醫(yī)院感染監(jiān)測的歷史和現(xiàn)實(shí)規(guī)范_

1、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范2醫(yī)院感染監(jiān)測概述監(jiān)督監(jiān)督監(jiān)測監(jiān)測反饋反饋培訓(xùn)培訓(xùn)醫(yī)院醫(yī)院感染感染管理管理醫(yī)院感染監(jiān)測是醫(yī)院感染管理的重要環(huán)節(jié)3l醫(yī)院感染管理是以監(jiān)測為基礎(chǔ)，控制為目標(biāo)。沒有監(jiān)測為依據(jù)的控制措施是盲目的，只有監(jiān)測而不采取行動(dòng)是無意義的 。45醫(yī)院感染監(jiān)測發(fā)展史l19世紀(jì)早期，辛普森醫(yī)生利用基本的監(jiān)測方法發(fā)現(xiàn)病人截股后的感染病死率隨醫(yī)院大小而異。 6l現(xiàn)代流行病學(xué)之父塞麥爾韋斯應(yīng)用系統(tǒng)的監(jiān)測技術(shù)證實(shí)了維也納某醫(yī)院產(chǎn)褥熱高發(fā)的原因，通過實(shí)施嚴(yán)格的洗手措施防止產(chǎn)褥熱的傳播，但病因未明。塞麥爾韋斯對(duì)產(chǎn)褥熱的研究奠定了現(xiàn)代醫(yī)院感染監(jiān)測方法的基礎(chǔ)。 7l 1847年塞姆爾韋斯通過對(duì)產(chǎn)褥熱的

2、研究，于1861年發(fā)表了“產(chǎn)褥熱的病原學(xué)觀點(diǎn)和預(yù)防”而成為醫(yī)院感染研究的先驅(qū)。8l 18441844年，奧地利首都維也納公立醫(yī)院第一產(chǎn)房年輕的產(chǎn)科醫(yī)生年，奧地利首都維也納公立醫(yī)院第一產(chǎn)房年輕的產(chǎn)科醫(yī)生+ + 面對(duì)大量產(chǎn)婦因產(chǎn)褥熱而死亡（高峰時(shí)產(chǎn)婦產(chǎn)褥熱的死亡率高達(dá)面對(duì)大量產(chǎn)婦因產(chǎn)褥熱而死亡（高峰時(shí)產(chǎn)婦產(chǎn)褥熱的死亡率高達(dá)30%30%）的情景，提出了產(chǎn)褥熱是由于做尸檢的醫(yī)生因未洗凈粘附）的情景，提出了產(chǎn)褥熱是由于做尸檢的醫(yī)生因未洗凈粘附在手上的尸毒而將其帶入產(chǎn)婦體內(nèi)所致。在手上的尸毒而將其帶入產(chǎn)婦體內(nèi)所致。l 他命令醫(yī)學(xué)生檢查產(chǎn)婦之前他命令醫(yī)學(xué)生檢查產(chǎn)婦之前, ,一定要用漂白粉溶液洗手。實(shí)施這一定

3、要用漂白粉溶液洗手。實(shí)施這種做法后一個(gè)月感染率大為下降。種做法后一個(gè)月感染率大為下降。18481848年他又用漂白粉浸泡手術(shù)年他又用漂白粉浸泡手術(shù)器械。器械。l 該成果比李斯特的無菌術(shù)早該成果比李斯特的無菌術(shù)早1818年，比巴斯德的消毒理論早年，比巴斯德的消毒理論早3030年。年。 9( (18471847) )醫(yī)務(wù)人員在臨床操作前用醫(yī)務(wù)人員在臨床操作前用漂白粉洗手預(yù)防產(chǎn)褥熱漂白粉洗手預(yù)防產(chǎn)褥熱 相關(guān)著作相關(guān)著作：The cause, The cause, concept and prophylaxis concept and prophylaxis of childbed fever.(18

4、61)of childbed fever.(1861)1011Semmelweis Hand Hygiene Intervention, 1847121314l人們普遍認(rèn)為匈牙利醫(yī)生塞麥爾維斯(Ignatz Philipp Semmelweis)是產(chǎn)褥熱病因的第一個(gè)揭示者，但實(shí)際上，霍姆斯早在他4年之前就提出了相似的觀點(diǎn)。l他斷定產(chǎn)褥熱是一種直接接觸傳染的疾病。雖然產(chǎn)后的婦女之間沒有或很少有接觸，但負(fù)責(zé)她們的醫(yī)生卻很可能充當(dāng)傳染媒介。15l 有鑒于此，霍姆斯建議產(chǎn)科醫(yī)生要注意隔離，避免參加產(chǎn)褥熱死者的尸檢；如果已經(jīng)參加，一定要嚴(yán)格洗手，換衣服，并至少在24小時(shí)內(nèi)不要接觸產(chǎn)科病人。l 如果病房內(nèi)

