狂犬病的流行與防治醫(yī)大

1、狂犬病的流行與防治狂犬病的流行與防治 石家莊市第五醫(yī)院石家莊市第五醫(yī)院 王慰王慰簡史簡史n我國早在公元前我國早在公元前5世紀(jì)世紀(jì)左傳左傳上已有記載。上已有記載。n公元前公元前322年，年，Aristotle認(rèn)識(shí)到人狂犬病與動(dòng)物狂犬認(rèn)識(shí)到人狂犬病與動(dòng)物狂犬病的關(guān)系。病的關(guān)系。n1804年，年，Zink第一次證明狂犬唾液有傳染性。第一次證明狂犬唾液有傳染性。n19世紀(jì)世紀(jì)80年代，年代，Pasteur等研制出狂犬疫苗。等研制出狂犬疫苗。n1903年，年，Negri發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)Negri小體，使該病的快速鏡檢診小體，使該病的快速鏡檢診斷成為可能。斷成為可能。概概 述述n狂犬病又稱恐水癥（狂犬病又稱恐水癥

2、（hydrophobiahydrophobia）：狂犬病病毒引起的一）：狂犬病病毒引起的一種人畜共患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。種人畜共患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。n多見于狗、狼、貓等食肉動(dòng)物，人多因被病獸咬傷而感染。多見于狗、狼、貓等食肉動(dòng)物，人多因被病獸咬傷而感染。死亡率幾乎死亡率幾乎100%100%。n臨床特征為怕風(fēng)、恐水、流涎、咽肌痙攣，終至癱瘓而危及臨床特征為怕風(fēng)、恐水、流涎、咽肌痙攣，終至癱瘓而危及生命。生命。n預(yù)防接種在本病有極其重要的意義。預(yù)防接種在本病有極其重要的意義。A .病毒的子彈狀外形；B. 蜂窩狀核衣殼（RNP）；C. 病毒外表面雙層脂質(zhì)突起病原學(xué)病原學(xué) n狂犬病毒屬彈

3、狀病毒科、拉沙病毒屬、狂犬病毒屬彈狀病毒科、拉沙病毒屬、單股單股負(fù)負(fù)鏈鏈RNARNA病毒病毒n5 5個(gè)結(jié)構(gòu)基因個(gè)結(jié)構(gòu)基因，即糖蛋白（，即糖蛋白（G G）、核蛋白（）、核蛋白（N N）、聚合酶）、聚合酶（L L）、磷蛋白（）、磷蛋白（P P）和膜蛋白（）和膜蛋白（M M）。）。n糖蛋白能與乙酰膽堿受體結(jié)合糖蛋白能與乙酰膽堿受體結(jié)合，決定了病毒具有嗜神經(jīng)，決定了病毒具有嗜神經(jīng)性，產(chǎn)生中和抗體有保護(hù)作用；性，產(chǎn)生中和抗體有保護(hù)作用；n核蛋白抗原，是熒光免疫法檢測的靶抗原，有助于臨床核蛋白抗原，是熒光免疫法檢測的靶抗原，有助于臨床診斷。診斷。n感染溫血?jiǎng)游铮ㄈ?、家畜、野生?dòng)物等。感染溫血?jiǎng)游?，包?/p>

4、人、家畜、野生動(dòng)物等。病原學(xué)病原學(xué)n野毒株或街毒株野毒株或街毒株：從患者和病獸體內(nèi)所分離的病毒，稱自然從患者和病獸體內(nèi)所分離的病毒，稱自然病毒或街毒（病毒或街毒（stree virus），毒力強(qiáng)），毒力強(qiáng)n固定毒株：固定毒株：野毒株野毒株在動(dòng)物腦內(nèi)傳代在動(dòng)物腦內(nèi)傳代5050代后其毒力減弱，代后其毒力減弱，但仍但仍保持免疫原性，可制做疫苗。保持免疫原性，可制做疫苗。（fixed virus）n易被紫外線、甲醛、易被紫外線、甲醛、碘酒、高錳酸鉀、乙醇、碘酒、高錳酸鉀、乙醇、新潔爾滅等滅新潔爾滅等滅活?；睢?0021002分鐘即失去活力，在冰凍干、燥下可保存數(shù)年。分鐘即失去活力，在冰凍干、燥下可保存

