糖尿病腎病營養(yǎng)

1、糖尿病腎病營養(yǎng)糖尿病腎病營養(yǎng)營養(yǎng)和糖尿病v美國糖尿病協(xié)會(huì)：營養(yǎng)治療被認(rèn)為是糖尿病美國糖尿病協(xié)會(huì)：營養(yǎng)治療被認(rèn)為是糖尿病管理的基礎(chǔ)管理的基礎(chǔ)有效的控制飲食通過以下兩點(diǎn)實(shí)現(xiàn)有效的控制飲食通過以下兩點(diǎn)實(shí)現(xiàn)v教育教育v改變生活方式改變生活方式v然而，人們往往不愿或不能堅(jiān)持完成飲食管然而，人們往往不愿或不能堅(jiān)持完成飲食管理理糖尿病營養(yǎng)治療的目標(biāo)v達(dá)到并維持理想的各項(xiàng)代謝指標(biāo)達(dá)到并維持理想的各項(xiàng)代謝指標(biāo)血糖血糖 血脂血脂血壓水平血壓水平v預(yù)防和治療慢性并發(fā)癥預(yù)防和治療慢性并發(fā)癥肥胖，心血管疾病，腎病肥胖，心血管疾病，腎病v改善整體健康水平改善整體健康水平v補(bǔ)充個(gè)人營養(yǎng)需求補(bǔ)充個(gè)人營養(yǎng)需求糖尿病慢性并發(fā)癥概

2、況腦血管病腦血管病冠心病冠心病周圍周圍血管血管病病?。ㄎⅲ┬。ㄎⅲ┭苎懿∽儾∽兇螅ㄖ校┭懿∽兇螅ㄖ校┭懿∽?nèi)跞跆靥禺惍愋孕詮?qiáng)強(qiáng)（一般管腔直徑（一般管腔直徑100500500微米）微米）（動(dòng)脈粥樣硬化為主）（動(dòng)脈粥樣硬化為主）視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變神經(jīng)病變v2 2型糖尿病并發(fā)癥對許多器官系統(tǒng)有直型糖尿病并發(fā)癥對許多器官系統(tǒng)有直接損害，尤其是長期并發(fā)癥，導(dǎo)致發(fā)接損害，尤其是長期并發(fā)癥，導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率升高病率和死亡率升高v并發(fā)癥分為兩類：并發(fā)癥分為兩類：大血管病變大血管病變: :心血管疾病和腦血管疾病心血管疾病和腦血管疾病微血管病變微血管病變: :視網(wǎng)膜病、視網(wǎng)膜病、腎病腎病、神經(jīng)

3、病、神經(jīng)病。慢性并發(fā)癥并發(fā)癥使危險(xiǎn)性增加v患心臟病和中風(fēng)的危險(xiǎn)度比非糖尿病病人高患心臟病和中風(fēng)的危險(xiǎn)度比非糖尿病病人高4 4倍。倍。v高血壓病人比非糖尿病、非高血壓病人的死高血壓病人比非糖尿病、非高血壓病人的死亡率高亡率高7 7倍。倍。v視網(wǎng)膜病變是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家成年人失明和視視網(wǎng)膜病變是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家成年人失明和視覺失能的首要原因。覺失能的首要原因。v糖尿病性腎病占終末期腎衰的糖尿病性腎病占終末期腎衰的40%40%。v低位截肢的危險(xiǎn)度比非糖尿病病人高低位截肢的危險(xiǎn)度比非糖尿病病人高40%40%。 Diabetes Care (1995) 21:1414-1431微血管并發(fā)癥的患病率0.5%5.0

4、%2.5%32.9%0.6%9.5%0.0%5.0%10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0%截肢截肢足潰瘍足潰瘍失明失明光凝固術(shù)光凝固術(shù)透析透析腎衰腎衰糖尿病腎病（DN）v在歐美國家，糖尿病腎病在歐美國家，糖尿病腎病(DN)(DN)已是終末期腎已是終末期腎臟疾?。ㄅK疾病（ESRDESRD）的主要原因。）的主要原因。美國為美國為38%38%；西班牙西班牙5454；日本日本28%28%；臺灣為臺灣為26%26%；我國為我國為5%5%。v我國糖尿病中有我國糖尿病中有40% %左右的人左右的人并發(fā)并發(fā)DNDN。據(jù)。據(jù)估估算，到算，到20102010年，年，DNDN患者將達(dá)

