3例心內(nèi)科詳細教學(xué)查房病例分析

1、3 例心內(nèi)科詳細教學(xué)查房病例分析【教學(xué)查房1】【一般資料】患者XXX男性，70歲，離休干部?！局髟V】主因陣發(fā)性心悸26年，加重 2天于 02-11-28第 15次入院。【現(xiàn)病史】患者于 1976 年勞動中出現(xiàn)陣發(fā)性心悸、頭暈乏力。 1980年體檢中發(fā)現(xiàn)心電圖異常，1988 年 5 月在外院診為冠心病，房顫。以后曾先后 14 次在外院住院治療。診斷為冠心病，心肌病，房性早搏，室性早搏，心房撲動，心房顫動，陣發(fā)性室上性心動過速。陣發(fā)性室性心動過速。曾使用西地蘭、地高辛、普魯卡因酰胺、慢心律、心律平、利多卡因、氨酰心安、美多心安、乙胺碘呋酮等多種抗心律失常藥物治療。曾先后因快速心律失常行體外同步直流

2、電復(fù)律11 次，功率150-300 瓦/ 秒，均能轉(zhuǎn)為竇性心律。心悸發(fā)作時伴出冷汗，無明顯心絞痛發(fā)作。室速發(fā)作時伴有血壓下降。近5 年發(fā)作常因咳嗽、打噴嚏、彎腰等誘發(fā)。入院前抗心律失常藥物為氨酰心安12.5mg,1/日，口服。既往病史回顧： 1962 年曾行闌尾切除術(shù)。典型心電圖：1991 年 2 月 6 日心房撲動用普魯卡因酰胺轉(zhuǎn)復(fù)前后心電圖。1992 年 2 月 27 日心房撲動2:1 傳導(dǎo)使用 150瓦/秒同步直流電復(fù)律前后心電圖。1995 年 1 月 19 日室性心動過速心電圖，1997 年 5 月 28 日正常心電圖。1999 年 11 月 12 日心電圖：房性心動過速并隱匿性傳導(dǎo)。

3、1990 年 8 月 20 日部隊醫(yī)院心房調(diào)搏：采用分級遞增單脈沖刺激(666-300ms)未見心動過速，房室結(jié)不應(yīng)期 370ms未出現(xiàn)S2R2突然延長現(xiàn)象。1990 年 11 月 9 日外院心臟電生理檢查： 心房撲動，頻率250 次/分。 250ms 房率已達。房室結(jié)不應(yīng)期A-H、 H-V間期正常，可除外預(yù)激旁路引起的 PSVT.心室刺激未見旁路逆?zhèn)?，因患者?同意做心內(nèi)膜心肌活檢，故未做。胸部X 線：1990年3月31日外院X線胸片示心胸比例0.55.1992 年 2 月外院X 線胸片側(cè)位片顯示食道左房壓跡。心臟超聲：1990 年 4 月外院超聲心動圖：左房50-52,室間隔11-12,左

4、室 48-50,左室后壁10-11.1998 年 3 月外院彩超室發(fā)現(xiàn)室壁膨出瘤。 1998 年 4 月 11 日我院彩超檢查 結(jié)果：Ao35,LA44,RVOT23,LV30 X 46,IVS12,LPW,12,PA28強物脈瓣口流速0.98m/s,肺動脈瓣口流速0.88m/s,二尖瓣瓣口流速，1.24m/s,三尖瓣瓣口流速0.40m/s. 左房內(nèi)徑擴大，余心腔不大； 室間隔及左室后壁輕厚。各瓣膜無器質(zhì)性改變。左室長軸及四腔切面均可見右室前壁有一底寬1.8cm,深度1.7cm,壁薄0.2-0.3cm的連續(xù)、膨出瘤，底部與右心室相通。 于心臟周圍可探及液性暗區(qū)，最寬處0.3cm. 主動脈內(nèi)徑不