5、數(shù)年。 流行病學(xué)流行病學(xué) n傳染源傳染源n發(fā)展中國家主要傳染源是病犬，其次為貓和狼。一般認(rèn)發(fā)展中國家主要傳染源是病犬，其次為貓和狼。一般認(rèn)為，動(dòng)物發(fā)病前為，動(dòng)物發(fā)病前5 5天唾液中可含有病毒；天唾液中可含有病毒；n發(fā)達(dá)國家野生動(dòng)物如狐貍、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐發(fā)達(dá)國家野生動(dòng)物如狐貍、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐漸成為重要傳染源；漸成為重要傳染源；n無癥狀帶毒的犬、貓等獸類亦有傳染性無癥狀帶毒的犬、貓等獸類亦有傳染性 流行病學(xué)流行病學(xué) n傳播途徑傳播途徑n被患病動(dòng)物咬傷、抓傷，病毒自皮膚損傷處進(jìn)入人體；被患病動(dòng)物咬傷、抓傷，病毒自皮膚損傷處進(jìn)入人體；n粘膜也是病毒的重要侵入門戶，粘膜也是病毒的重要

6、侵入門戶，如眼如眼結(jié)結(jié)膜被病獸唾液沾膜被病獸唾液沾污等；污等；肛門粘膜被狗觸舔等，均可引起發(fā)病肛門粘膜被狗觸舔等，均可引起發(fā)病n也可由染毒唾液污染外環(huán)境（石頭、樹枝等）后，再污也可由染毒唾液污染外環(huán)境（石頭、樹枝等）后，再污染普通創(chuàng)面而傳染。染普通創(chuàng)面而傳染。流行病學(xué)流行病學(xué)n易感人群易感人群 n人群普遍易感，獸醫(yī)、動(dòng)物飼養(yǎng)者與獵手尤易遭感染；人群普遍易感，獸醫(yī)、動(dòng)物飼養(yǎng)者與獵手尤易遭感染； n接觸家犬或野獸機(jī)會(huì)多的農(nóng)村青壯年和兒童居多，男性多接觸家犬或野獸機(jī)會(huì)多的農(nóng)村青壯年和兒童居多，男性多于女性。于女性。n流行特征流行特征 n溫血?jiǎng)游飩魅静?，分布廣泛，以家犬密度大的地方多見；溫血?jiǎng)游飩魅静?/p>

7、，分布廣泛，以家犬密度大的地方多見；n全年發(fā)生，冬季發(fā)病率略低。全年發(fā)生，冬季發(fā)病率略低。發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 發(fā)病原理分為三個(gè)階段：發(fā)病原理分為三個(gè)階段：n組織內(nèi)病毒小量增殖期組織內(nèi)病毒小量增殖期：在傷口附近肌細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖，：在傷口附近肌細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖，約約3 3天，天，侵入侵入末梢神經(jīng)末梢神經(jīng)；n侵入中樞神經(jīng)期：沿侵入中樞神經(jīng)期：沿神經(jīng)軸突向中樞神經(jīng)作向心性擴(kuò)散神經(jīng)軸突向中樞神經(jīng)作向心性擴(kuò)散，侵入脊髓侵入脊髓并達(dá)腦并達(dá)腦，主要侵犯，主要侵犯腦干及小腦腦干及小腦等等神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞；n向向各器官各器官擴(kuò)散期：病毒從中樞神經(jīng)向周圍神經(jīng)擴(kuò)散，侵入擴(kuò)散期：病毒從中樞神經(jīng)向周圍神經(jīng)擴(kuò)散，侵入各組織與器

8、官，以唾液腺、舌部味蕾、嗅神經(jīng)等處較多。各組織與器官，以唾液腺、舌部味蕾、嗅神經(jīng)等處較多。發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理n迷走、舌咽、舌下腦神經(jīng)核受損迷走、舌咽、舌下腦神經(jīng)核受損-吞咽肌和呼吸肌痙攣，吞咽肌和呼吸肌痙攣，出現(xiàn)恐水、吞咽和呼吸困難出現(xiàn)恐水、吞咽和呼吸困難n交感神經(jīng)受累交感神經(jīng)受累-唾液分泌和出汗增多唾液分泌和出汗增多n迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)、心臟神經(jīng)節(jié)受損迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)、心臟神經(jīng)節(jié)受損-心血管功心血管功能紊亂或猝死能紊亂或猝死病病 理理n主要為主要為急性彌漫性腦脊髓炎急性彌漫性腦脊髓炎，以大腦基底面海馬回和，以大腦基底面海馬回和腦腦干干部位（部位（ 中腦、腦橋和延髓）和中腦、腦橋和延髓

