失血性休克的處理策略

1、 失血性休克失血性休克 重慶市中醫(yī)院失血性休克的常見病因 失血性休克的早期診斷 傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg)或脈壓差減少(20mmHg)、尿量0.5ml/(kgh)、心率100min、中心靜脈壓(CVP)5mmHg或肺動脈楔壓(PAWP)8mmHg等指標(biāo)。 近年來研究發(fā)現(xiàn)氧代謝與組織灌注指標(biāo)對失血性休克早期診斷有更重要參考價值；血乳酸和堿缺失在休克的監(jiān)測和預(yù)后判斷中也具有重要意義。此外，在休克復(fù)蘇中每搏量(SV)、心排量(CO)、氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2張力(PgC02)、混合靜

2、脈血氧飽和度(SVO2)等指標(biāo)也具有一定程度的臨床意義。 失血性休克分級：級：失血量750ml，占血容量比例15%；級：失血量7501500ml，占血容量比例1530%；級：失血量15002000ml，占血容量比例3040%；級：失血量2000ml，占血容量比例40%。大量失血定義為24h內(nèi)失血超過病人的估計血容量或3h內(nèi)失血量超過估計血容量的一半 監(jiān)測一般臨床監(jiān)測 包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測指標(biāo)。尿量是反映腎灌注較好的指標(biāo)，可以間接反映循環(huán)狀態(tài)。血壓的變化需要嚴(yán)密地動態(tài)監(jiān)測。對未控制出血的失血性休克維持“允許性低血壓”(permissive hypotention)，即

3、維持平均動脈壓(MAP)在6080mmHg。體溫監(jiān)測：當(dāng)中心體溫34時，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。 氧代謝監(jiān)測 傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標(biāo)往往不能對組織氧合的改變具有敏感反應(yīng)，此外，經(jīng)過治療干預(yù)后的心率、血壓等臨床指標(biāo)的變化也可在組織灌注與氧合未改善前趨于穩(wěn)定。因此，同時監(jiān)測和評估一些全身灌注指標(biāo)(D02、VO2、血乳酸、SvO2或Scv02等)以及局部組織灌注指標(biāo)如胃黏膜內(nèi)pH值(pHi)與PgC02等具有較大的臨床意義。 實驗室監(jiān)測 血常規(guī)監(jiān)測 動態(tài)觀察紅細胞計數(shù)、血紅蛋白(Hb)及紅細胞壓積(Hct)的數(shù)值變化，對失血性休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價值。電解質(zhì)監(jiān)測與腎功能監(jiān)測 對了解病情

4、變化和指導(dǎo)治療十分重要。凝血功能監(jiān)測 常規(guī)凝血功能監(jiān)測包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時(APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和D-二聚體。此外，還包括血栓彈力描記圖(TEG)等。 治療對于出血部位明確、存在活動性出血的休克患者，應(yīng)盡快進行手術(shù)或介入止血。不去設(shè)法制止出血，只顧用輸血來補充血量以糾正休克狀態(tài)，是無效和錯誤的，治療出血的首要任務(wù)是止血。在補充血容量的同時，應(yīng)盡快進行止血，否則，在不斷出血的情況下，盡管積極補液、輸血，血容量仍不會恢復(fù)，休克也不會得到糾正。 原則上是先采用暫時止血措施，待休克初步糾正后，再進行根本的止血措施；但是在難以用暫時止血的措施止血時，即

5、應(yīng)一面補充血容量，一面施行根本的止血措施 采用何種止血方法，應(yīng)根據(jù)出血來源而定：四肢、頭顱或身體表淺部位的較大出血，可先采用填塞、加壓包扎暫時止血，待休克基本糾正后，再作手術(shù)處理。內(nèi)臟臟器如肝、脾破裂、宮外孕破裂等出血，則應(yīng)盡早進行手術(shù)。各種原因的上消化道出血、咯血，一般宜行內(nèi)科保守治療，必要時可考慮手術(shù)。補充血容量（液體復(fù)蘇）補充血容量（液體復(fù)蘇） 液體復(fù)蘇的目的1 12 2 3 34 4 5 5 1994年年Bickell等，等， 對對598例軀干刺通傷患者分別例軀干刺通傷患者分別給予延遲復(fù)蘇和立即復(fù)蘇對預(yù)后的影響的研究給予延遲復(fù)蘇和立即復(fù)蘇對預(yù)后的影響的研究： 延遲復(fù)蘇者生存率高于立即復(fù)

6、蘇者延遲復(fù)蘇者生存率高于立即復(fù)蘇者 術(shù)中失血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生前者優(yōu)于后者術(shù)中失血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生前者優(yōu)于后者。 立即或延遲復(fù)蘇立即或延遲復(fù)蘇6 6 立即或延遲復(fù)蘇立即或延遲復(fù)蘇2000年年Turner等臨床報告等臨床報告1 309例創(chuàng)傷員生存率：例創(chuàng)傷員生存率： 早期復(fù)蘇傷員早期復(fù)蘇傷員 89.6%, 延延 遲遲 復(fù)復(fù) 蘇蘇 為為 90.2%。 為什么？為什么？ 幾乎沒有懸念的對失血性休克給予立即和大容量液體復(fù)蘇治療方幾乎沒有懸念的對失血性休克給予立即和大容量液體復(fù)蘇治療方法竟然得到與預(yù)料相悖的結(jié)果法竟然得到與預(yù)料相悖的結(jié)果。 7 7 立即大量復(fù)蘇立即大量復(fù)蘇 大容量復(fù)蘇可能延