5、出現(xiàn)任何一例產(chǎn)褥熱病歷，他提醒醫(yī)生一定要高度警惕，迅速采取預(yù)防措施，才可與下一位病人接觸。l 如果一位醫(yī)生負(fù)責(zé)的病人中，有兩人發(fā)生了產(chǎn)褥熱，那么這位醫(yī)生至少要離開病房一個(gè)月。 16l19世紀(jì)中期，南丁格爾建立了醫(yī)院感染管理制度，采取隔離、病房通風(fēng)、戴手套等措施，僅用了6個(gè)月的時(shí)間，使前線醫(yī)院傷員死亡率從42%下降到2.7%，這是醫(yī)療事業(yè)界非常突出的成果。17英國英國1970年發(fā)行的年發(fā)行的10英鎊紙幣英鎊紙幣18l在當(dāng)時(shí)英國人的觀念中，與各式各樣的病人打交道，是非常骯臟而危險(xiǎn)的。人們對(duì)于“醫(yī)院”、“護(hù)理”這樣的字眼一向避而不談，因?yàn)槎际且恍┖芸膳?、很丟臉的事情。在在1844年以后的英年以后的英

6、國，醫(yī)院幾乎就是國，醫(yī)院幾乎就是不幸、墮落、邋遢、不幸、墮落、邋遢、混亂的代名詞。混亂的代名詞。19l 南丁格爾進(jìn)行護(hù)理改革前，護(hù)理工作被認(rèn)為是下賤的職業(yè)，不受人尊敬。l 當(dāng)時(shí)英國護(hù)士的形象是粗陋老態(tài)的女人，愚昧、骯臟、酗酒且粗野無比，在醫(yī)院里惡名昭著，不聽使喚，更不能執(zhí)行任何醫(yī)療任務(wù)，其地位不過較家庭保姆稍高而已。l 當(dāng)時(shí)醫(yī)院的病房多半都是一間大統(tǒng)房，病床緊密相連，臟亂得不成體統(tǒng)，墻壁與地板沾滿了血跡與污漬而且臭氣難聞，各地相差無幾。 20l1853年，英法等國與俄國爆發(fā)了克里米亞戰(zhàn)爭。戰(zhàn)爭開始時(shí)，英軍的醫(yī)療救護(hù)條件非常低劣。傷員死亡率高達(dá)42%。當(dāng)這些事實(shí)經(jīng)報(bào)界披露后，國內(nèi)嘩然。南丁格爾應(yīng)

7、英政府的函請，率領(lǐng)38名護(hù)士奔赴前線。l 6個(gè)月后，戰(zhàn)地醫(yī)院發(fā)生了巨大的變化，傷員死亡率從42%迅速下降至2.2%。 21l 她建立了護(hù)士巡視制度，每天夜晚她總是提著風(fēng)燈巡視病房，一夜巡視的路程在7公里以上。 有一首詩，在有一首詩，在50年之后仍在英國士兵們重逢時(shí)傳誦，年之后仍在英國士兵們重逢時(shí)傳誦，詩中稱南丁格爾是詩中稱南丁格爾是“傷員的保衛(wèi)者、守護(hù)神，毫不傷員的保衛(wèi)者、守護(hù)神，毫不謀私，有一顆純正的心，南丁格爾小姐，是上帝賜謀私，有一顆純正的心，南丁格爾小姐，是上帝賜給我們最大的福恩給我們最大的福恩”。22l在南丁格爾任倫敦婦女醫(yī)院院長時(shí)就明確提出：護(hù)士除救治病人外，還要求做好下列護(hù)理工作

8、，如使病房空氣新鮮，環(huán)境舒適，整潔安靜，做好生活護(hù)理，飲食護(hù)理，增加營養(yǎng)等等。l對(duì)病人的飲食的營養(yǎng)問題，陽光、病房空氣、環(huán)境的絕對(duì)安靜等都提出了具體要求和標(biāo)準(zhǔn)。 23l南丁格爾指出許多醫(yī)院在建筑上的缺點(diǎn)，認(rèn)為醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)首要條件是不能給病人帶來危害，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的建筑不在于它的豪華而首先應(yīng)考慮病人的舒適、安排、福利和衛(wèi)生。24l她根據(jù)調(diào)查的資料對(duì)醫(yī)院的環(huán)境衛(wèi)生管理，病房的建設(shè)，陳設(shè)、床位的數(shù)量，清潔設(shè)備和便于工作和管理布局等，均提出了較詳盡的論據(jù)。l她強(qiáng)調(diào)良好的建設(shè)、衛(wèi)生與管理可使病人獲得更好的護(hù)理。 25l巴斯德巴斯德路易斯路易斯 (1822-1895) (1822-1895) l 法國微生物

9、學(xué)家、化學(xué)家，近代微生物學(xué)的奠基人。l 采取加熱方法來減少細(xì)菌的數(shù)量，從而減少感染，加熱消毒法流傳至今。l 像牛頓開辟出經(jīng)典力學(xué)一樣，巴斯德開辟了微生物領(lǐng)域，他也是一位科學(xué)巨人。26巴斯德的試驗(yàn)巴斯德的試驗(yàn)27281867年英國外科醫(yī)生李斯特提出感染是在人與人之間通過手、醫(yī)療器械、敷料進(jìn)行傳播，最早提出了消毒的觀點(diǎn)，使手術(shù)感染率從45.7%降到15%；29l “死神將不再徘徊/當(dāng)它聞到消毒劑的味道時(shí)?！边@是贊頌19世紀(jì)英國外科醫(yī)生李斯特的一首詩句。l 1718世紀(jì)時(shí)，醫(yī)院并不像今天人們所認(rèn)為的那樣，是治病救人、救死扶傷的場所，而被視為可怕的“死亡的屋子”。由于疫病流行、交叉感染，醫(yī)院的死亡率很