9、）和小腦小腦為重；為重； n腦實(shí)質(zhì)和脊髓充血、水腫及微小出血。腦實(shí)質(zhì)和脊髓充血、水腫及微小出血。n腫脹或變性的神經(jīng)細(xì)胞漿中，可見到腫脹或變性的神經(jīng)細(xì)胞漿中，可見到嗜酸性包涵體嗜酸性包涵體，即即內(nèi)基小體內(nèi)基小體（Negri bodyNegri body），），狂犬病毒的集落狂犬病毒的集落內(nèi)基小體特點(diǎn)內(nèi)基小體特點(diǎn) 內(nèi)基小體為圓形或卵圓形嗜酸性小體，內(nèi)基小體為圓形或卵圓形嗜酸性小體，為狂犬病毒的集落，直徑為狂犬病毒的集落，直徑3-10um3-10um，染色后呈，染色后呈櫻桃紅，有診斷意義。櫻桃紅，有診斷意義。正常腦組織Negri小體小體腦細(xì)胞中腦細(xì)胞中狂犬病病狂犬病病毒電鏡照毒電鏡照片，放大片，放大

10、64000倍。倍。環(huán)繞在光環(huán)繞在光滑灰色圓滑灰色圓圈周圍的圈周圍的子彈樣顆子彈樣顆粒就是狂粒就是狂犬病病毒犬病病毒圓圈是尼圓圈是尼氏小體氏小體臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 典型病例分為三期典型病例分為三期 ：前驅(qū)期、興奮期、麻痹期前驅(qū)期、興奮期、麻痹期n前驅(qū)期：持續(xù)前驅(qū)期：持續(xù)2 24 4日日n低熱、倦怠、乏力、頭痛、煩躁、恐懼等癥狀。低熱、倦怠、乏力、頭痛、煩躁、恐懼等癥狀。對對痛、聲、風(fēng)、光等刺激開始敏感，并有咽喉緊縮感痛、聲、風(fēng)、光等刺激開始敏感，并有咽喉緊縮感n約約505080%80%已愈合的傷口部位及其已愈合的傷口部位及其神經(jīng)支配區(qū)神經(jīng)支配區(qū)有麻木、有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲爬、蚊走感發(fā)癢、刺痛或蟲

11、爬、蚊走感臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n興奮期：持續(xù)興奮期：持續(xù)1 13 3天天n表現(xiàn)為高度興奮，極度恐懼，表現(xiàn)為高度興奮，極度恐懼，恐風(fēng)、恐水恐風(fēng)、恐水，導(dǎo)致發(fā)作性，導(dǎo)致發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難；咽肌痙攣、呼吸困難；n體溫體溫4040以上，大汗，以上，大汗，泡沫嘴泡沫嘴，亂吐唾液，心率快，血，亂吐唾液，心率快，血壓升高，瞳孔擴(kuò)大，神志大多清醒；壓升高，瞳孔擴(kuò)大，神志大多清醒；n神志大多清醒神志大多清醒，可出現(xiàn)，可出現(xiàn)精神失常、定向力障礙、幻覺、精神失常、定向力障礙、幻覺、譫妄等譫妄等 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n麻痹期：一般持續(xù)麻痹期：一般持續(xù) 6-186-18小時(shí)小時(shí)n痙攣停止，痙攣停止，全身弛緩性癱瘓全身弛緩

12、性癱瘓n因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡n整個(gè)病程一般在整個(gè)病程一般在6 6日以內(nèi)，超過日以內(nèi)，超過1010日者極少見。日者極少見。 麻痹型（靜型）麻痹型（靜型）n以癱瘓為表現(xiàn)的麻痹型（靜型）狂犬病，也稱啞狂犬病以癱瘓為表現(xiàn)的麻痹型（靜型）狂犬病，也稱啞狂犬?。╠umb rabiesdumb rabies）n病變僅局限于脊髓和延髓，而不累及腦干或更高部位的病變僅局限于脊髓和延髓，而不累及腦干或更高部位的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)n以高熱、頭痛、嘔吐、以高熱、頭痛、嘔吐、腱反射消失腱反射消失，肢體軟弱、共濟(jì)失，肢體軟弱、共濟(jì)失調(diào)、大小便失禁等，呈現(xiàn)橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻調(diào)、