5、寬，主波圓隆、重搏波消失。主動脈瓣輕度鈣化。 Doppler 示：二尖瓣頻譜Axx>Exx?！?xx】：體溫，36.3 ，脈搏細弱，72次/分，呼吸17次/分，血壓，眼瞼無水腫，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸靜脈無怒張，頸動脈搏動快而紊亂。雙肺叩診清音，未聞干濕羅音，心界略向左側(cè)擴大，心率，72 次/分，心律大致規(guī)則，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性心雜音。腹平軟，肝脾不大，雙下肢無水腫。生理反射正常，病理反射未引出。輔助檢查：入院常規(guī)檢驗除HGB輕高和HbsAb (+)外均在正常范圍。T3、 T4、TS正常。心電圖：心房撲動。心室晚電位：陽性。胸片：主動脈迂曲增寬，心腰平直，

6、心尖圓隆，雙肺散在鈣化點。入院后診斷為：冠心病，心房撲動。入院后給予乙胺碘呋酮0.2,3/日，口服。2 天后改為0.2,1/日，11月5日又改為0.2,2/日。氨酰心安12.5-25mg,1/日。入院后無心動 過速發(fā)作，癥狀減輕，心室率控制滿意。此次查房的重點請求解決下列問題：1 、患者此次入院后心電圖鑒別診斷：是心房撲動還是房性心動過速伴隱匿性傳導(dǎo)；2、病因是冠心病還是心肌病；3、下一步的治療方案?！静±懻摗慷?xx 教授：患者XXX老年男性，88年后經(jīng)常出現(xiàn)心動過速，經(jīng)藥物治療和電復(fù)律可轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，但持續(xù)時間不長。間歇期無心絞痛癥狀。發(fā)作時血壓不高。伴有心悸、氣短、乏力，偶有下肢水腫。

7、心動過速常因咳嗽、噴嚏、彎腰等誘發(fā)。確定心電圖主要看心電圖。歸結(jié)起來，患者主要是快速心律失常，不是緩慢竇律和傳導(dǎo)阻滯所引起。但1995年1月20日心電圖呈現(xiàn)寬大畸形 QRSM,心率達150次/分。首先要鑒別的是室上性心動過速還是室性心動過速。室上速呈寬大畸形QRSM見于完全性右/左束支阻滯；預(yù)激綜合征合并折返，旁路下傳，房室結(jié)逆?zhèn)鳎?合并是內(nèi)差異性傳導(dǎo)，主要是由于左右束支不應(yīng)期長短不同，且QRSM多呈現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯型。該患者復(fù)律后心電圖沒有束支阻滯及預(yù)激波形，且經(jīng)房室結(jié)下傳、旁路逆?zhèn)鞯目焖傩穆墒С：币?，可不做考慮。所以我們基本上可以排除室上速。室速的診斷要點： 房室分離房率快，心室率通常受房

8、室結(jié)控制，房室結(jié)傳導(dǎo)慢。如能找到與QRSM不相關(guān)P波，則有利于室速診斷。有心室奪獲和室性融合波，可診 斷室速。R -R不勻齊，室速可能性大。根據(jù) V1導(dǎo)聯(lián)可找到類似P波；有室性融合 波；心動過速波形與竇性心律心電圖中出現(xiàn)的室早波形一致；胸前導(dǎo)聯(lián)QRSM主波方向一致。QRS叢寬度為0.16 >0.141以診斷這幅心電圖為室性心動過 速。當(dāng)然患者病史上曾出現(xiàn)過室上速、房撲、房顫。屬多形復(fù)雜心律失常?，F(xiàn)在我們看此次入院后的心電圖：根據(jù)P波頻率186次/分<250次/分，兩個心房波之間有等電位線。無疑是 房性心動過速。R-R間距不等是由于隱匿性傳導(dǎo)所致，即有的心房波下傳未及引 起心室激動，

