新上崗護(hù)士護(hù)理記錄缺陷分析及對策

1、新上崗護(hù)士護(hù)理記錄缺陷分析及對策 你正在瀏覽的臨床醫(yī)學(xué)論文是新上崗護(hù)士護(hù)理記錄缺陷分析及對策【摘要】 目的 分析新上崗護(hù)士護(hù)理記錄缺陷,制定相應(yīng)對策。方法 對20名新上崗護(hù)士書寫的護(hù)理記錄300份進(jìn)行質(zhì)量抽查。結(jié)果 300份護(hù)理記錄存在缺陷140份,202處。結(jié)論 必須加強(qiáng)新上崗護(hù)士護(hù)理記錄的培訓(xùn)和管理,重視新護(hù)士的法律知識、專業(yè)知識和護(hù)理文書書寫原則的學(xué)習(xí)和培訓(xùn),以規(guī)范護(hù)理記錄的書寫?！娟P(guān)鍵詞】 新上崗護(hù)士 護(hù)理記錄缺陷 對策Errors in nursing records of new nurses and measuresZHANG Yuan-qian.Nursing Departme

2、nt,Wuwei Peoples Hospital,Wuwei 238300,ChinaAbstract Objective To analyze the errors in the nursing records of new nurses and work out measures.Methods To evaluate the 300 pieces of nursing records of twenty new nurses.Results There were 202 mistakes in the 140 pieces of the total 300 nursing record

3、s.Conclusion In order to standardize the nursing records of new nurses,it is necessary to stress the training and the administration,and attach importance to the studying and training of new nurses knowledge about law,profession and how to write a nursing record exactly.Key words new nurses;errors i

4、n nursing records;measures護(hù)理記錄是護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動過程中對患者生命體征及病情變化的反映,各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)情況的體現(xiàn)及結(jié)果的記錄,在醫(yī)療事故和糾紛的處理中具有重要的法律意義。國務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第十條規(guī)定:護(hù)理有關(guān)記錄是患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制的病歷資料。遵循衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范(試行)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求,護(hù)理文書記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。這不是一蹴而就的工夫,作為新上崗護(hù)士更是一個不斷學(xué)習(xí)、逐步完善的過程?，F(xiàn)院無為縣人民醫(yī)院護(hù)理部2006年新上崗護(hù)士書寫的護(hù)理記錄缺陷進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)對策。1 資料與方法1.1 一

5、般資料 2006年我院住院病歷中,抽取20名新上崗護(hù)士書寫的護(hù)理記錄300份,進(jìn)行逐份檢查考核,并對存在的缺陷進(jìn)行歸納總結(jié)。1.2 方法 根據(jù)安徽省衛(wèi)生廳編寫的病歷書寫規(guī)范1(2004年版)制定的護(hù)理文書質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。2 結(jié)果20名新上崗護(hù)士書寫的300份護(hù)理記錄中,存在記錄缺陷的有140份,202處,缺陷內(nèi)容分類及發(fā)生次數(shù)見表1。表1 護(hù)理記錄缺陷內(nèi)容分類及發(fā)生次數(shù)3 缺陷分析2,33.1 楣欄缺項(xiàng) 楣欄缺項(xiàng)在本次調(diào)查中占缺陷的8.9%。護(hù)理文書書寫原則規(guī)定楣欄包括:患者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號或病案號。有些新上崗護(hù)士沒有掌握護(hù)理文書書寫基本原則,練習(xí)少,書寫不熟練。3.2 字

6、跡不清 字跡不清占缺陷的8.4%。部分新上崗護(hù)士字跡潦草,不清晰,難以辨認(rèn)。3.3 涂改、刀刮 涂改、刀刮占缺陷的4.9%。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第九條規(guī)定:嚴(yán)禁涂改、偽造病歷資料。護(hù)理文書書寫原則規(guī)定:書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)用雙線畫在錯字上,然后更正,不得涂、粘、刮等掩蓋或去除原來的字跡。新上崗護(hù)士由于經(jīng)驗(yàn)缺乏,職業(yè)意識和法律意識淡薄,沒有充分認(rèn)識到護(hù)理記錄的法律效力及其在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用。經(jīng)過涂改、刀刮的護(hù)理記錄一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛將不能起到舉證的作用。3.4 有病情變化或特殊治療未及時記錄 此項(xiàng)占缺陷的10.3%。病歷書寫規(guī)范規(guī)定:護(hù)理記錄需根據(jù)患者病情變化隨時記錄,在特殊檢查、治療、用