13、大小便失禁等，呈現(xiàn)橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等癥狀痹等癥狀n病程可長達(dá)病程可長達(dá)1010天，最終因天，最終因全身弛緩性癱瘓全身弛緩性癱瘓死亡死亡實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）常規(guī)檢查（一）常規(guī)檢查 WBC 12WBC 1230301010/L/L，N 80%N 80%以上以上 （二）抗原檢測（二）抗原檢測：取病人唾液、尿沉渣、角膜印片等，用：取病人唾液、尿沉渣、角膜印片等，用免免疫疫熒光熒光法檢測法檢測抗原抗原（三）（三）抗體檢測：血清抗體檢測：血清中和中和抗體抗體試驗(yàn)；可評價(jià)疫苗免疫力試驗(yàn)；可評價(jià)疫苗免疫力（四）（四）病毒分離：取唾液、腦脊液或死后腦組織病毒分離：取唾液、腦脊液或死后腦組織進(jìn)

14、行細(xì)胞培進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)養(yǎng)（五）（五）內(nèi)基小體檢查：從死者腦組織病理切片內(nèi)基小體檢查：從死者腦組織病理切片，鏡檢找，鏡檢找內(nèi)基內(nèi)基小體，陽性率約小體，陽性率約707080%80%。 診診 斷斷 （一）臨床診斷（一）臨床診斷n被病獸或可疑病獸咬傷、抓傷史（檢查咬傷人的動(dòng)物是被病獸或可疑病獸咬傷、抓傷史（檢查咬傷人的動(dòng)物是否患狂犬病，是采取防治措施的重要環(huán)節(jié)）否患狂犬病，是采取防治措施的重要環(huán)節(jié)） n典型臨床癥狀如恐水、怕風(fēng)、咽喉肌痙攣、怕光、怕聲典型臨床癥狀如恐水、怕風(fēng)、咽喉肌痙攣、怕光、怕聲音、多汗、流涎以及咬傷處麻木、感覺異常等音、多汗、流涎以及咬傷處麻木、感覺異常等（二）（二）確診：有賴于檢查

15、病毒抗原、病毒核酸或尸檢發(fā)現(xiàn)確診：有賴于檢查病毒抗原、病毒核酸或尸檢發(fā)現(xiàn)腦組織內(nèi)基小體腦組織內(nèi)基小體鑒別診斷鑒別診斷 n類狂犬病性癔病類狂犬病性癔?。嚎裨?、興奮，：狂躁、興奮，咬傷后咬傷后僅幾小時(shí)或僅幾小時(shí)或1-21-2天天n破傷風(fēng)：牙關(guān)緊閉，苦笑面容，角弓反張，無恐水等破傷風(fēng)：牙關(guān)緊閉，苦笑面容，角弓反張，無恐水等n病毒性腦炎：高熱、意識(shí)障礙、腦膜刺激征病毒性腦炎：高熱、意識(shí)障礙、腦膜刺激征n疫苗接種后腦脊髓炎：疫苗接種后腦脊髓炎：接種狂犬病疫苗后，偶可出現(xiàn)發(fā)熱、肢接種狂犬病疫苗后，偶可出現(xiàn)發(fā)熱、肢端麻木、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、各種癱瘓等，與狂犬病麻痹型不易區(qū)別，端麻木、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、各種癱瘓等，與狂犬病麻