10、高。l 直到19世紀(jì)上半葉，英國報(bào)紙還這樣寫道：“躺在英國醫(yī)院外科手術(shù)臺(tái)上的病人死亡的幾率要高于滑鐵盧戰(zhàn)場上的英國軍士?！碑?dāng)醫(yī)生征詢病人手術(shù)的意見時(shí)，病人甚至?xí)枺骸罢l來付葬禮的錢？”30l在李斯特的年代，醫(yī)學(xué)界普遍缺乏消毒意識(shí)，使得當(dāng)時(shí)外科手術(shù)的成功率不高，無法得到普遍實(shí)行。李斯特經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)，皮膚完好的骨折病人一般不易發(fā)生感染，便提出設(shè)想，即感染是因?yàn)橥獠恳蛩卦斐傻摹?864年4月7日，巴斯德發(fā)現(xiàn)微生物的存在，為李斯特的設(shè)想提供了理論上的依據(jù)。 311846年美國年美國外科手術(shù)場外科手術(shù)場景。無消毒景。無消毒劑，無手術(shù)劑，無手術(shù)衣。死亡率衣。死亡率極高。極高。32l1865年，李斯特首先提

11、出缺乏消毒是手術(shù)后發(fā)生感染的主要原因。當(dāng)年8月12日，他為一位斷腿病人實(shí)施手術(shù)，選用石炭酸作為消毒劑，并實(shí)行了一系列的改進(jìn)措施，包括：醫(yī)生應(yīng)穿白大褂、手術(shù)器具要高溫處理、手術(shù)前醫(yī)生和護(hù)士必須洗手、病人的傷口要在消毒后綁上繃帶等等，這位病人很快痊愈。33l1867年，他又將消毒手段應(yīng)用到輸血和輸液中，降低了敗血癥的發(fā)病率。這一系列措施立即降低了手術(shù)術(shù)后感染的發(fā)病率，大大提高了手術(shù)成功率，術(shù)后死亡率自45%下降到15%，使得外科手術(shù)成為了一種有效、安全的治療手段。 343518891889年拍攝的一組外科醫(yī)生的照片。這些蘇格蘭阿伯丁皇家醫(yī)院的年拍攝的一組外科醫(yī)生的照片。這些蘇格蘭阿伯丁皇家醫(yī)院的外

12、科醫(yī)生使用李斯特噴霧器，向手術(shù)室的空氣中噴灑酚。外科醫(yī)生使用李斯特噴霧器，向手術(shù)室的空氣中噴灑酚。 36371919世紀(jì)世紀(jì)9090年代拍攝于蘇格年代拍攝于蘇格蘭愛丁堡皇家醫(yī)院一張照蘭愛丁堡皇家醫(yī)院一張照片。外科醫(yī)生穿著長袍式片。外科醫(yī)生穿著長袍式手術(shù)服，但沒戴手套、帽手術(shù)服，但沒戴手套、帽子、口罩。子、口罩。手術(shù)室中的背景為觀眾席手術(shù)室中的背景為觀眾席位。成群的醫(yī)學(xué)學(xué)生在這位。成群的醫(yī)學(xué)學(xué)生在這里觀摩手術(shù)，但并沒有意里觀摩手術(shù)，但并沒有意識(shí)到他們在擴(kuò)散細(xì)菌。識(shí)到他們在擴(kuò)散細(xì)菌。正是由于這種觀眾席的設(shè)置，使得世界上很多地方仍把手術(shù)室正是由于這種觀眾席的設(shè)置，使得世界上很多地方仍把手術(shù)室稱為稱為

13、“劇院劇院”。手術(shù)室地板為暴露的木質(zhì)地板，洗手池、容器、暴露的管道都手術(shù)室地板為暴露的木質(zhì)地板，洗手池、容器、暴露的管道都反映出那個(gè)年代對(duì)污染控制幾乎一無所知。反映出那個(gè)年代對(duì)污染控制幾乎一無所知。383919071907年前后拍攝的愛丁伯皇家醫(yī)院手術(shù)室的照片，當(dāng)時(shí)外科醫(yī)生年前后拍攝的愛丁伯皇家醫(yī)院手術(shù)室的照片，當(dāng)時(shí)外科醫(yī)生已戴著手套和口罩，而口罩則是戴在鼻下。已戴著手套和口罩，而口罩則是戴在鼻下。直到直到2020世紀(jì)世紀(jì)3030年代末期，人們才認(rèn)識(shí)到把口罩戴到鼻上更佳。年代末期，人們才認(rèn)識(shí)到把口罩戴到鼻上更佳。此時(shí)也有了便于消毒和清潔的水磨石地面和帖面墻。此時(shí)也有了便于消毒和清潔的水磨石地面

