菌檢查整理課件233.化療史：分初治與復(fù)治化療史：分初治與復(fù)治v初治：凡既往未用過抗結(jié)核藥初治：凡既往未用過抗結(jié)核藥物治療或用藥時間物治

11、療或用藥時間1個月的個月的新發(fā)病例。新發(fā)病例。v復(fù)治：凡既往應(yīng)用過抗結(jié)核藥復(fù)治：凡既往應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療物治療1個月的新發(fā)病例、個月的新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治治療失敗的病復(fù)發(fā)病例、初治治療失敗的病人等。人等。整理課件24十十.肺結(jié)核的鑒別診斷肺結(jié)核的鑒別診斷整理課件25整理課件26整理課件27整理課件28十一、結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類v1. 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)v按照新修訂的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS 2882008）：肺結(jié)核診斷分確診病例、臨床診斷病例、疑似病例。（1）凡符合下列條件之一者可診斷為確診病例凡符合下列條件之一者可診斷為確診病例v1） 痰涂片檢查陽性即涂陽肺結(jié)核v2） 痰涂片陰性但

12、結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性即僅 培陽肺結(jié)核v3） 肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。整理課件29v凡符合下列三項(xiàng)之一者為凡符合下列三項(xiàng)之一者為涂陽肺結(jié)核涂陽肺結(jié)核病例病例：v 2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性。v1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)。v 1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。v凡同時符合下列二項(xiàng)者凡同時符合下列二項(xiàng)者為僅培陽肺結(jié)核為僅培陽肺結(jié)核病例病例：v 痰涂片陰性；v 肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。整理課件30（2）凡符合下列條件之一者可診斷為臨床診斷病例凡符

13、合下列條件之一者可診斷為臨床診斷病例（涂陰肺結(jié)核）（涂陰肺結(jié)核）v三次痰涂片陰性三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變結(jié)核相符的病變 +以下：以下：v1) 和伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺結(jié)核可疑癥 狀。v2) 和5個單位結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)強(qiáng)陽性。v3 ) 和抗結(jié)核抗體檢查陽性。v4）及肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變者。v5） 三次痰涂片陰性三次痰涂片陰性的疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。整理課件31（3）凡符合下列條件之一者可診斷為疑似病例凡符合下列條件之一者可診斷為疑似病例v1） 5歲以下兒童：有肺結(jié)核可疑癥狀及

14、與涂陽肺結(jié)核密切接觸史，或有肺結(jié)核可疑癥狀及5單位結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性。v2） 胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變。2. 結(jié)核病分類結(jié)核病分類v按照2001年中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)核病分為以下五類：v原發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為）v血行播散性肺結(jié)核（簡寫為）v繼發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為）v結(jié)核性胸膜炎（簡寫為）整理課件32涂陰肺結(jié)核診斷要求v1. 涂陰肺結(jié)核患者的診斷必須由放射醫(yī)生和門診醫(yī)生聯(lián)合病案討論會確認(rèn)，必要時請上級結(jié)防機(jī)構(gòu)會診后診斷。v2. 對一時不能確診而疑似炎癥的患者可進(jìn)行抗炎治療觀察(一般觀察2周)或其它方法進(jìn)一步檢查后確診，可暫不登記結(jié)核病人登記本中。診斷性抗炎治療不應(yīng)選擇喹諾

15、酮類、氨基糖甙類喹諾酮類、氨基糖甙類等具有明顯的抗結(jié)核活性的藥物。 v3. 對經(jīng)抗炎治療仍懷疑患有活動性肺結(jié)核者可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療，推薦使用初治活動性肺結(jié)核治療方案，一般治療1-2月。此類患者可登記在結(jié)核病人登記本中，如最后否定診斷，以變更診斷確定轉(zhuǎn)歸。v4. 經(jīng)各級各類綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到位和追蹤到位的“肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者”，需按照肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查和定診。整理課件33十二、肺結(jié)核的化學(xué)治療十二、肺結(jié)核的化學(xué)治療v一、治療對象一、治療對象v凡確診為活動性肺結(jié)核的患者都是化療的對象，其中痰涂片陽性患者是化療的主要對象，尤以新涂陽患者為重點(diǎn)。v免費(fèi)化療對象：v1. 初治活動性肺結(jié)核