5、患者將達(dá)20002000多萬人。多萬人。 糖尿病腎?。―N）的防治措施v控制血糖控制血糖v控制血壓控制血壓v營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療v其它其它營養(yǎng)治療的目的1、保持機(jī)體良好的營養(yǎng)狀態(tài)，防止?fàn)I養(yǎng)不、保持機(jī)體良好的營養(yǎng)狀態(tài)，防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生；良的發(fā)生； 2、減輕機(jī)體內(nèi)含氮代謝產(chǎn)物等毒素的潴留、減輕機(jī)體內(nèi)含氮代謝產(chǎn)物等毒素的潴留聚積；聚積；3、糾正水和電解質(zhì)紊亂；、糾正水和電解質(zhì)紊亂；4、阻止或延緩腎功能不全的發(fā)展。、阻止或延緩腎功能不全的發(fā)展。營養(yǎng)治療基本原則v蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)v熱量熱量v碳水化合物碳水化合物v脂肪脂肪v維生素維生素v礦物質(zhì)礦物質(zhì)蛋白質(zhì)v高蛋白飲食能使入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，增加球高蛋白飲食能使入球

6、小動(dòng)脈擴(kuò)張，增加球內(nèi)內(nèi)“三三 高高”-高內(nèi)壓、高灌注及高濾過，高內(nèi)壓、高灌注及高濾過，促進(jìn)腎小球硬化。促進(jìn)腎小球硬化。v低蛋白飲食（低蛋白飲食（low protein diet，LPD）MDRD試驗(yàn)(The Modification of Diet in Renal Disease Study)v1994年發(fā)表的大型多中心前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)?zāi)臧l(fā)表的大型多中心前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)是觀察低蛋白飲食能否延緩腎功能不全患者腎是觀察低蛋白飲食能否延緩腎功能不全患者腎臟病進(jìn)展最重要的研究。臟病進(jìn)展最重要的研究。vMDRD試驗(yàn)對患者實(shí)際蛋白攝入量進(jìn)行分析顯試驗(yàn)對患者實(shí)際蛋白攝入量進(jìn)行分析顯示，當(dāng)示，當(dāng)GFR為

7、為1324 ml/min/1.73m2時(shí)，飲食時(shí)，飲食蛋白質(zhì)每減少蛋白質(zhì)每減少0.2 g/kg/d，GFR下降減慢下降減慢29%；當(dāng)當(dāng)GFR為為2550 ml/min/ 1.73m2時(shí)，飲食蛋白時(shí)，飲食蛋白質(zhì)每減少質(zhì)每減少0.2 g/kg/d，GFR下降減慢下降減慢9.6%。 低蛋白飲食對的防治作用 1、減輕時(shí)異常血流動(dòng)力學(xué) 異常血流動(dòng)力學(xué)是發(fā)病的重要前提，腎異常血流動(dòng)力學(xué)是發(fā)病的重要前提，腎小球高灌注、高濾過在糖尿病早期即可出現(xiàn)，小球高灌注、高濾過在糖尿病早期即可出現(xiàn)，而且高血壓在糖尿病患者中的發(fā)生率相當(dāng)高而且高血壓在糖尿病患者中的發(fā)生率相當(dāng)高而且嚴(yán)重，因此這種過高的壓力就可以直接而且嚴(yán)重，

8、因此這種過高的壓力就可以直接傳入到腎小球內(nèi)，一方面促使蛋白尿的形成，傳入到腎小球內(nèi)，一方面促使蛋白尿的形成，另一方面也使腎小球毛細(xì)血管受到損害，最另一方面也使腎小球毛細(xì)血管受到損害，最終可導(dǎo)致腎臟病變的發(fā)生與發(fā)展。高蛋白可終可導(dǎo)致腎臟病變的發(fā)生與發(fā)展。高蛋白可以明顯增加腎小球血流量，從而加劇腎臟損以明顯增加腎小球血流量，從而加劇腎臟損害，而低蛋白則明顯減輕了這一過程。害，而低蛋白則明顯減輕了這一過程。 2、減輕局部腎素血管緊張素系統(tǒng)（）興奮以及氧化應(yīng)激代謝產(chǎn)物（）的產(chǎn)生 高糖促進(jìn)許多細(xì)胞，例如系膜細(xì)胞、近端腎小管上皮細(xì)高糖促進(jìn)許多細(xì)胞，例如系膜細(xì)胞、近端腎小管上皮細(xì)胞等過多表達(dá)，包括血管緊張素

9、原、轉(zhuǎn)化酶、前腎素等，胞等過多表達(dá)，包括血管緊張素原、轉(zhuǎn)化酶、前腎素等，這種過度興奮的局部是引起病變進(jìn)展的重要這種過度興奮的局部是引起病變進(jìn)展的重要機(jī)制。機(jī)制。 試驗(yàn)證實(shí)試驗(yàn)證實(shí)高蛋白特別合并高鹽飲食背景下，這種局部高蛋白特別合并高鹽飲食背景下，這種局部興奮又可明顯加劇興奮又可明顯加劇。在促進(jìn)局部興奮的同時(shí)，。在促進(jìn)局部興奮的同時(shí)，高蛋白飲食還可明顯增加反應(yīng)性氧自由基（），高蛋白飲食還可明顯增加反應(yīng)性氧自由基（），后者本身在時(shí)就處于高度旺盛的狀態(tài)。后者本身在時(shí)就處于高度旺盛的狀態(tài)。 可以促使細(xì)胞漿中的可以促使細(xì)胞漿中的激活，使許多刺激活，使許多刺激訊號傳入到細(xì)胞核內(nèi)，表達(dá)多種參與病理改變的基因