7、誤決定性治療（如外科手術(shù)）大容量復(fù)蘇可能延誤決定性治療（如外科手術(shù)）在出血未被有效控制，為了提升血在出血未被有效控制，為了提升血 壓大容量液體壓大容量液體 復(fù)蘇和可以導(dǎo)致復(fù)蘇和可以導(dǎo)致 持續(xù)出血持續(xù)出血 氧輸送不足氧輸送不足 酸中毒酸中毒 血液稀釋凝血液稀釋凝 凝血功能障礙凝血功能障礙 凝血病凝血病 體溫下降體溫下降 低體溫低體溫 低溫低溫死亡三角死亡三角1 1限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇2 23 3 4 4低血壓可允許維持的時間是多久？低血壓可允許維持的時間是多久？ 低血壓時間越長，復(fù)蘇的難度就越大，并發(fā)癥就越多。低血壓時間越長，復(fù)蘇的難度就越大，并發(fā)癥就越多。 維持血壓的目標(biāo)要考慮出血的嚴(yán)

8、重程度，還要考慮完全維持血壓的目標(biāo)要考慮出血的嚴(yán)重程度，還要考慮完全 復(fù)蘇被延遲可能的時間。復(fù)蘇被延遲可能的時間。 但目前還沒有就血壓水平與機體可耐受時間的關(guān)系進行但目前還沒有就血壓水平與機體可耐受時間的關(guān)系進行 過深入的研究。過深入的研究。 低血壓時間低血壓時間5 5腦損傷（腦損傷（TBI):TBI):在死于創(chuàng)傷的傷員中，約在死于創(chuàng)傷的傷員中，約60%60%與與TBI有關(guān)，腦缺血是繼發(fā)性腦損傷的重要原因之一。為有關(guān)，腦缺血是繼發(fā)性腦損傷的重要原因之一。為避免腦缺血，平均動脈壓至少避免腦缺血，平均動脈壓至少9090110 mm Hg110 mm Hg。對。對伴有伴有TBITBI的休克傷員不推薦

9、使用的休克傷員不推薦使用“可允許性低血可允許性低血壓壓”。 廣泛的軟組織挫裂傷、燒傷等低容量性休克的應(yīng)用尚未廣泛的軟組織挫裂傷、燒傷等低容量性休克的應(yīng)用尚未進行研究，不宜將其推廣到這些類型的創(chuàng)傷。進行研究，不宜將其推廣到這些類型的創(chuàng)傷。限制性液體復(fù)蘇的應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇的應(yīng)用復(fù)蘇常用的液體種類 1 12 2 3 34 45 5然而，沒有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高張鹽溶液作為復(fù)蘇液體更有利于失血性休克。但對存在顱腦損傷的病人，由于可以很快升高MAP而不加劇腦水腫，因此高張鹽溶液可能有很好的前景。休克患者應(yīng)不給含糖液體，尤其是伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者應(yīng)禁止補充含糖液體，因輸注含糖液體后可引起和加重再

10、灌注損傷賀斯賀斯HAES-sterilHAES-steril1 12 2706代血漿代血漿右旋糖酐右旋糖酐賀斯賀斯/萬汶萬汶分子量分子量2萬萬7.5萬萬/2萬萬20萬萬/13萬萬取代級取代級0.910.5/0.4濃度濃度6%6%6%效能效能50%100%100%時效時效1小時小時4小時小時4-6小時小時凝血凝血抑制抑制抑制抑制單純血液稀釋單純血液稀釋過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)高高多多低低腎功能腎功能急性腎衰急性腎衰損害損害對腎功能無影響對腎功能無影響劑量劑量1000ml1000ml33ml/Kg(1800-2500ml)賀斯賀斯50ml/Kg(3000-3500ml)萬汶萬汶效果不佳，副作效果不佳，副作

11、用大！用大！應(yīng)用漸少應(yīng)用漸少臨床日益廣泛使用臨床日益廣泛使用3 3中分子羥乙基淀粉2000.5賀斯 中分子羥乙基淀粉2000.5賀斯中分子羥乙基淀粉1300.4萬汶 中分子羥乙基淀粉1300.4萬汶1 12 23 3 濃縮紅細胞 當(dāng)Hb降至70g/L時應(yīng)考慮輸血。對于有活動性出血的病人，老年人以及有心肌梗死風(fēng)險者，Hb保持在較高水平更為合理。輸血可以帶來一些不良反應(yīng)如血源傳播疾病，免疫抑制，紅細胞脆性增加，殘留的白細胞分泌促炎和細胞毒性介質(zhì)等。 血小板 血小板輸注主要適用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的患者。血小板低于50109L，或確定血小板功能低下，可考慮輸注。對大量輸血后并發(fā)凝血異常的患者聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善止血效果。 新鮮冰凍血漿 輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補充凝血因子的不足。新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與其他凝血因子。大量失血時輸注紅細胞的同時應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿。 冷沉淀 內(nèi)含凝血因子、纖維蛋白原等，適用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病、肝移植圍術(shù)期以及肝硬化食道靜脈曲張等出血。對大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人及時輸注冷沉淀可提高血循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量，縮短凝血時間、糾正凝血異常 1 12 23 3 1 12 23 3以往觀點以往觀點 糾正血壓作為