16、患者；v2. 復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者。整理課件34v二、治療方式二、治療方式 肺結(jié)核患者以不住院化療為主。對少數(shù)危急、重癥肺結(jié)核患者，伴有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥的肺結(jié)核患者，以及抗結(jié)核藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，可住院治療?；颊叱鲈汉髴?yīng)轉(zhuǎn)至結(jié)防機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)實(shí)施嚴(yán)格的治療管理，直至療程結(jié)束。整理課件35v三、藥物種類、劑量、用法三、藥物種類、劑量、用法v常用抗結(jié)核藥物種類v異煙肼（Isoniazid，簡寫INH，H）片劑，每片0.1g，特制每片0.3gv利福平（Rifampicin，簡寫RFP，R）膠囊劑，每粒0.15g，特制每粒0.3gv利福噴?。≧ifapentine）膠囊劑，每粒0.15

17、gv吡嗪酰胺（Pyrazinamide，簡寫PZA，Z）片劑，每片0.25g，特制每片0.5gv乙胺丁醇（Ethambutol，簡寫EMB，E）片劑，每片0.25gv鏈霉素（Streptomycin，簡寫SM，S）注射劑（硫酸鹽），每支0.75g整理課件36四、化療方案四、化療方案（一）初治活動性肺結(jié)核化療方案初治活動性肺結(jié)核化療方案 新涂陽和新涂陰肺結(jié)核患者可選用以下方案治療。v1. 2H3R3Z3E3/4H3R3 強(qiáng)化期強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2個月，用藥30次。 繼續(xù)期繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個月，用藥60次。v全療程共計(jì)90次。v2. 2HRZ

18、E/4HRv強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共2個月。用藥60次。v繼續(xù)期：異煙肼、利福平每日1次，共4個月。用藥120次。v全療程共計(jì)180次。整理課件37 注意：注意： v 如新涂陽患者治療到2個月末痰菌檢查仍為陽 性，則應(yīng)延長1個月的強(qiáng)化期治療，繼續(xù)期化療方案不變，第3個月末增加一次查痰，如第5個月末痰菌陰性則方案為3H3R3Z3E3/4H3R3或3HRZE/4HR。在治療到第5個月末或療程結(jié)束時痰涂片仍陽性者，為初治失敗。v 如新涂陰患者治療過程中任何一次痰菌檢查陽性，均為初治失敗。（看病灶進(jìn)展以否）v 所有初治失敗患者均應(yīng)進(jìn)行重新登記，分類為“初治失敗”，用復(fù)治涂

19、陽復(fù)治涂陽化療方案治療。v 兒童慎用乙胺丁醇。v 對初治失敗的患者，如有條件可增加痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果制定化療方案。整理課件38（二）復(fù)治涂陽肺結(jié)核化療方案 1. 2H3R3Z3E3 S3/6H3R3E3v強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇隔日1次，共2個月，用藥30次。v繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共6個月，用藥90次。v全療程共計(jì)120次。v2. 2HRZES/6HREv強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素每日1次，共2個月，用藥60次。v繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6個月，用藥180次。v全療程共計(jì)240次整理課件39v注意：注意：v 因故不能用鏈霉素的患者，延長延長1個月的強(qiáng)化期個月的強(qiáng)化期即3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE；v 如復(fù)治涂陽患者治療到第個月末痰菌仍陽性，使用鏈霉素方案治療的患者則應(yīng)延長一個月的復(fù)治強(qiáng)化期方案治療，繼續(xù)期治療方案不變，即3H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZES/6HRE，未使用鏈霉素方案的患者則應(yīng)再延長一個月的強(qiáng)化期，繼續(xù)期治療方案不變，即4H3R3Z