16、痹型不易區(qū)別，但前者經(jīng)停止接種，采用腎上腺皮質(zhì)激素后多可恢復(fù)。但前者經(jīng)停止接種，采用腎上腺皮質(zhì)激素后多可恢復(fù)。治療治療 n單間隔離，避免不必要的刺激；單間隔離，避免不必要的刺激；n加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；n對癥處理對癥處理 n補(bǔ)充熱量，注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡；補(bǔ)充熱量，注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡；n對煩燥、痙攣的病人予鎮(zhèn)靜劑；對煩燥、痙攣的病人予鎮(zhèn)靜劑；n有腦水腫時(shí)給脫水劑；有腦水腫時(shí)給脫水劑；n必要時(shí)作氣管切開，間歇正壓輸氧；必要時(shí)作氣管切開，間歇正壓輸氧；n心動(dòng)過速、心律失常、血壓升高時(shí)，可應(yīng)用心動(dòng)過速、心律失常、血壓升高時(shí)，可應(yīng)

17、用受體阻滯劑或強(qiáng)受體阻滯劑或強(qiáng)心劑。心劑。n干擾素可試用。干擾素可試用。傷口處理傷口處理n立即用肥皂水、消毒劑或單用清水反復(fù)清洗傷口，立即用肥皂水、消毒劑或單用清水反復(fù)清洗傷口，至少至少3030分鐘分鐘，然后用酒精反復(fù)消毒，最后涂上碘酒；，然后用酒精反復(fù)消毒，最后涂上碘酒；n傷口不止血、不包扎、不縫合；傷口不止血、不包扎、不縫合；n抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，在傷口底部和周圍行在傷口底部和周圍行局部浸潤注射；局部浸潤注射；n必要時(shí)使用抗菌藥物；傷口深時(shí)還要使用破傷風(fēng)抗毒素。必要時(shí)使用抗菌藥物；傷口深時(shí)還要使用破傷風(fēng)抗毒素。疫苗注射疫苗注射（一）（一）暴露前預(yù)防：

18、適用于高危人群如獸醫(yī)、山洞探險(xiǎn)者、相關(guān)暴露前預(yù)防：適用于高危人群如獸醫(yī)、山洞探險(xiǎn)者、相關(guān)實(shí)驗(yàn)人員、動(dòng)物管理員，實(shí)驗(yàn)人員、動(dòng)物管理員，0 0、7 7、2 28 8天；天；1 13 3年加強(qiáng)注射一次年加強(qiáng)注射一次（二）（二）暴露后預(yù)防：暴露后預(yù)防：咬傷后咬傷后注射越早越好注射越早越好1.1.接種接種5 5次，次，0 0、3 3、7 7、1414、2828天或天或4 4劑，劑，0 0天左右上臂各一針，天左右上臂各一針，7 7、2121天。天。2.2.嚴(yán)重咬傷接種嚴(yán)重咬傷接種1010次，前次，前6 6天每日一針，天每日一針，1010、1414、3030、9090天各天各1 1針。針。3.63.6個(gè)月再

19、次咬傷，不需注射；個(gè)月再次咬傷，不需注射；1 1年內(nèi)，年內(nèi)，0 0、3 3天各接種一次；天各接種一次；1 13 3年內(nèi)再次咬傷，年內(nèi)再次咬傷，0 0、3 3、7 7各接種一次；超過各接種一次；超過3 3年，重新接年，重新接種種 “意志、工作、成功，意志、工作、成功，是人生的三大要素是人生的三大要素。 意志意志將為你打開事業(yè)的大門；將為你打開事業(yè)的大門； 工作工作是入室的路徑是入室的路徑； 這條路徑的盡頭，有個(gè)成功來慶賀你努力的結(jié)果這條路徑的盡頭，有個(gè)成功來慶賀你努力的結(jié)果 只要有只要有堅(jiān)強(qiáng)的意志，努力的工作，必定有成功堅(jiān)強(qiáng)的意志，努力的工作，必定有成功的那一天的那一天” -巴斯德巴斯德結(jié)束語結(jié)

20、束語單選單選1.狂犬病病理變化中具有診斷價(jià)值特征改變的是狂犬病病理變化中具有診斷價(jià)值特征改變的是 A.腦實(shí)質(zhì)非特異性的神經(jīng)細(xì)胞變性腦實(shí)質(zhì)非特異性的神經(jīng)細(xì)胞變性 B.腦實(shí)質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤腦實(shí)質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤 C.脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性壞死脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性壞死 D.唾液腺腫脹，腺泡細(xì)胞變性壞死唾液腺腫脹，腺泡細(xì)胞變性壞死 E.內(nèi)格里小體內(nèi)格里小體2.狂犬病毒含五種主要蛋白，能刺激機(jī)體產(chǎn)生中和抗體和誘導(dǎo)細(xì)胞免疫的蛋狂犬病毒含五種主要蛋白，能刺激機(jī)體產(chǎn)生中和抗體和誘導(dǎo)細(xì)胞免疫的蛋白是白是 A.聚合酶蛋白聚合酶蛋白 B.糖蛋白糖蛋白 C.核蛋白核蛋白 D.膜蛋白膜蛋白 E.磷蛋白磷蛋白單選單選3.狂犬

