肺栓塞的護(hù)理與進(jìn)展

1、肺栓塞病人的護(hù)理與進(jìn)展呼吸科 吳雪蓮簡(jiǎn)介 美國(guó)美國(guó)：每年約70萬(wàn)人具有肺栓塞（PE）的癥狀而就醫(yī)，每年死于肺栓塞的患者約占死亡人數(shù)10%15%，已成為臨床死亡原因的第3位，僅次于腫瘤和心肌梗死 我國(guó)：發(fā)病率低于美國(guó) 肺栓塞的誤診、漏診率高而檢出率低，雖然確診的患者經(jīng)治療后病死率為2%，但未經(jīng)治療的病死率卻達(dá)30%又稱n經(jīng)濟(jì)艙綜合征n臥床綜合征n麻將綜合征相關(guān)概念肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，常見(jiàn)的栓子是血栓。 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥(PTE)(PTE)為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病。肺梗死肺梗死(PI)(

2、PI)為肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞 DVT與PTE 是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE) 79%肺栓塞患者 有腿部深靜脈血栓形成的證據(jù) 50%近端深靜脈血栓形成患者 發(fā)生肺血栓栓塞 流行病學(xué)美國(guó)每年約2000,000人患DVT約 600,000人患PE因VTE及并發(fā)癥所致的死亡人數(shù)超過(guò)300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人數(shù)的總和死因年死亡人數(shù)PE約300,000AIDS13,544乳腺癌41,566GerotziafasandSamama.Curr Opin Pulm Med.2004.Hei

3、tat:47thAnnualMeetingandExposition,2005Thom.Circulation.2006.我國(guó)肺栓塞的現(xiàn)狀l發(fā)病率高高僅次于CAD(冠心?。┖虷BP。l易易漏診及誤診警惕性不高，漏診率高。l不經(jīng)治療死亡率高高達(dá)20%-30%l明確診療者死亡率明顯下降下降可降至2-8%病因 血栓性因素血栓性因素 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 凝血或抗凝因子的改變 纖溶系統(tǒng)異常、血流速 深靜脈血栓脫落深靜脈血栓脫落 易患人群易患人群 近期的關(guān)節(jié)固定術(shù)或大手術(shù)，下肢外傷 深靜脈血栓或PE病史； 懷孕期或產(chǎn)后、手術(shù)后； 感染性心內(nèi)膜炎、腎病綜合癥、風(fēng)心病 房顫、腫瘤、心衰、糖尿病 其它：長(zhǎng)期臥床、

4、動(dòng)靜脈置管等 分類 1.按發(fā)病時(shí)間分類按發(fā)病時(shí)間分類：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞 2.按可診斷范圍分類按可診斷范圍分類：臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；伴有一過(guò)性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷；臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性肺栓塞 3.按血栓大小分類按血栓大小分類：大面積肺栓塞：有休克/低血壓；非大面積肺栓塞 病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制 呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭肺循環(huán)阻力和肺動(dòng)脈壓升高、右心擴(kuò)大， 無(wú)癥狀無(wú)癥狀 （5%5%）大約 50% 的 DVT 伴 PE的患者 無(wú)癥狀性70-90% 的術(shù)后伴 PE 的患者 無(wú)癥狀1/2 的伴慢性

5、血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的VTE病人無(wú)癥狀通常不典型，癥狀輕微 通常為呼吸困難 肺梗塞癥狀肺梗塞癥狀 （65%65%）咯血和/或胸膜炎性胸痛 循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭 （8%8%）臨床表現(xiàn) 呼吸困難 胸痛 暈厥 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感 咳嗽 心悸 氣喘 咯血 心絞痛樣疼痛 下肢腫脹 下肢疼痛臨床表現(xiàn)癥狀p呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促（20/分）；紫紺；肺部哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音；胸膜摩擦音；喘息；p循環(huán)系統(tǒng)體征：心動(dòng)過(guò)速（100/分）；血壓變化；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)；第三心音；右室抬舉；p下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹, (比對(duì)側(cè)1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮

6、溫升高。p其它：發(fā)熱,大汗臨床表現(xiàn)體征臨床表現(xiàn)體征四種臨床類型四種臨床類型 急性肺心病急性肺心病：突發(fā)呼吸困難 瀕死感右心衰 低血壓 肢冷（多為兩葉 突發(fā)） 出血性肺不張和肺梗死出血性肺不張和肺梗死 難以解釋的呼吸困難難以解釋的呼吸困難 慢性反復(fù)肺栓塞、慢性反復(fù)肺動(dòng)脈高壓慢性反復(fù)肺栓塞、慢性反復(fù)肺動(dòng)脈高壓血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治觯旱脱跹Y，大部分病人有低碳酸血癥血漿血漿D-D-二聚體二聚體：交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)纖維蛋白有很高的特異性，其正常參考正常參考值為值為500500/ /， D-二聚體小于小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE D-二聚體大于于500ug/L

7、升高提示體 內(nèi)血栓存在實(shí)驗(yàn)室檢查敏感性高，特異性差敏感性高，特異性差 臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià) 雖然PE的癥狀、體征及基本實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果都是非特異性的，任何單獨(dú)一項(xiàng)的診斷價(jià)值都很有限，但臨床醫(yī)生聯(lián)合應(yīng)用這些癥狀體征組成預(yù)測(cè)規(guī)則，進(jìn)而綜合分析這些變量，則對(duì)PE的診斷有相當(dāng)精確的提示竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速、aVFaVF、T T波倒置或波倒置或V V1 1-V-V4 4導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) T T波倒置波倒置、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈QsQs波，但波，但無(wú)無(wú)QsQs波，波，I I導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)S S波加深波加深順鐘向轉(zhuǎn)位順鐘向轉(zhuǎn)位電軸右偏電軸右偏肺型肺型P P波波不完全性或完全右束支傳導(dǎo)阻滯不完全性或完全右束支傳導(dǎo)阻滯物理

8、檢查心電圖物理檢查心電圖心電圖表現(xiàn) 20002000年年8 8月月2929日（門(mén)診）日（門(mén)診）ECGECG示示IRBBB IRBBB SQTV1V2TSQTV1V2T波倒波倒置置V3V4TV3V4T波雙向波雙向肺栓塞的心動(dòng)超聲征象直接看到血栓右室擴(kuò)張右室活動(dòng)減弱室間隔異常活動(dòng)三尖瓣反流速度增快肺動(dòng)脈擴(kuò)張無(wú)吸氣性下腔靜脈塌陷減弱 1、肺動(dòng)脈阻塞征 2、肺動(dòng)脈高壓及右心擴(kuò)大征 3、肺組織繼發(fā)改變 4、X線胸片也可“完全正?！蔽锢頇z查胸部X線平片 診斷：診斷：CTCT和增強(qiáng)型和增強(qiáng)型CTCT 普通CT對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于常規(guī)胸片檢查，但它仍只能通過(guò)肺部陰影的部位和形狀、肺動(dòng)脈是否擴(kuò)張、胸膜是否

9、肥厚來(lái)間接推斷PE 增型強(qiáng)CT（如螺旋CT和電子束CT）可直接顯示肺血管，清楚地顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及血管受損狀況胸部CT及增強(qiáng)CTA.箭頭示雙側(cè)肺栓子B.星花示右室增大 診斷：肺動(dòng)脈造影診斷：肺動(dòng)脈造影 肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，被認(rèn)為是目前診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn) 直接影像學(xué)表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損間接影像學(xué)表現(xiàn)為造影劑流動(dòng)緩慢、局部低灌注肺動(dòng)脈造影正常肺動(dòng)脈正常肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈造影其他檢查下肢下肢B B型超聲造影（型超聲造影（USUS） US可直接看到血栓（血栓在靜脈內(nèi)呈高回聲信號(hào),正常的US結(jié)果不能排除PE放射性核素肺掃描放射性核素肺掃描 診診 斷斷 在臨床表現(xiàn)和初步檢查提

10、示PTE（疑診）的情況下，應(yīng)安排PTE的確認(rèn)檢查（CT肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描、MRI肺動(dòng)脈造影），其中1項(xiàng)陽(yáng)性即可確定診斷。鑒別診斷 呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者多被診斷為其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、肺不張肺炎、胸膜炎、肺不張等 以胸痛、心悸、心臟雜音、肺動(dòng)脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者易被診斷為其它的心臟疾病如冠心病、風(fēng)心病冠心病、風(fēng)心病等 以暈厥、驚恐等表現(xiàn)為主的患者有時(shí)被診斷為其它心臟或神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病如心心臟或神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病如心律失常、腦血管意外、癲癇等律失常、腦血管意外、癲癇等臨床分型大面積PE(massive PE)：休克和

