經(jīng)皮椎體成型術(shù)中骨水泥外滲的預(yù)防方法探討

1、經(jīng)皮椎體成型術(shù)中骨水泥外滲的預(yù)防方法探討張瑞 侯會(huì)文 周梅香（武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院護(hù)理部 廣東廣州 510507）摘要 目的：為了預(yù)防和減少經(jīng)皮椎體成型術(shù)中骨水泥的外滲，減少并發(fā)癥，提高療效。方法：對(duì)30例骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者42個(gè)椎體采用間歇、多點(diǎn)注射，雙側(cè)注射和術(shù)前照影等方法減少骨水泥外滲。結(jié)果：42個(gè)椎體中未發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)滲漏，僅有10個(gè)椎體向其他方向輕度外滲，外滲率為24%。隨訪36個(gè)月，有效率達(dá)93%。結(jié)論：間歇、多點(diǎn)注射是預(yù)防經(jīng)皮椎體成型術(shù)中骨水泥外滲的一種切實(shí)可行的方法。關(guān)鍵詞：經(jīng)皮椎體成型術(shù)；并發(fā)癥；預(yù)防經(jīng)皮穿刺椎體成型術(shù)（PVP）是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的一種微創(chuàng)、有效的治

2、療方法，但是，PVP術(shù)也存在一些并發(fā)癥，尤其是骨水泥外滲特別是進(jìn)入椎管內(nèi)可引起嚴(yán)重后果，有時(shí)可直接危及生命。本文通過(guò)改進(jìn)術(shù)中骨水泥注入方式，采用間歇、多點(diǎn)注入和術(shù)前造影等方法，收到了良好效果，明顯減少了骨水泥的滲漏。1 資料與方法1.1 一般資料2007年1月2009年4月，本院共行經(jīng)皮椎體成型術(shù)30例（42個(gè)椎體），全為老年骨質(zhì)疏松壓縮性骨折，男16例，女14例，年齡為6280歲，平均68歲。椎體骨折節(jié)段：T1113，其中腰椎30個(gè)，胸椎12個(gè)，病程為3天6個(gè)月。所有患者病變椎體疼痛，壓痛及叩擊痛陽(yáng)性，X-線檢查顯示椎體壓縮骨折呈楔形變，胸腰段后凸畸形，MRI確診為單純壓縮骨折。并且T2加權(quán)

3、像高信號(hào)、T1加權(quán)像低信號(hào)。1.2 手術(shù)方法患者俯臥位，采用局部麻醉，在DSA機(jī)引導(dǎo)下行靶椎椎弓根麻醉和穿刺，經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)椎弓根入路，將穿刺針置入椎體的前中1/3處，正位X-透視證實(shí)穿刺針尖位于椎體中央，先注入造影劑，觀察造影劑在椎體內(nèi)分布情況和椎旁靜脈回流情況。然后采用間隙、多點(diǎn)法注入骨水泥。調(diào)制骨水泥處于粘稠期前期（牙膏期），在透視下先注射12ml骨水泥，觀察骨水泥在椎體內(nèi)分布情況，然后暫停注射1分鐘，再繼續(xù)緩慢低壓注射，對(duì)有骨水泥滲入椎體后緣時(shí)停止推注，并調(diào)整注射針的深度至椎體前份再逐漸注入造影劑。對(duì)骨水泥在椎體內(nèi)彌散不超過(guò)椎體中線者，再行對(duì)側(cè)椎弓根入路注入骨水泥。記錄注射量，拔出穿刺針

4、，保存體位15-20分鐘，待患者疼痛減輕和骨水泥部分硬化后結(jié)束手術(shù)。骨水泥的總注射量為3ml7ml，術(shù)后臥床24h，如有穿刺部位酸脹，給予消炎鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥處理。2 結(jié) 果采用間歇、多點(diǎn)法治療30例患者共42個(gè)椎體，其中腰椎30個(gè)，胸椎12個(gè)。一次手術(shù)最多3個(gè)椎體。注射造影劑后發(fā)現(xiàn)有10個(gè)椎體造影劑進(jìn)入椎管內(nèi)，有18個(gè)椎體造影劑向椎體前方和側(cè)方滲漏。采用漸進(jìn)式注射后42個(gè)椎體未發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)骨水泥滲漏，4個(gè)椎體骨水泥向椎管前方滲漏，3個(gè)椎體骨水泥向側(cè)方滲漏，3個(gè)椎體向椎間隙滲漏，外滲率為24%。所有患者無(wú)神經(jīng)或脊髓損傷情況的發(fā)生，無(wú)感染、血管栓塞等其它并發(fā)癥發(fā)生，隨訪36個(gè)月，疼痛完全緩解12例，部分

5、緩解16例，有效率達(dá)93%。3 討 論自1984年法國(guó)醫(yī)生Deramond首次應(yīng)用經(jīng)皮穿刺向椎體內(nèi)注射充填骨水泥治療頸椎侵襲性血管瘤以來(lái)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）在臨床廣泛應(yīng)用1。經(jīng)過(guò)20余年的臨床觀察，其良好的治療效果已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)可，但骨水泥滲漏也是一直困擾手術(shù)的難題，而且通常是引起并發(fā)癥的直接原因2。在椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折中，由于椎體完整性被破壞，尤其是椎體的邊緣破壞后在骨水泥注入時(shí)就有經(jīng)破損的邊緣向周圍滲漏的可能性。有報(bào)道在采用治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折中發(fā)生率為30%59.5%3。盡管大多數(shù)患者對(duì)此有良好的耐受性，但骨水泥滲漏仍是發(fā)生并發(fā)癥的重要原因，部分并發(fā)癥可危及患者生命