10、，激訊號傳入到細(xì)胞核內(nèi)，表達(dá)多種參與病理改變的基因，引起細(xì)胞外基質(zhì)增生，血管通透性增加，凝血纖溶異常引起細(xì)胞外基質(zhì)增生，血管通透性增加，凝血纖溶異常以及血管內(nèi)皮功能障礙等。以及血管內(nèi)皮功能障礙等。 3、可以減少蛋白尿 蛋白尿是預(yù)測蛋白尿是預(yù)測DN進(jìn)展以及心血管并發(fā)癥的進(jìn)展以及心血管并發(fā)癥的重要指標(biāo)。研究顯示，低蛋白飲食可以明重要指標(biāo)。研究顯示，低蛋白飲食可以明顯減少蛋白尿。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，使用顯減少蛋白尿。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，使用ACEI后蛋白尿盡管可以下降，但仍不理后蛋白尿盡管可以下降，但仍不理想，大多僅為想，大多僅為2535左右。在嚴(yán)格低左右。在嚴(yán)格低蛋白飲食的背景下，同樣的蛋白飲食的背景

11、下，同樣的ACEI治療，治療，蛋白尿的下降程度則可明顯加強(qiáng)，有報(bào)告蛋白尿的下降程度則可明顯加強(qiáng)，有報(bào)告稱可達(dá)到稱可達(dá)到63。4、可以改善胰島素抵抗，減輕繼發(fā)性甲旁亢 胰島素抵抗為型糖尿病的特點(diǎn)，在腎臟胰島素抵抗為型糖尿病的特點(diǎn)，在腎臟損害后（未出現(xiàn)腎衰時(shí)）這種抵抗?fàn)顟B(tài)往損害后（未出現(xiàn)腎衰時(shí)）這種抵抗?fàn)顟B(tài)往往加劇。胰島素抵抗所致的持續(xù)高胰島素往加劇。胰島素抵抗所致的持續(xù)高胰島素水平，可以刺激中樞交感神經(jīng)，增加心血水平，可以刺激中樞交感神經(jīng)，增加心血管并發(fā)癥，而低蛋白飲食可讓這種抵抗作管并發(fā)癥，而低蛋白飲食可讓這種抵抗作用好轉(zhuǎn)。低蛋白飲食還能減少繼發(fā)性甲旁用好轉(zhuǎn)。低蛋白飲食還能減少繼發(fā)性甲旁亢，防

12、止鈣磷代謝障礙而致的許多心血管亢，防止鈣磷代謝障礙而致的許多心血管并發(fā)癥。這些作用對的防治顯然都有并發(fā)癥。這些作用對的防治顯然都有好處。好處。 v20032003年及年及20042004年美國糖尿病學(xué)會(huì)（）年美國糖尿病學(xué)會(huì)（）公布的指南指出：公布的指南指出： 糖尿病患者一旦腎小球?yàn)V過率下降達(dá)糖尿病患者一旦腎小球?yàn)V過率下降達(dá)6060以上或合并有蛋白尿時(shí)，必須限制蛋白質(zhì)以上或合并有蛋白尿時(shí)，必須限制蛋白質(zhì)攝入。攝入。v腎功能正常，蛋白攝入量腎功能正常，蛋白攝入量0.8g/kg;0.8g/kg;v腎功能異常，腎功能異常，GFRGFR下降后，蛋白攝入量下降后，蛋白攝入量0.6g/kg 0.6g/kg

13、。v2004年年3月，部分國內(nèi)腎科和內(nèi)分泌科著月，部分國內(nèi)腎科和內(nèi)分泌科著名專家在一起，參考國際資料和國內(nèi)實(shí)際名專家在一起，參考國際資料和國內(nèi)實(shí)際情況制定了情況制定了慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識家共識。 DN病人的蛋白質(zhì)攝入v單純糖尿病人，蛋白質(zhì)攝入單純糖尿病人，蛋白質(zhì)攝入1.0g/kgd；vDN早期，蛋白質(zhì)攝入可為早期，蛋白質(zhì)攝入可為0.8gkg/d；vDN發(fā)生慢性腎衰（血肌酐高于正常者），發(fā)生慢性腎衰（血肌酐高于正常者），蛋白質(zhì)攝入可為蛋白質(zhì)攝入可為0.6-0.8g/Kg/d，同時(shí)對蛋白，同時(shí)對蛋白質(zhì)的食物來源中，要強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，質(zhì)的食物來源中，要強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)蛋