7、藥、手術(shù)等后應(yīng)即時記錄。新上崗護(hù)士由于缺乏專業(yè)知識和觀察能力,對病情觀察不到位;對患者的檢查、治療等不能有效地給以相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)及健康教育。3.5 有護(hù)理措施無效果評價(jià) 此項(xiàng)占缺陷的13.9%。如1例內(nèi)科患者入院體溫38.5 ,給予物理降溫,降溫后體溫沒有記錄。3.6 出院護(hù)理記錄未按時完成 此項(xiàng)占缺陷的2.5%。病歷書寫規(guī)范要求患者出院時書寫的護(hù)理記錄須在出院24 h內(nèi)完成,否則起不到法律效力。3.7 護(hù)理記錄缺乏針對性 占缺陷的9.9%。有些新上崗護(hù)士把護(hù)理記錄當(dāng)作機(jī)械的應(yīng)付性的工作,不論患者的性別、年齡和個體差異,一律按疾病種類的固定模式記錄,把病與人分開,形成見病不見人的現(xiàn)象,受病種的限

8、制,不是從生理、心理、社會的整體人的角度去觀察護(hù)理患者,記錄千篇一律,缺乏針對性。3.8 記錄不真實(shí) 占缺陷的3.5%?？赡苡捎谛律蠉徸o(hù)士缺乏工作責(zé)任心和職業(yè)道德。比如1例8歲兒童因“左腹股溝斜疝”入院,擇期手術(shù)。護(hù)理記錄P 57次/min,與實(shí)際不符,沒有認(rèn)真數(shù)或只是估計(jì)記錄,沒有記錄的實(shí)際意義。3.9 抄寫醫(yī)生的病程記錄 此項(xiàng)占缺陷的20.8%。很多新上崗護(hù)士由于專業(yè)水平不足;或是重操作,輕記錄;或是不懂得巡視病房觀察病情的重要性,只是應(yīng)付式地抄寫醫(yī)生的病程記錄。3.10 護(hù)理記錄不全 此項(xiàng)占缺陷的16.8%。如護(hù)理措施寫“吸氧p.r.n”,何時吸氧,吸氧多長時間都沒有記錄。如1例腦出血臥

9、床患者只記錄“給予皮膚護(hù)理”,但皮膚受壓情況及完整性等沒有描述。4 對策4.1 抓好崗前培訓(xùn) 這20名新上崗護(hù)士大部分只是中專水平,知識結(jié)構(gòu)和知識面較窄,直接影響護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量。我院護(hù)理部非常重視新護(hù)士的崗前培訓(xùn),從試用期開始即對他們進(jìn)行業(yè)務(wù)理論知識、操作技能、溝通技巧和病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)學(xué)習(xí),上崗前進(jìn)行考核,合格方能上崗。4.2 增強(qiáng)新上崗護(hù)士的法律意識 除崗前培訓(xùn)外,各科室護(hù)士長定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的相關(guān)內(nèi)容,使新護(hù)士增強(qiáng)法律意識,了解護(hù)理記錄和護(hù)理工作中潛在的法律問題,避免因記錄導(dǎo)致的舉證不利的各種可能。4.3 參與討論,相互學(xué)習(xí) 各科室每兩周組織一次護(hù)理記錄討論,由護(hù)士長組織,抽選兩份住院病歷進(jìn)行護(hù)理記錄討論,各抒己見,發(fā)表見解,然后由護(hù)士長總結(jié),提出存在的問題,并給予指導(dǎo)。新上崗護(hù)士通過這種討論,不斷學(xué)習(xí),不斷進(jìn)步,逐步完善護(hù)理記錄的書寫。4.4 層層把關(guān),加強(qiáng)管理 由高年資護(hù)士對新上崗護(hù)士的護(hù)理記錄進(jìn)行查閱,發(fā)現(xiàn)問題及時反饋,并予以指導(dǎo)、糾正;再由護(hù)士長將出院病歷逐份檢查,不足的地方給予指導(dǎo);出院病歷歸檔前再由護(hù)理部安排專人按照安徽省制訂的護(hù)理文書質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核,發(fā)現(xiàn)問題反饋給科室,評分結(jié)果與科室的獎懲掛鉤。由此,層