14、和帖面墻。 40現(xiàn)代外科手術(shù)場景現(xiàn)代外科手術(shù)場景41現(xiàn)代外科手術(shù)場景現(xiàn)代外科手術(shù)場景42現(xiàn)代外科手術(shù)場景現(xiàn)代外科手術(shù)場景43 隨著青霉素的發(fā)現(xiàn)、使用，開始了耐藥菌株與新的抗生素之間的競賽，在此期間，醫(yī)院感染的性質(zhì)發(fā)生了顯著變化；444546474849505120世紀(jì)50年代在歐美首先發(fā)現(xiàn)的MRSA感染，這種感染很快席卷了全球，形成世界范圍的流行。20世紀(jì)50年代后期，耐藥菌引起醫(yī)院感染的暴發(fā)流行，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的流行引起了美國疾病控制中心（Centers for Disease Control，CDC）的高度重視，于1958年召開了兩次MRSA感染的全國性學(xué)術(shù)會(huì)議，主

15、要討論流行原因和制定預(yù)防措施。 52l1963年，CDC召開美國醫(yī)院感染學(xué)會(huì)，提出應(yīng)用流行病學(xué)方法建立醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)。20世紀(jì)60年代后期，CDC組織了8所醫(yī)院的醫(yī)院感染監(jiān)測的試點(diǎn)工作。l20世紀(jì)70年代英國出現(xiàn)第一個(gè)感染控制護(hù)士，開辟了感染控制項(xiàng)目的新紀(jì)元。53美國的醫(yī)院感染控制體系l是以監(jiān)測來帶動(dòng)預(yù)防和控制監(jiān)測來帶動(dòng)預(yù)防和控制，并取得了較好的成效。美國現(xiàn)在已把醫(yī)院感染監(jiān)測劃入了更大的病人安全監(jiān)控系統(tǒng)中。54Broviac associated bloodstream infections（導(dǎo)管相關(guān)血流感染）（導(dǎo)管相關(guān)血流感染） NICU208 208 天沒有天沒有1 1例血流感染（例血流

16、感染（2006-20072006-2007）051015202530352005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep2006-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000 Broviac days1973年Broviac等報(bào)道了1種全硅塑右心房導(dǎo)管在前胸壁通過經(jīng)皮鎖骨下隧道

17、放置5556ICU Primary Bloodstream Infection Rates 2004 Through Present0246810121416JanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNov DecJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNov DecJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNov DecJanFeb2004200520062007BSI Rate (per 1000 line days)BSI ModuleChange Unit LocationRateMeanNNISSource: Barnes Je

18、wish Hospital Epidemiology and Infection Prevention Department56個(gè)個(gè)ICU原發(fā)血流感染率原發(fā)血流感染率5656ICU Ventilator Associated Pneumonia 2005 Through Present02468101214JanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNov DecJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNov DecJanFebMar200520062007VAP Rate (per 1000 Ventilator days)Change Unit Loca

19、tionRateMeanNNISSource: Barnes Jewish Hospital Epidemiology and Infection Prevention Department56個(gè)個(gè)ICU的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎57585920062006年年7 7月起，如果沒有報(bào)告月起，如果沒有報(bào)告SSISSI，則向醫(yī)院減少撥款，則向醫(yī)院減少撥款2 2 Soap Iodophor 4% CHG 70% AlcoholAyliffe GAJ et al. J Hosp Infection 1988;11:226Efficacy of hand hygiene productsLog r

20、eduction in bacterial counts after 30 sec61醫(yī)院感染的發(fā)展史醫(yī)院感染的發(fā)展史是“監(jiān)測反饋改進(jìn)”寫照也是一部流行病學(xué)研究史63感染控制者 (ICP) 工作各種的咨詢64成功目標(biāo)性監(jiān)測的過程成功目標(biāo)性監(jiān)測的過程1. 有重要問題嗎有重要問題嗎? 是什么，為什么是什么，為什么？多學(xué)科小組？多學(xué)科小組2. 描述并且了解描述并且了解問題？問題？ 目標(biāo)性監(jiān)測目標(biāo)性監(jiān)測 3. 如何改進(jìn)如何改進(jìn)?多學(xué)科小組多學(xué)科小組 教育教育 反饋反饋 新標(biāo)準(zhǔn)新標(biāo)準(zhǔn) 新產(chǎn)品新產(chǎn)品4. 改進(jìn)措施有效嗎改進(jìn)措施有效嗎? 再次檢測再次檢測 Adapted from: Richards C,