14、白的攝入，占占2/3。 極低蛋白飲食(VLPD)+必需氨基酸極低蛋白飲食(VLPD) + -酮酸治療v對于慢性腎功能不全對于慢性腎功能不全DN患者，也可采用患者，也可采用必需氨基酸或必需氨基酸或a-酮酸治療。這種治療方酮酸治療。這種治療方法已經(jīng)在許多臨床中得到應(yīng)用，尤其是法已經(jīng)在許多臨床中得到應(yīng)用，尤其是-酮酸治療在療效上認(rèn)為更優(yōu)于必需氨酮酸治療在療效上認(rèn)為更優(yōu)于必需氨基酸治療?；嶂委?。-酮酸是氨基酸前體，通過轉(zhuǎn)氨基或氨基化的作用，酮酸是氨基酸前體，通過轉(zhuǎn)氨基或氨基化的作用，在體內(nèi)可轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄳?yīng)的氨基酸，在體內(nèi)可轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄳?yīng)的氨基酸，酮酸治療具有酮酸治療具有其獨(dú)特作用與優(yōu)點(diǎn)：其獨(dú)特作用與優(yōu)點(diǎn)：省

15、氮作用好，蛋白質(zhì)合成與分解比率增高，可以省氮作用好，蛋白質(zhì)合成與分解比率增高，可以減少尿蛋白排泄，延緩腎功能損害的進(jìn)展，并有減少尿蛋白排泄，延緩腎功能損害的進(jìn)展，并有利于改善營養(yǎng)狀況；利于改善營養(yǎng)狀況；可降低血磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺素，預(yù)防甲可降低血磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺素，預(yù)防甲旁亢；旁亢；延緩延緩GFR下降速度比必需氨基酸更明顯。下降速度比必需氨基酸更明顯。v進(jìn)行這兩種療法的必須同時(shí)結(jié)合應(yīng)用極進(jìn)行這兩種療法的必須同時(shí)結(jié)合應(yīng)用極低蛋白飲食低蛋白飲食(VLPD) 才能奏效，即蛋白質(zhì)才能奏效，即蛋白質(zhì)攝入控制在攝入控制在0.3-0.5gkg/d，甚至更低，甚至更低到到0.28 gkg/d。v

16、是否導(dǎo)致營養(yǎng)不良的問題？是否導(dǎo)致營養(yǎng)不良的問題？v病人的依從性（接受程度）如何？病人的依從性（接受程度）如何？蛋白質(zhì)食物來源大豆蛋白質(zhì)飲食v以往豆類及其制品列為絕對禁忌。近年來許多以往豆類及其制品列為絕對禁忌。近年來許多實(shí)驗(yàn)證實(shí)大豆蛋白飲食可有效預(yù)防和治療實(shí)驗(yàn)證實(shí)大豆蛋白飲食可有效預(yù)防和治療DN，保護(hù)腎功能。保護(hù)腎功能。v對腎臟血液動(dòng)力學(xué)影響：大豆蛋白顯著減少蛋對腎臟血液動(dòng)力學(xué)影響：大豆蛋白顯著減少蛋白尿。白尿。v對代謝的影響：大豆蛋白對代謝的影響：大豆蛋白GI低，利于血糖的控低，利于血糖的控制。制。v對營養(yǎng)狀況的影響：大豆蛋白的完全蛋白。不對營養(yǎng)狀況的影響：大豆蛋白的完全蛋白。不會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不

17、良。會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良。v肉類食物（豬、牛、羊肉）所含甘氨酸、丙氨肉類食物（豬、牛、羊肉）所含甘氨酸、丙氨酸、精氨酸等量較高，會(huì)增強(qiáng)腎血液量和腎小酸、精氨酸等量較高，會(huì)增強(qiáng)腎血液量和腎小球?yàn)V過率的作用，不利于對腎臟的保護(hù)作用。球?yàn)V過率的作用，不利于對腎臟的保護(hù)作用。熱量v熱量的供給要滿足機(jī)體的需要，非蛋白熱量熱量的供給要滿足機(jī)體的需要，非蛋白熱量攝入需維持?jǐn)z入需維持30-35kcalkgd。充足的熱量。充足的熱量攝入是維持正氮平衡的保證，可使蛋白質(zhì)充攝入是維持正氮平衡的保證，可使蛋白質(zhì)充分用于機(jī)體的合成，免于被作為機(jī)體熱量所分用于機(jī)體的合成，免于被作為機(jī)體熱量所消耗；此外，可預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生。對