21、病毒分街毒株和固定毒株，它們的特征描述正確狂犬病毒分街毒株和固定毒株，它們的特征描述正確的是的是 A.街毒株較固定毒株毒力弱街毒株較固定毒株毒力弱 B.感染人的狂犬病毒是固定毒株感染人的狂犬病毒是固定毒株 C.固定毒株多次傳代后獲得街毒株固定毒株多次傳代后獲得街毒株 D.固定毒株可供制備疫苗固定毒株可供制備疫苗 E.街毒株毒力減弱，但仍有免疫原性，可供制備疫苗街毒株毒力減弱，但仍有免疫原性，可供制備疫苗多選多選1.狂犬狂犬 咬傷后傷口的正確處理方法是咬傷后傷口的正確處理方法是 A.用用20%肥皂水徹底沖洗傷口肥皂水徹底沖洗傷口 B.或用或用0.1%新潔爾滅徹底沖洗傷口新潔爾滅徹底沖洗傷口 C.

22、沖洗后用沖洗后用75%酒精涂擦酒精涂擦 D.將免疫血清注入傷口底部及周圍將免疫血清注入傷口底部及周圍 E.傷口清洗完畢后縫合包扎傷口清洗完畢后縫合包扎案例一案例一n患者，男，患者，男，1919歲，保安歲，保安n流行病學(xué)史：患者流行病學(xué)史：患者3 3個(gè)月前夜間值班時(shí)曾被一流浪狗咬傷右腳背個(gè)月前夜間值班時(shí)曾被一流浪狗咬傷右腳背部，當(dāng)時(shí)傷口皮膚破損無滲血，部，當(dāng)時(shí)傷口皮膚破損無滲血，傷后患者自行擠壓傷口處至出血，傷后患者自行擠壓傷口處至出血，未做其他處理，未追蹤此狗去向。未做其他處理，未追蹤此狗去向。n入院前入院前4 4天出現(xiàn)頭暈、乏力、納差，天出現(xiàn)頭暈、乏力、納差，1 1天前出現(xiàn)恐風(fēng)，咽部緊縮感，

23、天前出現(xiàn)恐風(fēng)，咽部緊縮感，興奮，夜不能入睡，多語，多汗，發(fā)熱（體溫興奮，夜不能入睡，多語，多汗，發(fā)熱（體溫38.338.3）。）。n入院查體：體溫：入院查體：體溫：38.138.1，脈搏：，脈搏：106106次次/ /分，呼吸：分，呼吸：7070次次/ /分，分，血壓：血壓：120/80mmHg120/80mmHg。神志清，精神稍亢奮，余查體未查及陽性體。神志清，精神稍亢奮，余查體未查及陽性體征。征。n血常規(guī)血常規(guī):WBC:14.40:WBC:14.40109/L109/L，NE%:75.4%NE%:75.4%， HB:169g/LHB:169g/L， PLT:225PLT:22510109

24、9/L;/L;案例二案例二n男，男，2222歲，廚師歲，廚師n流行病學(xué)史：患者幼時(shí)流行病學(xué)史：患者幼時(shí)4-54-5歲時(shí)被狗咬傷，未予任何處理，犬去歲時(shí)被狗咬傷，未予任何處理，犬去向不明；近向不明；近1 1月左右曾被幼犬咬傷下肢，咬傷后有劃痕，未予任月左右曾被幼犬咬傷下肢，咬傷后有劃痕，未予任何處理，未接種疫苗，該犬已被打死。何處理，未接種疫苗，該犬已被打死。n患者患者4 4天前出現(xiàn)怕風(fēng)、恐水、煩躁，不能飲水及進(jìn)食，唾液增多，天前出現(xiàn)怕風(fēng)、恐水、煩躁，不能飲水及進(jìn)食，唾液增多，并自覺憋氣，并自覺憋氣，2 2天前出現(xiàn)神志恍惚，流涎明顯，言語混亂、狂躁。天前出現(xiàn)神志恍惚，流涎明顯，言語混亂、狂躁。n