21、et al. Emerg Infect Dis 200165感染控制者的工作感染控制者的工作 -（JCAHOJCAHO）Source: BJC HealthCare 200066我國的發(fā)展?fàn)顩r我國的發(fā)展?fàn)顩rl我國醫(yī)院感染管理起步于1986年，衛(wèi)生部醫(yī)政司成立醫(yī)院感染監(jiān)控研究協(xié)調(diào)小組，同時(shí)組建了由17所醫(yī)院組成的全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，開始系統(tǒng)監(jiān)測醫(yī)院感染發(fā)病率、常見感染類型、危險(xiǎn)因素、常見病原體和耐藥性。以后不斷有醫(yī)院加入監(jiān)測網(wǎng)，經(jīng)過近八年的發(fā)展和擴(kuò)充，至1994年全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)參加醫(yī)院達(dá)到了134所，每年約有80萬住院病人處于該網(wǎng)的監(jiān)測之下。 67我國醫(yī)院感染管理起步于監(jiān)測初期主要為回顧性調(diào)

22、查，初期主要為回顧性調(diào)查，描述性研究，了解基本情描述性研究，了解基本情況。況。68初期醫(yī)院感染監(jiān)測目的（1986-1996）1、建立醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率基線2、初步建立全國性醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)3、為醫(yī)院管理制度制定提供理論依據(jù)4、進(jìn)行不同醫(yī)院間數(shù)據(jù)比較和分析5、開展醫(yī)院感染流行病學(xué)研究6、探索并建立可供比較的醫(yī)院感染指標(biāo)體系69l1989年衛(wèi)生部頒發(fā)醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中將醫(yī)院感染管理列為其中一項(xiàng)評(píng)審指標(biāo)，開始引起了各級(jí)各類醫(yī)院對(duì)醫(yī)院感染管理工作的廣泛關(guān)注。 l1994年衛(wèi)生部頒布醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行），有力推動(dòng)了醫(yī)院感染管理的發(fā)展，也標(biāo)志著我國醫(yī)院感染管理工作開始進(jìn)入了規(guī)范化管理的時(shí)期。 7

23、0我國的醫(yī)院感染管理發(fā)展歷程l初期建立監(jiān)控網(wǎng)為主動(dòng)性開展工作之外，其余的國家性的醫(yī)院感染管理的工作轉(zhuǎn)折都是“事件相關(guān)”，（初期建立的是回顧性監(jiān)測體系，只能救火，稍微防火，不能預(yù)警）l1998，深圳婦兒醫(yī)院（典型案例）431號(hào)文件711998，深圳婦兒醫(yī)院l（典型案例）431號(hào)文件l 19981998年年4 4至至5 5月，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生了月，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染爆發(fā)事件，在該院接嚴(yán)重的醫(yī)院感染爆發(fā)事件，在該院接受手術(shù)的受手術(shù)的292292例病人中，共發(fā)生術(shù)后傷例病人中，共發(fā)生術(shù)后傷口以龜分枝桿菌為主要病原體的混合口以龜分枝桿菌為主要病原體的混合感染感染158158例（例（1661

24、66），切口感染率為），切口感染率為54.11%54.11%。7273742003年，非典，2005年，宿州眼球l醫(yī)院感染管理辦法（2006年9月1日起施行 ）75現(xiàn)階段事件不斷，基本完善l2008西交大新生兒l2009天津婦幼新生兒l2009山西太原透析機(jī)（無國家規(guī)范）762008，西安交大，2009，天津薊縣l六個(gè)標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)，尤其是手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范、隔離技術(shù)規(guī)范l西交大，打破常規(guī)的事件l天津薊縣，稀里糊涂的成了被告771、降低醫(yī)院感染率，減少獲得醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。2、建立醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率基線3、發(fā)現(xiàn)爆發(fā)流行，一旦確定散發(fā)基線，可以據(jù)此判斷爆發(fā)流行。4、利用調(diào)查資料說服醫(yī)務(wù)人

25、員遵守感染控制規(guī)范。5、評(píng)價(jià)控制效果。6、調(diào)整和修改感染控制規(guī)范。7、防止缺乏實(shí)踐的理論。8、進(jìn)行不同醫(yī)院間醫(yī)院感染率和感染控制效果的比較 現(xiàn)階段醫(yī)院感染監(jiān)測目的78目標(biāo)性監(jiān)測目標(biāo)性監(jiān)測全面性綜合檢測全面性綜合檢測醫(yī)院感染監(jiān)測方法的選擇醫(yī)院感染監(jiān)測方法的選擇79l1、選定重點(diǎn)區(qū)域(如 ICU)l2、重點(diǎn)操作與特定服務(wù) (如心胸外科)l3，重點(diǎn)患者或特定的感染部位:l高危人群如 移植病人l特殊治療如 透析病人l特殊部位如血流感染80前瞻性監(jiān)測前瞻性監(jiān)測回顧性調(diào)查l取決于現(xiàn)有資料的完整性、有效性和準(zhǔn)確性。l不能象前瞻性調(diào)查一樣及時(shí)發(fā)現(xiàn)目前存在的問題。l相對(duì)而言花費(fèi)較少。81目標(biāo)性監(jiān)測特征l準(zhǔn)確高效