18、于消耗；此外，可預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生。對于非透析病人的營養(yǎng)治療熱量的足夠非常重要，非透析病人的營養(yǎng)治療熱量的足夠非常重要，有些患者雖然蛋白質(zhì)攝入進(jìn)行了嚴(yán)格控制，有些患者雖然蛋白質(zhì)攝入進(jìn)行了嚴(yán)格控制，但如果熱量攝入不足，容易發(fā)生營養(yǎng)不良，但如果熱量攝入不足，容易發(fā)生營養(yǎng)不良，效果不佳。效果不佳。v熱量攝入不足是飲食治療效果不佳的主要原熱量攝入不足是飲食治療效果不佳的主要原因。因。 熱量v熱量的供給要滿足機(jī)體的需要，非蛋白熱量熱量的供給要滿足機(jī)體的需要，非蛋白熱量攝入需維持?jǐn)z入需維持30-35kcalkgd。充足的熱量。充足的熱量攝入是維持正氮平衡的保證，可使蛋白質(zhì)充攝入是維持正氮平衡的保證，可使蛋

19、白質(zhì)充分用于機(jī)體的合成，免于被作為機(jī)體熱量所分用于機(jī)體的合成，免于被作為機(jī)體熱量所消耗；此外，可預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生。對于消耗；此外，可預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生。對于非透析病人的營養(yǎng)治療熱量的足夠非常重要，非透析病人的營養(yǎng)治療熱量的足夠非常重要，有些患者雖然蛋白質(zhì)攝入進(jìn)行了嚴(yán)格控制，有些患者雖然蛋白質(zhì)攝入進(jìn)行了嚴(yán)格控制，但如果熱量攝入不足，容易發(fā)生營養(yǎng)不良，但如果熱量攝入不足，容易發(fā)生營養(yǎng)不良，效果不佳。效果不佳。v熱量攝入不足是飲食治療效果不佳的主要原熱量攝入不足是飲食治療效果不佳的主要原因。因。 熱量v熱量的供給要滿足機(jī)體的需要，非蛋白熱量熱量的供給要滿足機(jī)體的需要，非蛋白熱量攝入需維持?jǐn)z入需維持

20、30-35kcalkgd。充足的熱量。充足的熱量攝入是維持正氮平衡的保證，可使蛋白質(zhì)充攝入是維持正氮平衡的保證，可使蛋白質(zhì)充分用于機(jī)體的合成，免于被作為機(jī)體熱量所分用于機(jī)體的合成，免于被作為機(jī)體熱量所消耗；此外，可預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生。對于消耗；此外，可預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生。對于非透析病人的營養(yǎng)治療熱量的足夠非常重要，非透析病人的營養(yǎng)治療熱量的足夠非常重要，有些患者雖然蛋白質(zhì)攝入進(jìn)行了嚴(yán)格控制，有些患者雖然蛋白質(zhì)攝入進(jìn)行了嚴(yán)格控制，但如果熱量攝入不足，容易發(fā)生營養(yǎng)不良，但如果熱量攝入不足，容易發(fā)生營養(yǎng)不良，效果不佳。效果不佳。v熱量攝入不足是飲食治療效果不佳的主要原熱量攝入不足是飲食治療效果不佳的

21、主要原因。因。 食物形式隨時(shí)間的變化 過過 去去 現(xiàn)現(xiàn) 在在 煮白薯煮白薯 炸薯?xiàng)l（吸油重量是原薯?xiàng)l的炸薯?xiàng)l（吸油重量是原薯?xiàng)l的30%） 糙米（基本不脫殼）糙米（基本不脫殼） 精白米（脫精白米（脫5遍以上）遍以上） 煮玉米煮玉米 細(xì)玉米粉（粗糧細(xì)作）細(xì)玉米粉（粗糧細(xì)作） 水水 軟飲料軟飲料(精致糖的含量增加精致糖的含量增加) 蔬菜（生）蔬菜（生） 炸、炒（油增多，纖維減少）炸、炒（油增多，纖維減少） 水果水果 水果汁（纖維減少，糖升高）水果汁（纖維減少，糖升高） 烤肉烤肉 油炸肉（油增多）油炸肉（油增多） 過去的食物，制作過去的食物，制作 現(xiàn)在的食物，精致方便，現(xiàn)在的食物，精致方便，簡單，簡單

22、， 丟棄少丟棄少 口感好口感好現(xiàn)代飲食中淀粉類食物種類繁多膳食碳水化合物的分類類型類型組成組成是否在是否在小腸內(nèi)消化小腸內(nèi)消化 是否引起是否引起 血糖應(yīng)答血糖應(yīng)答糖糖游離糖游離糖糖醇糖醇 / / / / / / 短鏈碳水短鏈碳水化合物化合物麥芽糊精麥芽糊精抗性短鏈碳水抗性短鏈碳水化合物化合物 多糖多糖淀粉淀粉非淀粉多糖非淀粉多糖 / / / / 淀粉的分類類型類型 舉例舉例血糖應(yīng)答血糖應(yīng)答快消化淀粉快消化淀粉(RAG)(RAG) 面包、脆玉米片、面包、脆玉米片、 熟土豆熟土豆 高高慢消化淀粉慢消化淀粉(SAG)(SAG) 大米、意大利式細(xì)大米、意大利式細(xì) 面條、餅干和整谷面條、餅干和整谷粒粒

