排污許可證申請表

1、編號：行政區(qū)劃代碼+本地區(qū)編號申報登記號單位代碼污染物排放許可證申請表排污申請單位（蓋章）法定代表人（蓋章）申 請 日 期 自治區(qū)環(huán)境保護局制填表說明1. 申請單位必須如實填報表（一） 、（二）、（三）、（四）的容，并在表（一）中加蓋單位公章，謊報追究責任。2. 申報單位所在旗縣（區(qū)）環(huán)保行政主管部門對申報情況進行初步審核，并在表（一）中加蓋審核單位公章。3. 發(fā)證機關的下一級環(huán)保行政主管部門對申報單位申請情況進行審核填寫表（五） ，注明經(jīng)辦人、審核人和負責 人，加蓋審核單位公章。4. 發(fā)證機關對申請單位和下一級環(huán)保行政主管部門填寫的材料進行最終審核，在表（六）中寫明最終的主要污染 物排放總量

2、指標審批意見和排污許可證核發(fā)意見。注明經(jīng)辦人、審核人和負責人，加蓋審批單位公章。5. 本申請表一式三份，發(fā)證機關簽署最終意見并加蓋公章，一份存檔，一份由下一級環(huán)保行政主管部門備案，一 份由申請單位保存，作為日常環(huán)境管理的依據(jù)。6. 在審核企業(yè)申請材料中，需要核查時，環(huán)保行政主管部門應到現(xiàn)場調(diào)查。7. 控制排放總量是各級環(huán)保行政主管部門給排污申請單位在“十一五”期間核定的排放總量。表：申報單位基本情況表申報單位名稱（蓋章）單位地址通訊地址郵政編碼法定代表人行業(yè)類別經(jīng)濟性質(zhì)設環(huán)保部門聯(lián)系人聯(lián)系及傳真年度繳納排污費（萬元）電子環(huán)評批復時間環(huán)保竣工驗收時間主要產(chǎn)品種類及產(chǎn)量主要原料、輔料及用量主要生產(chǎn)

3、工藝流程及說明（可附頁）：所在旗縣（區(qū)）環(huán)保行政主管部門意見：（蓋章）經(jīng)辦人：負責人：年月日排污口編號廢水種類排放去向排放天數(shù)（天/年）排水量（萬米3/年）是否安裝、聯(lián)網(wǎng) 在線監(jiān)測裝置燃料種類及消耗量（萬噸/年）污染物名稱化學需氧量氨氮平均排放濃度（毫克/ 升）最高排放濃度（毫克/ 升）最大排放量（千克/日）申請排放總量（萬噸/年）主要廢水處理工藝流程及說明:注：多個廢水排放口的企業(yè)，復制本表分別填寫。煙氣筒編號煙氣筒咼度（米）廢氣類別*排放時間（天/年）排氣總量（萬標米3/年）燃料種類及消耗量（萬噸/年）是否安裝、聯(lián)網(wǎng) 在線監(jiān)測裝置污染物名稱二氧化硫煙塵工業(yè)粉塵平均排放濃度（毫克/米3）最高

4、排放濃度（毫克/米3）取大排放速度（千克/小時）申請排放總量（萬噸/年）主要廢氣處理工藝流程及說明：注：1、*對于工業(yè)尾氣，此欄填寫車間（工段）及廢氣種類。2、多個集中排放煙氣的，復制本表分別填寫。無組織排放車間（或工段）名稱廢氣種類本車間（或工段）產(chǎn)品名稱及產(chǎn)量（萬噸/年）排放天數(shù)（天/年）燃料種類及消耗量（萬噸/年）是否安裝、聯(lián)網(wǎng) 在線監(jiān)控裝置污染物名稱二氧化硫煙 塵工業(yè)粉塵最大排放濃度（毫克/米3）最大排放速率（千克/小時）申請排放總量（萬噸/年）申請說明：注：多個車間的企業(yè)，復制本表分別填寫。廢水排放總量匯總核準的排污口數(shù)（個）安裝（聯(lián)網(wǎng)）在線監(jiān)測裝置臺數(shù)燃料種類及消耗量（萬噸/年）申請廢水排放總量（萬米3/年）一-_污染物名稱f-一化學需氧量氨氮申請排放總量（萬噸/年）審核排放總量（萬噸/年）控制排放總量（萬噸/年）廢氣排放總量匯總核準的排污口數(shù)（個）無組織排放 口數(shù)（個）安裝、聯(lián)網(wǎng)在線監(jiān)測、 監(jiān)控裝置臺數(shù)名一稱污染物二氧化硫煙塵工業(yè)粉塵申請排放總量（萬噸/年）審核排放總量（萬噸/年）控制排放總量（萬噸/年）審核意見： 審核單位：（蓋章）經(jīng)辦人：審核人：負責人：年月日主要污