9、卻使束支產(chǎn)生不應(yīng)期，影響下一個心房波的傳導(dǎo)。造成P-R間期延長，甚至使其下傳不了。如果出現(xiàn) R-R絕對等距，要考慮房室分離的可能 性。這幅心電圖應(yīng)該沒有什么疑問。第二個問題：病因?；颊邿o心絞痛癥狀，歷次心電圖無明確節(jié)段性心肌缺血，超聲雖有主動脈及瓣膜退行性變化，未見節(jié)段性運動障礙。診斷冠心病缺乏依據(jù)。需作 冠狀動脈造影。既往無高血壓、風(fēng)濕病、甲亢、心肌炎等病史。幾種主要的心臟病均依據(jù)不足。根據(jù)以復(fù)雜心律失常為主要臨床表現(xiàn)，心界增大，心電圖示V1QR瓠時限>110ms可見明顯"E （epsilon）波。既往多次出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯型室性心動 過速。心室晚電位：陽性。超聲心動圖示右室

10、呈現(xiàn)室壁瘤樣改變，二尖瓣環(huán)血流頻譜E/A<1.可以臨床診斷：致心律失常性右室心肌病。因患者拒絕做心內(nèi)膜心肌活檢，因而暫不能從病理學(xué)上診斷。這種病有家族遺傳傾向（追訊家族史患者的母親死于心臟病， 兒子已開始有心電圖改變）。該病病程較長，發(fā)展慢，病理基礎(chǔ)是右心室彌漫或局限性擴張，心肌變薄，病變多發(fā)于右室心尖，漏斗部及后基底部（即 Marcus所稱的發(fā)育不良三 角）心肌細胞被脂肪細胞逐漸替代，伴散在殘留心肌細胞與纖維組織，心內(nèi)膜纖維化，局部單核細胞浸潤，但無急性炎癥反應(yīng)。由于室壁變薄且失去心肌細胞的正常張力及收縮力，可膨出而酷似室壁瘤。該病患者主要死于惡性室性心律失常和心衰。因患者常常對內(nèi)科藥

11、物反應(yīng)較好，索他洛爾、維拉帕米、 （3受體 阻滯劑，胺碘酮、普魯卡因酰胺、利多卡因等藥物及電復(fù)律等方法均能糾正其心律失常的發(fā)作。預(yù)后相對較好。除藥物治療外，還可以考慮導(dǎo)管消融、埋藏式自動復(fù)律除顫器和外科手術(shù)治療。第三個問題：經(jīng)過 11 年的積極治療?；颊叨啻伪苊庥墒倚孕穆墒СＲ鸬乃劳?，且將房顫、房撲轉(zhuǎn)為房速，功不可沒。要想把房速恢復(fù)成竇律，只是一種良好的愿望，即使電復(fù)律后亦維持不住。因此患者主要的治療目標(biāo)是控制心室率，預(yù)防心衰，隨時處理惡性心律失常。目前抗心律失常有些保守。乙胺碘呋酮可以采用0.2,3/ 日，口服。如不出現(xiàn)毒副作用，譬如室率過緩，Q-T間期明顯延長、QRSM增寬、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

12、及束支傳導(dǎo)阻滯。要達到臨床治 療目的，可連續(xù)用幾個月。但注意合并應(yīng)用洋地黃或存在低鉀時要慎重。洋地 黃對這種患者不禁忌，如出現(xiàn)心衰時可以應(yīng)用，但注意與其他抗心律失常藥物 伍用時要慎重，防止因藥物的相互作用而加重毒副作用?！緜渥ⅰ浚夯颊呓?jīng)治療后于 02-12-26 出院，出院時查體：血壓，眼瞼無水腫，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺叩清音，未聞干濕羅音。心界略向左側(cè)擴大，心率， 90 次/ 分，心律大致規(guī)則，心音較前有力，未聞病理性心雜音。肝脾不大，雙下肢無水腫。心電圖復(fù)查：房性心動過速，隱匿性傳導(dǎo)，心房率180 次/分，心室率90次/分， V1 導(dǎo)聯(lián)可見明顯"E波?！咀詈笤\斷】：1 、