26、針對(duì)性強(qiáng)l不能發(fā)現(xiàn)其他感染.l選擇作為目標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病率病死率 .費(fèi)用.預(yù)防性與預(yù)防能力.82周期性監(jiān)測l特殊時(shí)期全院監(jiān)測(Hospital wide (H.W.S) during specified periods)l加加l不同時(shí)期目標(biāo)性監(jiān)測(Targeted S. during alternate periods)l或或l輪轉(zhuǎn)監(jiān)測(Rotating H.W.S. from one unit to another)83資料來源1. 微生物室每日報(bào)告2. 發(fā)熱病人資料3. 使用抗菌藥物病人病歷4. 隔離病人病歷5. 護(hù)士與病人日訪6. 尸體解剖記錄7. 定期查閱工作人員醫(yī)療記錄84資料來源l信

27、息時(shí)代與醫(yī)院感染監(jiān)測資料的收集l手工收集l感染控制要”臨”床85重視醫(yī)院感染過程監(jiān)測l獲得醫(yī)院感染的過程l醫(yī)院感染控制措施細(xì)節(jié)落實(shí)情況l過程與結(jié)果相結(jié)合86重視醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的監(jiān)測哪些危險(xiǎn)因素值得我們關(guān)注?如何確定危險(xiǎn)因素?如何降低危險(xiǎn)因素?87留置中央血管導(dǎo)管天數(shù) 病人住院天數(shù)使用呼吸機(jī)天數(shù) 病人住院天數(shù)留置導(dǎo)尿管天數(shù) 病人住院天數(shù)器械使用率=導(dǎo)尿管使用率=中央血管導(dǎo)管使用率=呼吸機(jī)呼吸機(jī)使用率88每千住院日的確定日劑量使用率某種抗菌藥物使用的確定日劑量數(shù) 總住院日數(shù) X 100手術(shù)病人危險(xiǎn)因素分層手術(shù)病人危險(xiǎn)因素分層 切口分類切口分類 手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間 麻醉評(píng)分麻醉評(píng)分 89留置導(dǎo)尿管相

28、關(guān)尿路感染數(shù) 留置導(dǎo)尿管天數(shù)留置中央血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染數(shù) 留置中央血管導(dǎo)管天數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎數(shù) 使用呼吸機(jī)天數(shù)X1000X1000X1000每千日器械相關(guān)感染率90重視醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果的應(yīng)用 “除非監(jiān)測結(jié)果已經(jīng)分發(fā)至有關(guān)人員，有關(guān)人員利用結(jié)果預(yù)防和控制感染,否則監(jiān)測工作并沒有結(jié)束”。91l至少一年評(píng)價(jià)一次:監(jiān)測系統(tǒng)是否能夠發(fā)現(xiàn)聚集性病例?Did the system detect clusters ?根據(jù)監(jiān)測結(jié)果改變了哪些程序?Which practices were changed based on S. ?是否應(yīng)用監(jiān)測結(jié)果降低流行率?Were the data used to decre

29、ase the endemic rate ?是否應(yīng)用監(jiān)測手段評(píng)價(jià)了干預(yù)的效果?Were the data used to assess the efficacy of interventions ?管理人員與臨床人員是否知曉監(jiān)測結(jié)果?Are administrative & clinical staff aware of Surveillance Findings ?重視監(jiān)測系統(tǒng)和監(jiān)測質(zhì)量的評(píng)價(jià)92建立可供比較的醫(yī)院感染指標(biāo)體系1、總率2、部位感染率3、病原體感染率4、科室感染率5、護(hù)理單元感染率6、外科醫(yī)師手術(shù)切口感染率7、不同手術(shù)切口感染率93ICU 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病危險(xiǎn)因素研究

30、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病危險(xiǎn)因素研究周宏,任玲,鄭雯,茅一平,許美榮(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,江蘇徐州221002)l 目的目的研究呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP) 的致病危險(xiǎn)因素。l 1. 1 研究對(duì)象2002 年10 月- 2004 年3 月,入住本院綜合性重癥監(jiān)護(hù)室( ICU) 、急診ICU 、神經(jīng)外科ICU 行氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣的患者。病例剔除標(biāo)準(zhǔn): (1) 機(jī)械通氣24 h 者; (2) 機(jī)械通氣前已診斷為肺炎者; (3) 機(jī)械通氣72 h 內(nèi)死亡或自動(dòng)出院者。中國感染控制雜志2005；4（4）：308-311Chin J Infect Control Vol 4 No 4 Oct 2005目

31、標(biāo)性監(jiān)測舉例94新生兒病房醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照調(diào)查及控制研究王江橋, 邱燕玲, 林偉玲, 李玉娟, 巫雪平, 王箭(粵北人民醫(yī)院, 廣東韶關(guān)512025)目的目的探討新生兒病房醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素以及干預(yù)技術(shù)的效果。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2005 年第15 卷第12 期目標(biāo)性監(jiān)測舉例95流行病學(xué)基礎(chǔ)l院感專職人員必備專業(yè)知識(shí)l醫(yī)院感染監(jiān)測必用分析工具l院感數(shù)據(jù)交流必經(jīng)路徑（標(biāo)準(zhǔn)化）l實(shí)乃居家旅行休閑購物工作生活必備之隨身貼身不離身之寶物也！96資料收集資料收集When When 什么時(shí)候收集？什么時(shí)候收集？前瞻、回顧前瞻、回顧Where Where 收集哪里的資料？收集哪里的資料？全面、目標(biāo)全

