冠心病不同治療方法的選擇

1、2/6/2022.1冠心病不同治療方法的選擇冠心病不同治療方法的選擇 2/6/2022.2冠心病不同治療方法的選擇冠心病不同治療方法的選擇n藥物治療藥物治療n介入治療介入治療(PCI)n外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療(CABG)2/6/2022.3冠心病的藥物治療冠心病的藥物治療n藥物治療是最經(jīng)典的治療方法藥物治療是最經(jīng)典的治療方法,仍然占有重要的地位仍然占有重要的地位.2/6/2022.4冠心病的藥物治療冠心病的藥物治療n藥物治療的適應(yīng)征藥物治療的適應(yīng)征1.1.無(wú)癥狀心肌缺血或輕微心絞痛無(wú)癥狀心肌缺血或輕微心絞痛(CCS1(CCS1或或2 2級(jí)級(jí)): ): 小面積心肌缺血小面積心肌缺血 無(wú)心肌缺血

2、客觀證據(jù)無(wú)心肌缺血客觀證據(jù) 冠狀動(dòng)脈狹窄冠狀動(dòng)脈狹窄50%.70% 嚴(yán)重心肌缺血證據(jù)嚴(yán)重心肌缺血證據(jù):平板運(yùn)動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)、 24h24h動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)ECG ECG 、運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像2/6/2022.21冠心病介入治療的適應(yīng)證穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛 經(jīng)藥物治療仍有心絞痛癥狀經(jīng)藥物治療仍有心絞痛癥狀(CCS3級(jí)級(jí)),單支或多支、一處或多處嚴(yán)重病單支或多支、一處或多處嚴(yán)重病變變,適合做適合做PCI,預(yù)期成功率高預(yù)期成功率高,并發(fā)癥并發(fā)癥或危險(xiǎn)性低者或危險(xiǎn)性低者 CABG術(shù)后術(shù)后,一處或多處大隱靜脈橋一處或多處大隱靜脈橋局限狹窄并不適合再次手術(shù)局限狹窄并不適合再次手術(shù),而而PCI預(yù)預(yù)期成

3、功率高期成功率高,并發(fā)癥或危險(xiǎn)性低者并發(fā)癥或危險(xiǎn)性低者2/6/2022.22冠心病介入治療的適應(yīng)證不穩(wěn)定性心絞痛和非不穩(wěn)定性心絞痛和非ST抬高心肌梗死抬高心肌梗死 冠狀動(dòng)脈病變適合冠狀動(dòng)脈病變適合PCI,且無(wú)且無(wú)PCI禁忌禁忌癥者癥者 CABG術(shù)后術(shù)后,大隱靜脈橋血管病變大隱靜脈橋血管病變 不適合再次不適合再次CABG者者2/6/2022.23冠心病介入治療的適應(yīng)證n不穩(wěn)定性心絞痛和非不穩(wěn)定性心絞痛和非ST抬高心肌梗抬高心肌梗死患者急診或盡早死患者急診或盡早PCI的指征的指征 強(qiáng)化抗缺血治療下仍有心肌缺血發(fā)作強(qiáng)化抗缺血治療下仍有心肌缺血發(fā)作 肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高 出現(xiàn)新的出現(xiàn)新的ST段壓低

4、段壓低 心功能不全心功能不全,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、室顫持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、室顫 六個(gè)月內(nèi)曾行六個(gè)月內(nèi)曾行PCI 即往即往CABG史史2/6/2022.24冠心病介入治療的適應(yīng)證n急性急性ST段段抬高心肌梗死抬高心肌梗死 PCI: 較溶栓治療更有效較溶栓治療更有效 發(fā)病發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)的患者均可小時(shí)以內(nèi)的患者均可 有溶栓禁忌癥的患者有溶栓禁忌癥的患者 一般只對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行介入治療一般只對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行介入治療 應(yīng)用藥物洗脫支架的優(yōu)勢(shì)應(yīng)用藥物洗脫支架的優(yōu)勢(shì): 術(shù)后術(shù)后 心臟不良事件心臟不良事件 靶病變管腔丟失和再狹窄率靶病變管腔丟失和再狹窄率 并不增加亞急性血栓