13、致心律失常性右室心肌病；2、心律失常：房性心動過速并隱匿性傳導(dǎo)，偶發(fā)室性早搏；3、右室前壁室壁瘤。【教學(xué)查房2】【一般資料】XXX女，60歲，休干?！局髟V】胸痛、乏力 1 個月，頭暈、氣短 3 天于 2002-7-28入院，已住院 26天?！粳F(xiàn)病史】患者于 7 月初曾有腹瀉，稀水便，每日 10 余次，發(fā)熱，體溫最高達38.4 ，肌注安痛定2ml 后體溫降至正常。在地方衛(wèi)生所診治，口服黃連素、痢特靈和乳酸菌素片等藥物 6 天后痊愈。 1 周前出現(xiàn)胸痛、呈陣發(fā)性憋悶樣痛，每次發(fā)作時間不等，口服硝酸甘油片不緩解，同時疼痛向右背部放散，入院前 3 天出現(xiàn)頭暈、乏力，活動后氣短，偶有夜間憋醒、逐漸輕微活

14、動亦有呼吸困難。無咳嗽、喀痰及咯血，無暈厥和抽搐，為進一步診治來我院。門診以" 急性心梗 "收入院?！?xx】：T 36.5C, P:126次/分，R:20次/分，神志清，抬入病室，痛苦表情，口唇微紺，雙肺底可聞細小水泡音，心界略向左下增大，心率126 次/ 分，心尖區(qū)第一心音明顯減弱，可聞及舒張期奔馬律，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，肝右肋弓下可及邊緣，質(zhì)軟，無壓痛，雙下肢微腫。cTNT（ +）?！据o助檢查】ECG I Avl, V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV,T波直立。Holter檢查 頻發(fā)室早，偶發(fā)房早，有7 次陣發(fā)性室性心動過速出現(xiàn)，最長持續(xù)30

15、秒。【診療經(jīng)過】入院后給予1 、休息、心電血壓監(jiān)護；2、抗心律失常治療：可達龍 450mg 加 5%葡萄糖500ml 中靜滴；3、抗心衰、降低心臟負荷：硝普鈉50mg、多巴胺40mg加入5%ffi萄糖液中靜滴，多巴胺60mg加入 5%葡萄糖250ml 中靜滴；4 、營養(yǎng)心肌、加強機體抵抗力、激素及對癥治療。1-6 二磷酸果糖100ml,靜滴，1/日；心血通35ml,靜滴，"日；丙種球蛋白50ml,靜滴，"日；維生素 C5.0 、地塞米松10mg 靜滴。潘南金50ml 加入5%葡萄糖250ml 中靜滴?；颊卟∏橹饾u穩(wěn)定， 8 月 6 日行選擇性冠脈造影結(jié)果為：右冠優(yōu)勢型， L

16、M（ - ）， LAD（ -），LCX（ -），RCA（ - ），冠脈無狹窄?，F(xiàn)患者一般狀態(tài)好，胸痛、乏力、頭暈、氣短癥狀消失，室內(nèi) 6 分鐘步行試驗為 600 米。心臟功能恢復(fù)正常。查體：血壓：口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，心界不大，心率78 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及器質(zhì)性雜音，肝脾不大，雙下肢不腫?；颊卟?情好轉(zhuǎn)，要求出院。【教學(xué)查房】二、由谷素潔副主任醫(yī)師就就該病人進行教學(xué)查房：根據(jù)患者1 、老年、女性，發(fā)病前3 周左右有感染病史。2 、因胸痛、乏力 1 個月，頭暈、氣短3 天入院。入院時有夜間憋醒、逐漸輕微活動亦有呼吸困難癥狀。3 、 xx：血壓：脈搏： 120 次