23、低低抗性淀粉抗性淀粉(RS) 生理上不接受生理上不接受 抗性淀粉顆?？剐缘矸垲w粒 老化的淀粉老化的淀粉 部分碾磨谷粒部分碾磨谷粒 香蕉、生土豆香蕉、生土豆 烹調(diào)后的食物烹調(diào)后的食物 無無 無無 無無升高血糖的碳水化合物升高血糖的碳水化合物 不升高血糖不升高血糖 的碳水化合物的碳水化合物 升高血糖的葡萄糖升高血糖的葡萄糖RAGSAG 葡萄糖葡萄糖可消化淀粉可消化淀粉淀粉淀粉糖糖抗抗性性淀淀粉粉抗抗性性短短鏈鏈碳碳水水化化合合物物非非淀淀粉粉多多糖糖果糖果糖根據(jù)RAG, SAG 和 GI對碳水化合物進(jìn)行分類碳水化合物的消化吸收血糖應(yīng)答消化與血糖生成非淀粉多糖（NSP）和健康2002年年4月召開的月

24、召開的WHO/FAO專家小組會(huì)議專家小組會(huì)議建議增加建議增加NSP的攝入以減少下列疾?。旱臄z入以減少下列疾?。?- 肥胖肥胖 - 糖尿病糖尿病 - 冠心病冠心病 - 大腸疾病？大腸疾??？非淀粉多糖（non-starch polysaccharides ，NSP）主要成分主要成分 血糖應(yīng)血糖應(yīng)答答植物細(xì)胞壁植物細(xì)胞壁NSP 阿拉伯糖，木糖，阿拉伯糖，木糖，甘露糖，半乳糖，甘露糖，半乳糖，葡萄糖，糖醛酸葡萄糖，糖醛酸 無無植物細(xì)胞壁（膳食纖維） 植物細(xì)胞壁包裹和減緩細(xì)胞內(nèi)植物細(xì)胞壁包裹和減緩細(xì)胞內(nèi) 的淀粉和糖的釋放。的淀粉和糖的釋放。 大約大約90的植物細(xì)胞壁是由非的植物細(xì)胞壁是由非淀粉多糖（淀粉

25、多糖（NSP）構(gòu)成。）構(gòu)成。 因此因此NSP是粗制植物性食物的是粗制植物性食物的良好標(biāo)記物、是測量膳食纖維的良好標(biāo)記物、是測量膳食纖維的良好指標(biāo)。良好指標(biāo)。植物性食物中的NSP NSP組成成分組成成分 阿拉伯糖阿拉伯糖 木糖木糖 甘露糖甘露糖 半乳糖半乳糖 葡萄糖葡萄糖 糖糖醛酸醛酸 麥麩麥麩 41.8 10.0 18.2 0.2 0.6 10.7 2.1燕麥燕麥 7.1 0.9 1.2 0.1 0.2 4.5 0.2豆類豆類 19.6 7.4 2.2 0.3 1.1 5.5 3.1蘋果蘋果 10.6 1.7 0.7 0.2 0.9 4.3 2.8 數(shù)值數(shù)值g/100g干燥物質(zhì)干燥物質(zhì)總總NS

26、P血糖生成指數(shù)(glycemic index , GI)v通過含通過含50克克“可利用可利用”碳水化合物的食物碳水化合物的食物對血糖應(yīng)答的影響能力來進(jìn)行食物的分類。對血糖應(yīng)答的影響能力來進(jìn)行食物的分類。v是衡量食物引起人體餐后血糖應(yīng)答的一項(xiàng)有是衡量食物引起人體餐后血糖應(yīng)答的一項(xiàng)有意義的指標(biāo)。意義的指標(biāo)。v兩個(gè)關(guān)鍵決定因素：碳水化合物的吸收率和兩個(gè)關(guān)鍵決定因素：碳水化合物的吸收率和利用率。利用率。食物血糖生成指數(shù)(glycemic index, GI)的測定(WHO/FAO, 1997)測試食物測試食物參照食物參照食物 ( (葡萄糖或白面包葡萄糖或白面包) )血糖血糖時(shí)間時(shí)間2小時(shí)小時(shí)1小時(shí)小時(shí)