11、低血壓；動(dòng)脈收縮壓90mmHg或下降幅度40mmHg，持續(xù)15min以上； 除外 其他原因所致血壓下降。次大面積PE (submassive PE)亞型超聲心動(dòng)圖示右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱右心功能不全表現(xiàn)。非大面積PE(non-massive FE)：不符合以上大面積PE標(biāo)準(zhǔn)的PE。急性肺栓塞的治療 一、一、急救措施急救措施 l. l. 一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床臥床1-2 1-2 周，劇烈胸痛者給止痛劑、周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑。 2. 2. 糾正急性右心衰竭糾正急性右心衰竭 3. 3. 防治休克。防治休克。 4. 4. 改善氧合和通氣功能，吸氧或改善氧

12、合和通氣功能，吸氧或無(wú)創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插管人工無(wú)創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插管人工通氣。通氣。 二、溶栓治療溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā) 性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾 病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。 4、常用溶栓藥物 尿激酶尿激酶 鏈激酶：鏈激酶： rtPArtPA 三、抗凝治療抗凝治療： 溶栓結(jié)束后，24小時(shí)測(cè)APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對(duì)照值的2倍時(shí)，給予抗凝治療。 常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)調(diào)整劑量。連用510天。 使用肝素或低分子肝素鈉1-3天后加服華法林3-5mg，q

13、d按照INR，PT的測(cè)定結(jié)果調(diào)整華法林用量，使PT較正常對(duì)照延長(zhǎng)1.52.5倍，口服華法林抗凝治療3-6個(gè)月。并發(fā)肺動(dòng)脈脈高壓和肺心病者，療程應(yīng)延長(zhǎng)。12m或終生。 1 1、肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)、肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)2 2、以靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓、以靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓3 3、靜脈濾器、靜脈濾器治療其它護(hù)理保持氧氣供需平衡保持氧氣供需平衡 臥床休息臥床休息，減少機(jī)體氧耗。給氧給氧：病人有呼吸困難時(shí)，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進(jìn)行給氧治療，以提高PaO2。護(hù)理監(jiān)測(cè)呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)： 高度懷疑或確診PTE的病人，需 住監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)病房呼吸狀

14、態(tài)： 意識(shí)狀態(tài)： 循環(huán)狀態(tài)： 心電活動(dòng)護(hù)理三、體位護(hù)理體位護(hù)理 急性期和溶栓治療期2 2周周內(nèi),絕對(duì)臥床休息. 臥床期間,定時(shí)更換體位. 若合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高2030,膝關(guān)節(jié)屈曲15,禁止按摩患肢及對(duì)患肢行冷熱敷.護(hù)理四、消除再栓塞的危險(xiǎn)因素消除再栓塞的危險(xiǎn)因素 急性期：急性期：病人除絕對(duì)臥床外，還需避免避免 下肢過(guò)度屈曲下肢過(guò)度屈曲，一般在充分抗凝的前提下 臥床時(shí)間為23周；保持大便通暢保持大便通暢,如上 呼吸道感染吸煙者應(yīng)勸其戒煙；臥床期間 所有的外出檢查均要平車(chē)接送。護(hù)理 恢復(fù)期恢復(fù)期：臥床病人，下肢須進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，穿抗栓襪或氣壓襪，不在腿下放置墊子或枕

15、頭，以免加重下肢循環(huán)障礙。護(hù)理 觀察下肢深靜脈血栓形成的征象觀察下肢深靜脈血栓形成的征象： 單側(cè)下肢腫脹最為常見(jiàn) 需測(cè)量和比較雙側(cè)下肢周徑，并觀察有無(wú)局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺。 下肢周徑的測(cè)量方法：大、小腿周徑的測(cè)量點(diǎn)分別為髕骨上緣以上15cm處和髕骨下緣以下1Ocm處，雙側(cè)下肢周徑差1cm有臨床意義。護(hù)理 五、右心功能不全的護(hù)理右心功能不全的護(hù)理：如病人出現(xiàn)右心功能不全的癥狀，需按醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑，限制水鈉攝人，并按肺源性心臟病進(jìn)行護(hù)理。 六、低排血量和低排血量和低血壓低血壓的護(hù)理的護(hù)理：當(dāng)病人心排血量減少出現(xiàn)低血壓甚至休克時(shí)，應(yīng)按醫(yī)囑給予靜脈輸液和升壓藥物，注意記錄液體出入量，當(dāng)病人同時(shí)伴