17、/分，雙肺底可聞細小水泡音，心界略向左下增大，心率126次/分，心尖區(qū)第一心音明顯減弱，可聞及舒張期奔馬律，肝略大，質(zhì)軟，無壓痛，雙下肢微腫。4 、 cTNT（ +）。ECG J Avl, V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV,Txx 直立。5、 Holter 檢查發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性室性心動過速，最長持續(xù)30 秒。6、經(jīng)冠脈導(dǎo)管行冠脈造影結(jié)果為：LM（ -），LAD（ -）， LCX（ -）， RCA（ - ），右冠優(yōu)勢型，冠脈無狹窄?！驹\斷】：急性重癥病毒性心肌炎，心律失常，頻發(fā)室早，偶發(fā)房早，陣發(fā)性室性心動過速，充血性心力衰竭田度?！居懻摗考毙圆《拘孕募⊙椎脑\斷標(biāo)準(zhǔn)：一、病史和體征

18、：在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后 3 周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如重度乏力、胸悶、頭昏、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴大、充血性心力衰竭或阿斯綜合征等。二、上述感染3 周內(nèi)新出現(xiàn)： 竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。 多源、成對室性早搏，自主性房性或交界性心動過速，陣發(fā)性或非陣發(fā)性室性心動過速，心房或心室撲動或顫動。二個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移A0.01mVg ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。三、心肌損傷的參考指標(biāo)：超聲心動圖示心腔擴大或室壁活動異常和（或）核素心功能檢查證實左室收縮或舒張功能減弱。四、病原學(xué)依據(jù)： 急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液

19、中檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。 病毒抗體：一次抗體效價A64有為陽性；病毒特異性IgM:以A32（fe陽性。對同時具有上述一、二（1 、 2、 3.中任何以項）、三中任何2 項，在排除其他原因心肌疾病后臨床上可診斷急性病毒性心肌炎，如同時具有四中1.項者，可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎；如僅具有四中2 、 3.項者，在病原學(xué)上只能擬診為急性病毒性心肌炎。如病毒性心肌炎患者有阿斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死樣心電圖改變、心源性休克、急性腎功能衰竭、持續(xù)性室性心動過速伴低血壓或心肌心包炎等一項或多項表現(xiàn)，可診斷為重癥病毒性心肌炎。近年來，我國臨床上對病毒性心肌炎診斷比較

20、混亂，由于標(biāo)準(zhǔn)步統(tǒng)一及其追求經(jīng)濟效益的影響。有過病毒感染史及心電圖僅發(fā)現(xiàn)期前收縮或僅有胸悶、心悸等非特異癥狀者就輕易下病毒性心肌炎的診斷。造成醫(yī)療資源不必要的浪費，甚至給正常人造成思想負擔(dān)。實事求是地講，該病的診斷是有一定困難。囿于經(jīng)濟條件，患者往往不能接受病原學(xué)檢查，如病毒分離，特異性熒光抗體檢查和心內(nèi)膜心肌活檢等。取材困難。檢測方法和質(zhì)量控制難度較大。同時病人的臨床表現(xiàn)比較廣泛且缺乏特異性。這就需要我們臨床工作者以認(rèn)真負責(zé)的態(tài)度和豐富的臨床經(jīng)驗去加以彌補。病毒性心肌炎的治療：目前抗病毒藥物療效尚不確定。但臨床?？梢栽囉貌《具?，靜滴。阿昔洛韋，口服或泛昔洛韋，口服，劑量根據(jù)患者情況加減。一般

21、于發(fā)病早期，尤其是 10 天內(nèi)不用激素，但對重癥病毒性心肌炎，提倡早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以減輕心肌細胞水腫?？捎玫厝姿苫驈姷乃升?，靜滴或靜推，強的松，口服。對于并發(fā)嚴(yán)重心律失常者（如成對、成串或多源的期前收縮，陣發(fā)性心動過速，心房撲動、心房顫動等）給予抗心律失常藥物。如乙胺碘呋酮，口服，利多卡因，靜推后靜脈滴注控制后有慢心律或心律平口服維持。劑量根據(jù)病人情況調(diào)整。對心室撲動和心室顫動，可以使用電復(fù)律或電除顫，高度房室傳導(dǎo)阻滯可10 / 14以應(yīng)用臨時人工心臟起搏器治療。心力衰竭治療仍以利尿、擴血管、強心為主、但洋地黃使用要慎重。應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑減輕心臟后負荷，重癥者給予主動脈內(nèi)氣囊反搏

