心力衰竭合并心律失常治療

1、心力衰竭合并心律失常治療 心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終共同通心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終共同通路路 患病率高，預(yù)后差，患病率高，預(yù)后差，5 5年生存率與惡性腫瘤年生存率與惡性腫瘤相仿相仿 心律失常和猝死是心力衰竭死亡的主要原因心律失常和猝死是心力衰竭死亡的主要原因心力衰竭可合并不同類型心律失常，惡化心力衰竭可合并不同類型心律失常，惡化心衰，甚至導(dǎo)致心臟性猝死心衰，甚至導(dǎo)致心臟性猝死慢性傳統(tǒng)抗心律失常藥物療效欠佳，有致慢性傳統(tǒng)抗心律失常藥物療效欠佳，有致心律失常作用，并可能增加心衰患者死亡心律失常作用，并可能增加心衰患者死亡率。率。1 1、慢性心力衰竭伴室上性心動(dòng)過速；慢性心力衰竭伴室上

2、性心動(dòng)過速； 2 2、慢性心力衰竭合并緩慢心律失常；、慢性心力衰竭合并緩慢心律失常； 3 3、慢性心力衰竭合并心房顫動(dòng)；、慢性心力衰竭合并心房顫動(dòng)； 4 4、慢性心衰合并室性心律失常及心臟性猝死。、慢性心衰合并室性心律失常及心臟性猝死。 電解質(zhì)電解質(zhì)毒性物質(zhì)毒性物質(zhì)解剖結(jié)構(gòu)異常解剖結(jié)構(gòu)異常心肌病變心肌病變離子通道異常離子通道異常 缺血缺血 缺氧缺氧 機(jī)械牽拉機(jī)械牽拉 自主神經(jīng)自主神經(jīng)體液因素體液因素兒茶酚胺、血管緊張素兒茶酚胺、血管緊張素藥物藥物心律失常心律失常常見的包括心房撲動(dòng)（房撲）常見的包括心房撲動(dòng)（房撲） 房性心動(dòng)過速（房速）房性心動(dòng)過速（房速） 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過

3、速慢性心衰患者易發(fā)生房速和房撲慢性心衰患者易發(fā)生房速和房撲 國內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)顯示消融術(shù)后房速和房撲發(fā)生率分國內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)顯示消融術(shù)后房速和房撲發(fā)生率分別為別為3.9%3.9%、1.6%1.6%。房速也可見于洋地黃過量、低血鉀，此時(shí)常伴房房速也可見于洋地黃過量、低血鉀，此時(shí)常伴房室阻滯。室阻滯。觸發(fā)活動(dòng)觸發(fā)活動(dòng)自律性異常自律性異常微折返微折返房速房速引發(fā)引發(fā)大折返激動(dòng)大折返激動(dòng)房撲房撲 1房撲治療房撲治療（1）轉(zhuǎn)律 A 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，首選電復(fù)律首選電復(fù)律。 B 血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定的持續(xù)性房撲可選擇電復(fù)律或電復(fù)律或食道調(diào)博。食道調(diào)博。 C 伊布利特、多非利特、地爾硫卓和索他洛爾等類抗心律失常藥物不推薦

4、不推薦應(yīng)用于慢性心衰合并房撲患者。D 慢性心衰合并典型房撲或陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，可在改善心衰基礎(chǔ)上，進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查，射頻消射頻消融融治療。 （2）控制心室率 同慢性心衰合并房顫的治療 （3）抗凝治療 若房撲持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間4848小時(shí)小時(shí)或左室功能正常的孤立性房撲孤立性房撲，可僅給予阿司匹林阿司匹林。射頻消融成功后的房撲，抗凝治療抗凝治療4 46 6周即周即可可。 2房速治療房速治療 控制房速心室率治療可選擇受體阻滯劑。對(duì)于藥物無效或無休止房速，可進(jìn)行導(dǎo)管消導(dǎo)管消融。融。 對(duì)于多源性房速多源性房速，電復(fù)律、抗心律失常電復(fù)律、抗心律失常藥物或?qū)Ч芟诏熜Ь芳阉幬锘驅(qū)Ч芟诏熜Ь芳选?病

5、態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 ;2房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 ;3房顫伴慢心室率房顫伴慢心室率 ;4室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 . 慢性心衰發(fā)生緩慢心律失常的機(jī)會(huì)增加。美國密西根大學(xué)統(tǒng)計(jì)，10%慢性心衰合并緩慢性心律失常。 慢性穩(wěn)定性心衰左束支阻滯發(fā)生率約25%，是心衰預(yù)后不良和猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。 基礎(chǔ)性心臟病基礎(chǔ)性心臟病受體阻滯劑、受體阻滯劑、洋地黃洋地黃藥物等藥物藥物等藥物心衰引發(fā)竇房心衰引發(fā)竇房結(jié)和房室結(jié)重構(gòu)結(jié)和房室結(jié)重構(gòu)竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙緩慢心律失?？蓪?dǎo)致慢性心衰患者心輸出量進(jìn)一步降低，心衰癥狀加重。 LBBB導(dǎo)致心室收縮不協(xié)調(diào)，左室機(jī)械收縮功能受損，二尖瓣返