16、有右心功能不全時(shí)尤應(yīng)注意液體出入量的調(diào)整護(hù)理 七、心理護(hù)理心理護(hù)理 給病人以安全感 鼓勵(lì)病人充分表達(dá)自己的情感 溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落，造成再栓塞。 護(hù)理 八、用藥護(hù)理用藥護(hù)理：按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對(duì)癥治療措施，注意觀察療效和不良反應(yīng)。 九、出血的觀察出血的觀察相關(guān)進(jìn)展：皮下注射克賽注意事項(xiàng)克賽克賽又名低分子肝素鈉低分子肝素鈉或依諾肝素鈉依諾肝素鈉，足一種具有抗血小板、防栓及促進(jìn)冠狀動(dòng)脈再通等作用的抗血栓形成藥物，皮下注射一可被吸收；能抑制血小板活化因子，減少出血事件的發(fā)生，因而廣泛應(yīng)用于臨床。概述相關(guān)進(jìn)展：皮下注射克賽注意事項(xiàng)成人用藥，禁止肌肉注射成人用藥，禁止肌

17、肉注射預(yù)裝藥液注射器可供直接使用直接使用，皮下注射之前不需排出不需排出注射器內(nèi)的氣泡注射器內(nèi)的氣泡 體位：應(yīng)于患者平躺平躺后進(jìn)行注射 部位的選擇：皮下脂肪較多的部位，臍周的部位較其他部位吸收好且快，應(yīng)于左右腹壁的前外側(cè)或后外側(cè)左右腹壁的前外側(cè)或后外側(cè)皮下組織內(nèi)交替給藥 注射方法：垂直垂直進(jìn)入皮膚，在整個(gè)注射過(guò)程中用拇指和食指將皮膚捏起皮膚捏起，并將針頭全部扎入皮膚。 應(yīng)讓針頭在皮下停留左右 拔針后按壓時(shí)間應(yīng)在 按壓時(shí)應(yīng)輕輕按于輕輕按于注射部位健康指導(dǎo) （1）防防止血止血液淤滯液淤滯 對(duì)存在發(fā)生DVT危險(xiǎn)因素的人，指導(dǎo)其避免可能增加靜脈血流淤滯的行為，如長(zhǎng)時(shí)間保持坐位，特別是架腿而坐；穿束膝長(zhǎng)筒

18、襪、長(zhǎng)時(shí)間站立不活動(dòng)等。 鼓勵(lì)臥床病人進(jìn)行床上肢體活動(dòng)，不能自主活動(dòng)的病人需進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，病情允許時(shí)需協(xié)助早期下地活動(dòng)和走路。不能活動(dòng)的病人，將腿抬高致心臟以上水平，可促進(jìn)下肢靜脈血液回流。 利用機(jī)械作用如穿加壓彈力抗栓襪、應(yīng)用下肢間歇序貫加壓充氣泵等促進(jìn)下肢靜脈血液回流。健康指導(dǎo) （2）降低血液凝固度 適當(dāng)增加液體攝入，防止血液濃縮。有高脂血癥、糖尿病等導(dǎo)致高血液凝固性病史的病人應(yīng)積極治療原發(fā)病。 血栓形成危險(xiǎn)性明顯的病人，應(yīng)指導(dǎo)病人按醫(yī)囑使用抗凝制劑防止血栓形成。健康指導(dǎo)（3）認(rèn)識(shí)DVT和PTE的表現(xiàn) 介紹DVT和PTE的表現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間臥床的病人，出現(xiàn)一側(cè)肢體疼痛、腫脹，應(yīng)注意DVT發(fā)生的可能；在存在相關(guān)發(fā)病因素的情況下，突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血痰等表現(xiàn)