22、和左室機械輔助泵。一般治療包括臥床休息，一般應(yīng)全休 3 個月，繼而半休2-3 個月。中藥黃芪、牛黃酸、復(fù)方丹參、參脈注射液和西藥干擾素轉(zhuǎn)移因子調(diào)節(jié)細胞免疫功能。使用阿司匹林退熱和防止血栓形成。此外可使用維生素C、E對抗心肌產(chǎn)生的過多的氧自由基。此外還可應(yīng)用心肌細胞營養(yǎng)劑如輔 酶Q10 、 GIK 液、能量合劑等。如果處理及時，治療方案恰當(dāng)，一般可免于患者發(fā)展為擴張型心肌病。有報道補充硒可增強患者對病毒的抵抗力?！窘虒W(xué)查房3】xxx,x男，70 歲，2000 年 2 月 4 日入院?！局髟V】反復(fù)心前區(qū)疼痛13年，加重 1 天?！粳F(xiàn)病史】病人于 13 年前突發(fā)心前區(qū)疼痛，為持續(xù)性悶痛，陣發(fā)性加重，

23、持續(xù)數(shù)小時，在某醫(yī)院診斷為 "急性前壁心肌梗死",經(jīng)治療一個月好轉(zhuǎn)出院。此后間歇出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，長期口服消心痛、心痛定、阿司匹林。于入院前一天，洗澡后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，向左肩背部放散，伴惡心、嘔吐一次。急診檢測，心電圖顯示陣發(fā)性室性心動過速，積極治療病情好轉(zhuǎn)后入院。病來無暈厥，無氣短及浮 腫?！?xx】神志清楚，呼吸平穩(wěn)，血壓口唇無發(fā)紺，雙肺無啰音，心率100 次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫。輔助檢查【問題 1】在急診室病人出現(xiàn)室性心動過速是否需要治療？當(dāng)時醫(yī)生如何搶救最為合理？解說需要積極搶救治療。因為對于室性心動過速的治療一般遵循的原則

24、是：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室性心動過速，如無癥狀及暈厥發(fā)作，【問題2】該病人 13 年前 " 急性前壁心肌梗死"之診斷是否成立？目前診斷是什么？進一步還可以做什么檢查證實？解說該病人為一70歲老年男性， 13年前發(fā)病時57 歲，發(fā)作當(dāng)時心前區(qū)持續(xù)性悶痛，雖然現(xiàn)已沒有當(dāng)時心電圖及心肌酶譜資料，但本次發(fā)病入院后心電圖（圖33） V14有病理性Q波，I、aVL及V46ST段下移0.10.2mv,T波倒置。因此， 13 年前的診斷是可靠的，目前可診斷為 冠心病，陳舊性前壁心肌梗死； 心律失常，陣發(fā)性室性心動過速。進一步做超聲心動圖、放射性核素心肌顯像及冠脈造影檢查可得到證實。

25、病人入院后當(dāng)天晚上出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，持續(xù)約 15 分鐘，難以忍受，伴大汗、面色蒼白，當(dāng)時血壓脈搏58 次/分，心界略大，可聞及期前收縮。做心電圖示II、川、aVF的ST段抬高0.10.2mv,I、aVL的ST段下移0.1mv,V36的T波 倒置?！締栴}3】入院當(dāng)天晚上的病情變化應(yīng)考慮什么診斷？解說當(dāng)日晚上病人出現(xiàn)了明確的心肌缺血表現(xiàn)，心電圖顯示下壁導(dǎo)聯(lián)的 ST 段抬高。因此，首先應(yīng)考慮的診斷有兩個，其一是變異性心絞痛，但心絞痛病人在發(fā)作時往往伴有血壓升高，心率增快，而該病人當(dāng)時血壓較入院時下降，心率也略減慢，因此尤其應(yīng)注意的另一個診斷是急性下壁心肌梗死伴右室梗死，應(yīng)加做V3RV5R導(dǎo)聯(lián)，并動態(tài)觀察心電圖的變