6、。骨水泥向椎管內(nèi)的高滲透率成為了嚴(yán)重的限制廣泛開(kāi)展的原因4。3.1 骨水泥滲漏的類型及危害 骨水泥滲漏是PVP術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，硬膜外滲漏、椎間孔滲漏可引起嚴(yán)重的神經(jīng)根疼，常需要手術(shù)減壓以緩解疼痛；椎間盤(pán)滲漏會(huì)導(dǎo)致椎間盤(pán)退變，增加臨近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)；靜脈叢滲漏有導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡，因此，在PVP術(shù)中必須高度重視，盡量減少骨水泥滲漏。3.2 間隙、多點(diǎn)注射骨水泥手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn) 骨水泥在凝膠狀態(tài)時(shí)具有較好的流動(dòng)性，因此在骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的椎體強(qiáng)化時(shí)具有較好的效果；同時(shí)也由于其良好的流動(dòng)性導(dǎo)致其容易經(jīng)過(guò)破損的椎體邊緣向周圍滲漏，是其導(dǎo)致各種并發(fā)癥的最主要原因。本組資料中，我

7、們根據(jù)骨水泥凝固時(shí)間、特性以及出現(xiàn)并發(fā)癥的主要特點(diǎn)采用間歇、多點(diǎn)骨水泥注入的方法取得了良好的效果，尤其是對(duì)骨水泥向椎管內(nèi)滲漏的問(wèn)題得到了有效的解決。由于骨水泥凝固時(shí)間一般為58分鐘，在骨水泥處于凝膠拉絲期注射12ml，透視下觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布，然后暫時(shí)停止注射，進(jìn)入椎管內(nèi)的骨水泥的流動(dòng)性隨著時(shí)間的增加而降低，起到了對(duì)椎體后半部的加固作用；2分鐘后稍微調(diào)整穿刺針的深度和方向繼續(xù)緩慢加壓注射骨水泥，其向椎體后方椎管內(nèi)滲漏的幾率就明顯的降低。本組資料中有3例患者注入骨水泥時(shí)在椎體內(nèi)彌散不滿意，為超過(guò)椎體中線，采用了雙側(cè)椎弓根穿刺灌注，也受到了良好效果。本組30例患者42個(gè)椎體未發(fā)生椎管內(nèi)骨水泥

8、滲漏，包括造影劑顯示的9個(gè)椎體后緣破裂有造影劑滲漏進(jìn)入椎管的椎體也沒(méi)有出現(xiàn)骨水泥向椎管內(nèi)滲漏的情況。骨水泥由于注入時(shí)間的延長(zhǎng)和穿刺針深度和方向的改變，注入量較常規(guī)有所減少。骨水泥向其他方向仍有滲漏，但由于其他方向上對(duì)重要結(jié)構(gòu)的影響相對(duì)較小，故基本可以不進(jìn)行過(guò)多的關(guān)注。3.3 骨水泥的注入量 椎體成形術(shù)主要作用在于鎮(zhèn)痛和椎體強(qiáng)化后的機(jī)械支撐，大量文獻(xiàn)報(bào)道鎮(zhèn)痛作用與骨水泥注入量并不成正比，而機(jī)械支撐作用與注入的骨水泥有正相關(guān)5、6、7、8。因此，根據(jù)患者病情和靶椎大小適當(dāng)掌握注入骨水泥的量是必要的，本組病例采用間歇、多點(diǎn)注射可增加骨水泥注入量，增加了椎體的機(jī)械支撐作用還減少外滲明顯提高了療效。在手

9、術(shù)中切忌單純追求影像學(xué)的完美，臨床癥狀的改善并不與注入骨水泥的量有關(guān)，相反骨水泥的滲漏卻一定與注入骨水泥的量相關(guān)。3.4 椎旁靜脈外滲的預(yù)防 椎旁靜脈外滲有時(shí)可導(dǎo)致肺栓塞，危及患者生命，術(shù)中必須嚴(yán)密預(yù)防。有文獻(xiàn)報(bào)道如椎體靜脈造影發(fā)現(xiàn)造影劑快速流向腔靜脈或椎旁靜脈，可以先使用明膠海綿或凝血酶原以降低局部血流從而降低滲漏風(fēng)險(xiǎn)，或在注射骨水泥過(guò)程中囑患者進(jìn)行蛙式呼吸，以增加靜脈回流阻力，降低骨水泥經(jīng)靜脈滲漏風(fēng)險(xiǎn)9。3.5 展望PVP技術(shù)在脊柱外科有廣泛應(yīng)用前景，目前臨床上遇到的并發(fā)癥主要與骨水泥滲漏有關(guān)，研發(fā)新型充填材料減少滲漏是今后發(fā)展方向之一?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Galibert P, Deram

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