32、面、目標(biāo)Who Who 誰來收集資料？誰來收集資料？醫(yī)護(hù)、專職醫(yī)護(hù)、專職What What 收集哪些感染的資料？收集哪些感染的資料？規(guī)范規(guī)范How How 如何收集？如何收集？人工、電子人工、電子97監(jiān)測方法主動(dòng)/被動(dòng)以病人為基礎(chǔ)/以實(shí)驗(yàn)室為基礎(chǔ)前瞻/回顧?目標(biāo)/綜合?危險(xiǎn)因素調(diào)節(jié)率/粗率?發(fā)病率/現(xiàn)患率?分子與分母98器械相關(guān)感染藥物相關(guān)感染操作相關(guān)感染手術(shù)相關(guān)感染呼吸機(jī)相關(guān)感染重重點(diǎn)點(diǎn)關(guān)關(guān)注注99四、醫(yī)院感染管理辦法第三章預(yù)防與控制第十七條第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防

33、與控制措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。 100第十八條第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門。省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部：（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。 醫(yī)院感染管理辦法第三章預(yù)防與控制101第十九條

34、第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）的要求進(jìn)行報(bào)告：（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（三）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。 醫(yī)院感染管理辦法第三章預(yù)防與控制102醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范103關(guān)于醫(yī)院感染監(jiān)測的定義l在規(guī)范中規(guī)定醫(yī)院感染監(jiān)測是指長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析、解釋醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。 104說明3個(gè)問題（1）醫(yī)院感染監(jiān)測不是短期的、非系統(tǒng)的、斷續(xù)的，而是長期的、系統(tǒng)的

35、、連續(xù)的，只有這樣才能確保收集資料的完整性和系統(tǒng)性。（2）醫(yī)院感染監(jiān)測包括收集、分析、解釋醫(yī)院感染在人群的發(fā)生、分布和影響因素，而不能停留在單純的收集資料，也不能只停留在收集資料和分析資料，還要為這些監(jiān)測結(jié)果尋求合理的解釋，說明醫(yī)院感染在人群中的發(fā)生、發(fā)展、分布和哪些因素對(duì)其有影響，影響有多大。（3）不是為監(jiān)測結(jié)果而監(jiān)測，而是要充分利用監(jiān)測結(jié)果，將監(jiān)測結(jié)果總結(jié)后報(bào)送和反饋給有關(guān)部門，并利用監(jiān)測結(jié)果制定控制方案，減少導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步預(yù)防醫(yī)院感染，為醫(yī)院感染的防控提供科學(xué)依據(jù)，再次通過監(jiān)測評(píng)價(jià)已制定實(shí)施的預(yù)防和控制措施的效果。 105說明-關(guān)于全院綜合性醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測l規(guī)范中規(guī)定

36、新建醫(yī)院或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)先開展全院綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測。建立可信的醫(yī)院感染發(fā)病率底線和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員積極參與醫(yī)院感染監(jiān)測的意識(shí)。全院綜合性監(jiān)測的時(shí)間應(yīng)連續(xù)且不少于2年。 106關(guān)于目標(biāo)性監(jiān)測l 目標(biāo)性監(jiān)測監(jiān)測目標(biāo)明確，針對(duì)性強(qiáng)，對(duì)感染防控價(jià)值較大，是目前比較推崇的監(jiān)測方法。l 目標(biāo)性監(jiān)測很多，規(guī)范中主要羅列了常用的監(jiān)測目標(biāo)：l （1）重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測（包括成人和兒童ICU）。l （2）新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測。l （3）外科手術(shù)部位感染監(jiān)測。l （4）細(xì)菌耐藥性監(jiān)測。l （5）臨床抗菌藥物使用監(jiān)測。l 因不可能全部列出，上述目標(biāo)性監(jiān)測，既包括了醫(yī)院感染的主要高危人員，

37、又包括醫(yī)院感染的主要高危因素，也是目前大多數(shù)發(fā)達(dá)國家醫(yī)院感染監(jiān)測的主要內(nèi)容和干預(yù)點(diǎn)，具有一定的代表性。 107關(guān)于醫(yī)院感染現(xiàn)患率（患病率）調(diào)查關(guān)于醫(yī)院感染現(xiàn)患率（患病率）調(diào)查l 醫(yī)院感染現(xiàn)患率是指一定時(shí)間段內(nèi)住院患者中患醫(yī)院感染的頻率。l 目前在部分國家的醫(yī)院感染監(jiān)測以醫(yī)院感染現(xiàn)患率監(jiān)測為主，如英國、西班牙等國，高質(zhì)量的現(xiàn)患率調(diào)查也能反映醫(yī)院感染的真實(shí)情況，包括患病情況、危險(xiǎn)因素、主要存在的問題，它既可以部分代表發(fā)病率資料，又可以部分代表目標(biāo)性監(jiān)測資料如醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素。l 英國在2006年的現(xiàn)患率調(diào)查中還增加了艱難梭菌相關(guān)腹瀉現(xiàn)患和諾如病毒相關(guān)腹瀉現(xiàn)患的調(diào)查。 108關(guān)于抗菌藥物監(jiān)測與細(xì)菌耐