27、血糖生成指數(shù)血糖生成指數(shù) = =X 100測試食物的測試食物的血糖曲線下面積血糖曲線下面積葡萄糖的葡萄糖的血糖曲線下面積血糖曲線下面積高GI和低GI食物的主要特性v 高高GI食物食物 - 基質(zhì)結(jié)構(gòu)極少基質(zhì)結(jié)構(gòu)極少 - 淀粉完全糊化淀粉完全糊化v 低低GI食物食物 - 基質(zhì)密度高基質(zhì)密度高 - 淀粉未糊化淀粉未糊化 - 果糖或乳糖的含量高果糖或乳糖的含量高 - 脂肪或蛋白質(zhì)的含量高脂肪或蛋白質(zhì)的含量高對GI值的影響因素食物：食物：v食物種類食物種類v成熟度成熟度v淀粉的結(jié)構(gòu)和含量（如直鏈淀粉、支鏈淀粉、淀粉的結(jié)構(gòu)和含量（如直鏈淀粉、支鏈淀粉、抗性淀粉等）抗性淀粉等）v加工制作方法加工制作方法v食

28、物成分：如膳食纖維、蛋白質(zhì)、脂肪含量食物成分：如膳食纖維、蛋白質(zhì)、脂肪含量等等食物的種類v食物的形式食物的形式 v例如豆類和一些種子類植物，植物細(xì)胞壁堅(jiān)例如豆類和一些種子類植物，植物細(xì)胞壁堅(jiān)硬，成為屏障，消化酶較難發(fā)生反應(yīng)。硬，成為屏障，消化酶較難發(fā)生反應(yīng)。v豆類和種子的外殼及其細(xì)胞壁比較堅(jiān)硬，能豆類和種子的外殼及其細(xì)胞壁比較堅(jiān)硬，能抵抗消化酶的消化作用。抵抗消化酶的消化作用。淀粉的成熟度（糊化）生食物中的淀粉以緊密的顆粒儲(chǔ)存生食物中的淀粉以緊密的顆粒儲(chǔ)存 難以消化難以消化淀粉糊化程度越低，消化率也越低淀粉糊化程度越低，消化率也越低 熟的食物，熟的食物， 水分子介入和熱漲使淀粉顆粒膨脹水分子介

29、入和熱漲使淀粉顆粒膨脹 易消化易消化直鏈/支鏈淀粉比例 直鏈淀粉含量高，消化率低，直鏈淀粉含量高，消化率低，GIGI低，如豆類；低，如豆類； 支鏈淀粉含量高，消化率高，支鏈淀粉含量高，消化率高，GIGI高，如面粉。高，如面粉。GI低，慢消化低，慢消化GI高，易消化高，易消化食物成分v膳食纖維：特別是可溶的纖維膳食纖維：特別是可溶的纖維v糖：結(jié)合水糖：結(jié)合水v脂肪：如炸薯?xiàng)l低于烤薯?xiàng)l脂肪：如炸薯?xiàng)l低于烤薯?xiàng)lv酸度：食物中的酸減緩胃排空酸度：食物中的酸減緩胃排空GI值值 GI食物選擇原則v食物的類別和精度。精細(xì)加工是高食物的類別和精度。精細(xì)加工是高GI食物，食物，同類食物選粗加工。如：全麥制品。同

30、類食物選粗加工。如：全麥制品。v選含膳食纖維高的食物。如：豆類及其制選含膳食纖維高的食物。如：豆類及其制品；蔬菜及薯類。品；蔬菜及薯類。v選不易糊化的谷類制品。不選粘性大的食選不易糊化的谷類制品。不選粘性大的食物（含支鏈淀粉高）如：糯米、粘玉米。物（含支鏈淀粉高）如：糯米、粘玉米。v合理搭配。大米與豆類混合成綠豆飯、紅合理搭配。大米與豆類混合成綠豆飯、紅豆飯。豆飯。制備低GI食品，控血糖v粗糧不細(xì)作。粗糧不細(xì)作。v簡單。蔬菜能不切就不切，接近于天然簡單。蔬菜能不切就不切，接近于天然更好。更好。v多吃膳食纖維。蔬菜、木耳、菇類、海多吃膳食纖維。蔬菜、木耳、菇類、海帶、紫菜等。帶、紫菜等。v急火煮

31、，少加水。加工時(shí)間長，溫度高，急火煮，少加水。加工時(shí)間長，溫度高，水分多，糊化越好，水分多，糊化越好，GI高。高。v多吃醋。酸性物質(zhì)使多吃醋。酸性物質(zhì)使GI降低。降低。v合理搭配。合理搭配。低GI食物v谷類：粗糧谷類：粗糧v干豆類及制品干豆類及制品v乳類及制品乳類及制品v薯類：生的薯類或經(jīng)過冷處理的制品。如粉條、薯類：生的薯類或經(jīng)過冷處理的制品。如粉條、藕粉、芋頭等。藕粉、芋頭等。v水果：酸味重的水果。如蘋果、柑、柚、葡萄、水果：酸味重的水果。如蘋果、柑、柚、葡萄、青香蕉等。青香蕉等。v混合食物。如餃子、包子、餛飩、饅頭加芹菜混合食物。如餃子、包子、餛飩、饅頭加芹菜炒雞蛋。炒雞蛋。高GI食物v