25、入院查體：體溫：入院查體：體溫：38.838.8，脈搏：，脈搏：157157次次/ /分，呼吸：分，呼吸：2020次次/ /分，分，血壓：血壓：120/80mmHg120/80mmHg。平車推入病房，狂躁、時(shí)有胡言亂語，神志。平車推入病房，狂躁、時(shí)有胡言亂語，神志恍惚，間斷可回答簡單問題，能認(rèn)人。全身可見多處新鮮擦傷。恍惚，間斷可回答簡單問題，能認(rèn)人。全身可見多處新鮮擦傷。頸部皮膚及腋下皮膚呈充血狀，頸部及胸部皮膚觸之握雪感，上頸部皮膚及腋下皮膚呈充血狀，頸部及胸部皮膚觸之握雪感，上肢及下肢皮膚略發(fā)花，皮溫涼，余查體未查及陽性體征。肢及下肢皮膚略發(fā)花，皮溫涼，余查體未查及陽性體征。n血常規(guī)血常

26、規(guī):WBC:26.10:WBC:26.1010109 9/L/L，NE%:76%NE%:76%，PLT:392PLT:392109/L109/L，HGB:192g/LHGB:192g/Ln床旁胸片示床旁胸片示: :雙側(cè)胸壁及頸部皮下氣腫雙側(cè)胸壁及頸部皮下氣腫潛伏期多久？潛伏期多久？案例四案例四n男，男，4444歲，農(nóng)民歲，農(nóng)民n流行病史：患者于流行病史：患者于1717天前被來源不明犬咬傷左上眼瞼，咬傷處當(dāng)天前被來源不明犬咬傷左上眼瞼，咬傷處當(dāng)時(shí)流血，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用時(shí)流血，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用“酒精酒精”消毒傷口約消毒傷口約5 5分鐘，咬傷后分鐘，咬傷后1414小小時(shí)始接種狂犬疫苗，至入院時(shí)已接種時(shí)始接種

27、狂犬疫苗，至入院時(shí)已接種4 4針（分別于針（分別于0 0、3 3、7 7、1414天天時(shí)接種），犬去向不明時(shí)接種），犬去向不明n于于3 3天前出現(xiàn)發(fā)熱、流淚、咳嗽，天前出現(xiàn)發(fā)熱、流淚、咳嗽，2 2天前出現(xiàn)喉頭緊縮感，唾液分天前出現(xiàn)喉頭緊縮感，唾液分泌增多，吞咽困難，泌增多，吞咽困難，1 1天前出現(xiàn)表情恐怖，恐水、怕風(fēng)，說話吐天前出現(xiàn)表情恐怖，恐水、怕風(fēng)，說話吐字不清，大量流涎，喉頭緊縮感加重，不能進(jìn)食字不清，大量流涎，喉頭緊縮感加重，不能進(jìn)食n查體可見左上眼瞼處一長約查體可見左上眼瞼處一長約2cm2cm的疤痕，愈合良好。余查體未查的疤痕，愈合良好。余查體未查及明顯陽性體征。及明顯陽性體征。n實(shí)

28、驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果：血常規(guī)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果：血常規(guī): WBC:9.71: WBC:9.7110109 9/L/L， NE%:89%NE%:89%， PLT:356PLT:35610109 9/L/L， HGB:135g/LHGB:135g/L 傷口處理傷口處理案例三案例三n男，男，7070歲，農(nóng)民歲，農(nóng)民n流行病學(xué)史：患者曾于流行病學(xué)史：患者曾于1 1年前被犬咬傷左腳，傷口未處理，未注年前被犬咬傷左腳，傷口未處理，未注射狂犬病疫苗，該犬為一成年犬，現(xiàn)仍存活；射狂犬病疫苗，該犬為一成年犬，現(xiàn)仍存活；1 1月前再次被犬咬月前再次被犬咬傷右腳，傷口出血，未消毒及清洗，未注射狂犬病疫苗。該犬為傷右腳，傷口出血，未消毒及清