38、藥性監(jiān)測l規(guī)范中不僅列出了常用抗菌藥物監(jiān)測的名詞術(shù)語，也列出了常用抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的內(nèi)容方法，醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定了醫(yī)院感染管理部門的職責(zé)中包含參與抗菌藥物的管理，當(dāng)然也包括抗菌藥物使用的監(jiān)測。 109關(guān)于前瞻性監(jiān)測和回顧性調(diào)查l前瞻性監(jiān)測是主動(dòng)的，患者入院之后就在醫(yī)院感染專職（兼職）人員的監(jiān)測下，觀察是否發(fā)生醫(yī)院感染？是什么醫(yī)院感染？是否是耐藥細(xì)菌感染？有哪些危險(xiǎn)因素？需要做哪些檢查？是否存在醫(yī)院感染暴發(fā)？預(yù)后如何？等等，這樣調(diào)查的結(jié)果比較準(zhǔn)確，尤其是進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測時(shí)更實(shí)用。110關(guān)于前瞻性監(jiān)測和回顧性調(diào)查l回顧性調(diào)查通俗地講就是我們以往的查出院病歷，對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染的病例進(jìn)行登記并統(tǒng)計(jì)分

39、析，完全依賴于病歷上醫(yī)務(wù)人員的記錄，處于被動(dòng)地位，雖然也能得到有關(guān)資料，但存在3個(gè)方面的問題，一是資料滯后，二是其準(zhǔn)確性依靠記錄者，三是不是臨床的調(diào)查，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。因此在本規(guī)范中推薦采用前瞻性調(diào)查，不推薦回顧性調(diào)查。 111前瞻性研究與回顧性研究調(diào)查設(shè)計(jì)l研究養(yǎng)育孩子和親自養(yǎng)育孩子l爺爺、爸爸、孩子l過去、現(xiàn)在、未來l回顧性研究、橫斷面研究、前瞻性研究112end of follow-upfollow-up period研究開始研究開始研究結(jié)束研究結(jié)束113固定隊(duì)列固定隊(duì)列 Fixed Cohort研究開始研究開始研究結(jié)束研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)結(jié)局114動(dòng)態(tài)隊(duì)列動(dòng)態(tài)隊(duì)列 Dyn

40、amic Cohort研究開始研究開始研究結(jié)束研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局出現(xiàn)結(jié)局失訪失訪1151和2 適應(yīng)范圍與規(guī)范性引用文件范圍范圍l 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染監(jiān)測的管理與要求、監(jiān)測方法及醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量保證。l 本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院和婦幼保健院。有住院床位的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照執(zhí)行。規(guī)范性引用文件規(guī)范性引用文件l 下列文件中的條款通過本標(biāo)準(zhǔn)的引用而成為本標(biāo)準(zhǔn)的條款。凡是標(biāo)注日期的引用文件，其隨后所有的修改（不包括勘誤內(nèi)容）或修訂版均不適用于本標(biāo)準(zhǔn)，然而，鼓勵(lì)根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)。l 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范

41、（試行） 衛(wèi)生部 2006年l 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 衛(wèi)生部 2006年1163 3 術(shù)語和定義術(shù)語和定義3.1 醫(yī)院感染監(jiān)測nosocomial infection surveillancel長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。3.2 患者日醫(yī)院感染發(fā)病率 nosocomial infection incidence per patient-day l是一種累計(jì)暴露時(shí)間內(nèi)的發(fā)病密度，指單位住院時(shí)間內(nèi)住院患者新發(fā)醫(yī)院感染的頻率，單位住院時(shí)間通常用1000個(gè)患者住院日表

42、示。1173 3 術(shù)語和定義術(shù)語和定義3.3 全院綜合性監(jiān)測hospital-wide surveillancel連續(xù)不斷地對(duì)所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。3.4 目標(biāo)性監(jiān)測target surveillance l針對(duì)高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測，如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測等1183 3 術(shù)語和定義術(shù)語和定義3.5 抗菌藥物antimicrobial agentsl 具殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等，部分也可

43、以用于局部）的各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學(xué)藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結(jié)核藥物和局部使用抗菌藥物等。3.6 抗菌藥物使用率usage rate of antibioticl 出院患者中使用抗菌藥物的比率。1193 3 術(shù)語和定義術(shù)語和定義3.7 抗菌藥物使用劑量dose of antibiotic usel住院患者抗菌藥物的每日使用量。3.8 規(guī)定日劑量頻數(shù)（DDD頻數(shù)）number of Defined Daily Dosel為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規(guī)定日劑量。1204 4 監(jiān)測的管理與要求監(jiān)測的管理與要求4.1 醫(yī)院應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與通報(bào)制度，及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的預(yù)防與控制措施。并應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。4.2 醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識(shí)與能力。發(fā)生暴發(fā)時(shí)應(yīng)分析感染源、感染途徑，采取有效的