32、谷類：精制食物，精米、精面及粘米。谷類：精制食物，精米、精面及粘米。v薯類：水分多，糊化好，如：土豆泥、煮甘薯類：水分多，糊化好，如：土豆泥、煮甘薯。薯。v蔬菜：根、果蔬菜類，如南瓜、胡蘿卜蔬菜：根、果蔬菜類，如南瓜、胡蘿卜v水果：西瓜。水果：西瓜。v即食食品。如精白面包、蘇打餅干、華夫餅即食食品。如精白面包、蘇打餅干、華夫餅干、蜂蜜、膨化薄脆餅干。干、蜂蜜、膨化薄脆餅干。脂肪v供給量占總熱量的供給量占總熱量的25-30%單不飽和脂肪酸v單不飽和脂肪酸與葡萄糖相比更能緩慢釋放能量v用單不飽和脂肪酸改善血糖應(yīng)答降低胰島素需求調(diào)節(jié)血脂代謝降低微血管疾病的發(fā)生率多不飽和脂肪酸v食物選擇時(shí)可多用富含多

33、不飽和脂肪酸食物選擇時(shí)可多用富含多不飽和脂肪酸的食物如魚類食物，多不飽和脂肪酸可的食物如魚類食物，多不飽和脂肪酸可改善腎小球高濾過狀態(tài)。改善腎小球高濾過狀態(tài)。維生素v充足的水溶性維生素?cái)z入是非常重要的。充足的水溶性維生素?cái)z入是非常重要的。在對在對DN病人營養(yǎng)調(diào)查中，水溶性維生素病人營養(yǎng)調(diào)查中，水溶性維生素的缺乏非常常見。水溶性維生素的補(bǔ)充的缺乏非常常見。水溶性維生素的補(bǔ)充也比較安全，因此適當(dāng)補(bǔ)充維生素也比較安全，因此適當(dāng)補(bǔ)充維生素B族、族、C都很有必要。都很有必要。v在飲食中如果不能充分滿足可以考慮使在飲食中如果不能充分滿足可以考慮使用營養(yǎng)素補(bǔ)充劑。用營養(yǎng)素補(bǔ)充劑。抗氧化維生素與氧自由基（RO

34、S）vVCVC 新鮮水果蔬菜新鮮水果蔬菜vVEVE 油脂類食物油脂類食物vVAVA的前體的前體胡蘿卜素胡蘿卜素 黃色水果蔬菜黃色水果蔬菜 多樣性地選擇食物最為重要。多樣性地選擇食物最為重要。抗氧化作用與抗氧化作用與氧自由基（氧自由基（ROSROS）VC作用于血液中；作用于血液中； 抗氧化劑抗氧化劑VE與與胡蘿卜素胡蘿卜素作用于體內(nèi)脂類組織中。作用于體內(nèi)脂類組織中。動(dòng)脈硬化 斑（斑（plaqueplaque）塊的形成與自塊的形成與自由基所致的脂由基所致的脂質(zhì)過氧化有密質(zhì)過氧化有密切的關(guān)系。切的關(guān)系。礦物質(zhì)v鈉鈉 低鹽飲食，鹽低鹽飲食，鹽3克或醬油克或醬油1015毫升。若無毫升。若無浮腫和高血壓，

35、可以不必嚴(yán)格限制食鹽攝入。浮腫和高血壓，可以不必嚴(yán)格限制食鹽攝入。v鈣鈣 每日需鈣每日需鈣12001600mg。奶類及制品，或可。奶類及制品，或可補(bǔ)充鈣劑。補(bǔ)充鈣劑。v磷磷 低蛋白飲食控制的同時(shí)也達(dá)到了低磷的要求。低蛋白飲食控制的同時(shí)也達(dá)到了低磷的要求。 飲食方案的制定v糖尿病飲食糖尿病飲食 接近正常人的平衡膳食接近正常人的平衡膳食v保腎飲食保腎飲食 低蛋白質(zhì)或極低蛋白質(zhì)低蛋白質(zhì)或極低蛋白質(zhì)+足夠熱量足夠熱量v糖尿病腎病飲食糖尿病腎病飲食 以保護(hù)腎功能為主的飲食方案以保護(hù)腎功能為主的飲食方案v病人對治療飲食的依從性非常重要。病人對治療飲食的依從性非常重要。合理膳食調(diào)配平衡食物寶塔熱量來源的比例：熱量來源的比例：C 55-65%、P 10-15%、F 20-30%糖尿病飲食早餐早餐 牛奶牛奶（220ml），饅頭，饅頭（ 50克）克），拌蘿卜絲，拌蘿卜絲（50克）克）中