6、流加重，加重心衰。 1. 藥物 目前尚無有效的藥物治療方案。多數(shù)提高心率的藥物不同程度興奮交感神經(jīng)，僅限于搶救和臨時(shí)應(yīng)用。 2. 器械治療器械治療 如果心動(dòng)過緩不具有起搏器植入適應(yīng)癥，如果心動(dòng)過緩不具有起搏器植入適應(yīng)癥，但由于自身疾病需要長(zhǎng)期應(yīng)用減慢心率藥物但由于自身疾病需要長(zhǎng)期應(yīng)用減慢心率藥物（如（如受體阻滯劑等），也需要植入起搏器受體阻滯劑等），也需要植入起搏器治療。治療。慢性心衰合并緩慢心律失常，慢性心衰合并緩慢心律失常，LVEF35%，長(zhǎng)期依賴心室起搏，推薦長(zhǎng)期依賴心室起搏，推薦CRTD/CRT治療。治療。 2. 器械治療器械治療 對(duì)于對(duì)于LVEF35%或或LVEF正常的慢性心衰患者，

7、如正常的慢性心衰患者，如有植入起搏器的適應(yīng)癥，但缺乏有植入起搏器的適應(yīng)癥，但缺乏CRT常規(guī)適應(yīng)癥時(shí)，常規(guī)適應(yīng)癥時(shí)，是否應(yīng)該選擇是否應(yīng)該選擇CRT取代常規(guī)起搏器治療，目前還存取代常規(guī)起搏器治療，目前還存在爭(zhēng)議。在爭(zhēng)議。 慢性心衰患者，無論是竇性心律還是房顫心律，接慢性心衰患者，無論是竇性心律還是房顫心律，接受優(yōu)化藥物治療，受優(yōu)化藥物治療，NYHA分級(jí)分級(jí)III級(jí)或不需臥床的級(jí)或不需臥床的IV級(jí)，級(jí)，LVEF35%， QRS120ms，建議，建議CRT/CRTD治療，首選治療，首選CRTD。心房顫動(dòng)（房顫）是慢性心衰患者最常見的房性心房顫動(dòng)（房顫）是慢性心衰患者最常見的房性心律失常。心律失常。房顫

8、分為以下房顫分為以下4 4類：類： 陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫 77 7d d 永久性房顫永久性房顫 初發(fā)房顫初發(fā)房顫 臨床上臨床上10%35%慢性心衰患者伴有房顫慢性心衰患者伴有房顫 國外研究顯示心功能國外研究顯示心功能I級(jí)房顫發(fā)病率約為級(jí)房顫發(fā)病率約為4%，心，心功能功能IIIII級(jí)房顫發(fā)病率為級(jí)房顫發(fā)病率為1026%，IIIIV級(jí)級(jí)2029%，而心功能，而心功能IV級(jí)患者房顫發(fā)病率增加到級(jí)患者房顫發(fā)病率增加到50%。我國房顫患病率約為我國房顫患病率約為0.61%。800萬萬 1/3為陣發(fā)，為陣發(fā)，2/3為持續(xù)或永久為持續(xù)或永久 慢性心衰合并房顫，可導(dǎo)致心功能進(jìn)一步心功能進(jìn)一步惡化惡化房顫如果伴

9、快速心室率時(shí)可引發(fā)心動(dòng)過速心動(dòng)過速性心肌病性心肌病房顫更為嚴(yán)重的危害是栓塞栓塞。慢性或持續(xù)性房顫的每年腦卒中的發(fā)生率為3.3%。1一般原則 尋找和祛除各種引起心律失常的原因，重視病因治療。注意尋求和糾正心衰的可能誘發(fā)因素。 2控制節(jié)律 理論上講，節(jié)律控制優(yōu)于室率控制。節(jié)律控制優(yōu)于室率控制。 如果患者癥狀明顯，基礎(chǔ)心臟病較輕，應(yīng)至少給予一次轉(zhuǎn)律給予一次轉(zhuǎn)律機(jī)會(huì)。對(duì)于持續(xù)時(shí)間短于對(duì)于持續(xù)時(shí)間短于7 7天房顫患者，應(yīng)用藥物轉(zhuǎn)律效天房顫患者，應(yīng)用藥物轉(zhuǎn)律效果最佳。果最佳。I I類抗心律失常藥物可增加死亡率，故已不用于轉(zhuǎn)類抗心律失常藥物可增加死亡率，故已不用于轉(zhuǎn)律治療。律治療。鈣離子拮抗劑也不適用于慢性