5、的發(fā)生率并不增加亞急性血栓的發(fā)生率 2/6/2022.25冠心病介入治療的適應(yīng)證n急性急性ST段段抬高心肌梗死抬高心肌梗死PCI 溶栓治療后胸痛不緩解溶栓治療后胸痛不緩解 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 心電圖持續(xù)異常改變?nèi)狈ρ葑冃碾妶D持續(xù)異常改變?nèi)狈ρ葑?PCI 有持續(xù)性心肌缺血證據(jù)有持續(xù)性心肌缺血證據(jù) EF40% 嚴(yán)重危險(xiǎn)性室性心律失常嚴(yán)重危險(xiǎn)性室性心律失常 2/6/2022.26冠心病介入治療的適應(yīng)證nCABG后心絞痛復(fù)發(fā)的原因后心絞痛復(fù)發(fā)的原因 血管重建不完全血管重建不完全 旁路移植血管狹窄或閉塞旁路移植血管狹窄或閉塞 自身冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展自身冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展 2/6/2022.27

6、冠心病介入治療的適應(yīng)證nCABG后心絞痛的病變特點(diǎn)后心絞痛的病變特點(diǎn) 1.術(shù)后早期術(shù)后早期(30天天) 吻合口狹窄吻合口狹窄血栓形成血栓形成 靜脈和內(nèi)乳動(dòng)脈旁路血管狹窄靜脈和內(nèi)乳動(dòng)脈旁路血管狹窄 旁路血管狹窄旁路血管狹窄:靜脈橋血管內(nèi)常有易碎血栓靜脈橋血管內(nèi)常有易碎血栓 血流減慢血流減慢、無(wú)再流和心肌梗死、無(wú)再流和心肌梗死 自身冠狀動(dòng)脈新病變自身冠狀動(dòng)脈新病變2/6/2022.28冠心病介入治療的適應(yīng)證nCABG術(shù)后心絞痛的術(shù)后心絞痛的PCI適應(yīng)證適應(yīng)證 吻合口狹窄吻合口狹窄 血栓形成血栓形成:遠(yuǎn)端保護(hù)裝置？遠(yuǎn)端保護(hù)裝置？ 旁路血管的局限和多發(fā)性狹窄旁路血管的局限和多發(fā)性狹窄 適合適合PCI的

7、自身冠狀動(dòng)脈病變的自身冠狀動(dòng)脈病變 CABG術(shù)后心絞痛的術(shù)后心絞痛的PCI非適應(yīng)證非適應(yīng)證 旁路移植血管慢性完全閉塞旁路移植血管慢性完全閉塞 不適合不適合PCI的自身冠狀動(dòng)脈多處的自身冠狀動(dòng)脈多處多支多支病變病變 嚴(yán)重左心功能不全嚴(yán)重左心功能不全2/6/2022.29冠心病介入治療不成功的常見原因冠心病介入治療不成功的常見原因n嚴(yán)重鈣化病變嚴(yán)重鈣化病變:球囊或支架不能充分?jǐn)U張球囊或支架不能充分?jǐn)U張 旋磨術(shù)？旋磨術(shù)？n嚴(yán)重彎曲嚴(yán)重彎曲:球囊或支架不能到達(dá)靶部位球囊或支架不能到達(dá)靶部位n慢性完全閉塞病變慢性完全閉塞病變CTOn術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥:如嚴(yán)重冠脈夾層、破裂、心如嚴(yán)重冠脈夾層、破裂、心包填塞、嚴(yán)重心律失常包填塞、嚴(yán)重心律失常 對(duì)策對(duì)策:再次再次PCI CABG 藥物治療藥物治療2/6/2022.30冠心病CABG治療的適應(yīng)證n多支病變多支病變、彌漫病變彌漫病變、多處病變、多處病變n左主干嚴(yán)重左主干嚴(yán)重、復(fù)雜病變復(fù)雜病變n較大左室室壁瘤較大左室室壁瘤、大面積心肌壞死、大面積心肌壞死n合并糖尿病合并糖尿病nPCI不能達(dá)到完全血運(yùn)重建不能達(dá)到完全血運(yùn)重建nPCI預(yù)期成功率低預(yù)期成功率低,