10、心衰合并房顫的轉(zhuǎn)鈣離子拮抗劑也不適用于慢性心衰合并房顫的轉(zhuǎn)律治療。律治療。索他洛爾可增加心衰患者死亡率，不宜用于心衰索他洛爾可增加心衰患者死亡率，不宜用于心衰患者治療?；颊咧委?。決奈達(dá)隆轉(zhuǎn)復(fù)房顫成功率較高，但會(huì)增加心衰惡決奈達(dá)隆轉(zhuǎn)復(fù)房顫成功率較高，但會(huì)增加心衰惡化住院率和死亡率化住院率和死亡率, ,不推薦用于慢性心衰合并房顫不推薦用于慢性心衰合并房顫患者的治療?；颊叩闹委煛６喾评仉m可有效轉(zhuǎn)復(fù)心衰患者房顫，但可增加多菲利特雖可有效轉(zhuǎn)復(fù)心衰患者房顫，但可增加發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速（發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速（TdPTdP）風(fēng)險(xiǎn)。故）風(fēng)險(xiǎn)。故不再推薦多菲利特轉(zhuǎn)律和維持竇律治療。不再推薦多菲利特

11、轉(zhuǎn)律和維持竇律治療。慢性心衰合并房顫患者，應(yīng)用胺碘酮轉(zhuǎn)律和維持慢性心衰合并房顫患者，應(yīng)用胺碘酮轉(zhuǎn)律和維持竇律安全有效。竇律安全有效。 一些非傳統(tǒng)抗心律失常藥物ACEI/ARB可提高心衰患者房顫轉(zhuǎn)律和竇律維持成功率。薈萃分析顯示依那普利、群多普利、厄貝沙坦、洛沙坦可明顯提高合并慢性心衰的房顫患者藥物和電復(fù)律成功率。 室性心律失常室性心律失常包括室性早搏、室性心動(dòng)過速、室性撲動(dòng)、室性顫動(dòng)（室顫）等。 室速根據(jù)臨床血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分為血流動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速和不穩(wěn)定的室速。力學(xué)穩(wěn)定的室速和不穩(wěn)定的室速。 根據(jù)室速持續(xù)時(shí)間和臨床表現(xiàn)，室速分為非持續(xù)性（非持續(xù)性（30s10次/小時(shí)對(duì)于心臟病患者發(fā)生SC

12、D的風(fēng)險(xiǎn)更大，我國每年心衰患者有6060萬人猝死。慢性心力衰竭患者常合并室性心律失常 異常自律性 觸發(fā)折返瘢痕形成心肌鈣超載心肌細(xì)胞自律性的紊 慢性心衰合并室性心律失常的臨床癥狀與基礎(chǔ)心臟病、心功能、室性心律失常類型、基礎(chǔ)心臟病、心功能、室性心律失常類型、心室率、持續(xù)時(shí)間等有關(guān)。心室率、持續(xù)時(shí)間等有關(guān)。 頻發(fā)室性早搏或室性心動(dòng)過速，可導(dǎo)致心心動(dòng)過速心肌病動(dòng)過速心肌病。 持續(xù)性室性心動(dòng)過速，可迅速惡化心衰，低血壓、休克甚至死亡。一般原則 慢性心衰合并室性心律失常，受體阻滯劑和ACEI依然是心衰治療的基石。 心衰患者室性心律失?？赡苡尚募∪毖穑瑧?yīng)對(duì)高?；颊哌M(jìn)行冠脈評(píng)價(jià)，酌情血運(yùn)重建。 血流動(dòng)力學(xué)改變明顯的室性心律失常，應(yīng)立即電復(fù)律。2. 2. 藥物治療藥物治療 對(duì)于無癥狀非持續(xù)性室速，抗心律失常藥物僅限于 受體阻滯劑。受體阻滯劑。 胺碘酮是惟一無負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥物，對(duì)生存終點(diǎn)呈中性作用中性作用。 2. 藥物治療藥物治療 慢性心衰合并有癥狀的室性心動(dòng)過速、頻發(fā)早搏，可聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用 受體阻滯劑和胺碘酮抗心受體阻滯劑和胺碘酮抗心律失常律失常。 對(duì)于植入ICD后反復(fù)出現(xiàn)心動(dòng)過速、頻繁放電，建議使用使用 受體阻滯劑和胺碘酮抗心律失常受體阻滯劑和胺碘酮抗心律失常治療，減少ICD放電。ICD可有效用于慢性