XX縣2021-2022年度心血管病高危人群

1、XX縣2021-2022年度心血管病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項目實施方案   為做好心血管病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項目實施工作，按照國家心血管病  項目辦心血管病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項目技術(shù)方案、XX省衛(wèi)健委和XX市衛(wèi)健委的相關(guān)要求，結(jié)合我縣實際，制定本實施方案。 一、目標(biāo)任務(wù) 通過開展心血管病高危人群篩查和綜合干預(yù)項目，探索建立衛(wèi)生健康行政部門組織領(lǐng)導(dǎo)，疾控機構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工負(fù)責(zé)，防治結(jié)合的心腦血管疾病篩查、監(jiān)測與干預(yù)體系，實現(xiàn)慢性病防治工作的可持續(xù)發(fā)展。具體任務(wù)包括： （一）初篩調(diào)查。按項目要求，全縣完成2000人篩查任務(wù)，篩出高危對

2、象500人。 （二）高危對象干預(yù)和短期隨訪。對篩出的500名高危人群進(jìn)行高危干預(yù)；高危干預(yù)完成3個月后，對全部高危對象進(jìn)行一次短期隨訪，隨訪率95%。 （三）長期隨訪。對2018年、2019年、2020年篩查的高危人群進(jìn)行長期隨訪，隨訪率85%。 （四）發(fā)病監(jiān)測。開展心腦血管病急性事件回顧調(diào)查，建立心腦血管疾病發(fā)病與登記報告系統(tǒng)，掌握心血管病流行態(tài)勢。 （五）慢病防控能力建設(shè)。完善疾控機構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工負(fù)責(zé)，防治結(jié)合的心血管病篩查、監(jiān)測與干預(yù)體系，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診斷、治療與隨訪管理水平。 二、項目范圍 我縣確定心血管病高危篩查項目由XX縣疾病預(yù)防控制中心、XX中心衛(wèi)生院、X

3、X鎮(zhèn)衛(wèi)生院、XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院、XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來共同完成初篩、短隨、長隨等工作，要盡量選擇人口流動性較小的社區(qū)（村）開展工作，以保持目標(biāo)人群穩(wěn)定性。 三、項目內(nèi)容與流程 （一）初篩對象選擇。 1.初篩對象入選標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)同時符合以下三個標(biāo)準(zhǔn)： （1）年齡在35-75歲居民（1946年1月1日至1986年12月31日之間出生）。 （2）項目點常住居民（篩查前12個月內(nèi)在項目點居住6個月以上）。 （3）自愿參加且簽署知情同意書。 2.目標(biāo)人群的確定。根據(jù)省項目方案要求，我省初篩人群采用整群抽樣方法，保證90%以上的35-75歲居民能夠被納入。達(dá)不到上述要求的，需對漏查的居民進(jìn)行補查并逐一說明。為此在選

4、擇目標(biāo)人群時，具體要求如下： （1）XX中心衛(wèi)生院和XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別從服務(wù)轄區(qū)內(nèi)選取約2000人作為初篩對象并采集到初篩花名冊，為減少調(diào)查對象的失訪率，初篩對象應(yīng)選擇居住穩(wěn)定的常住居民，花名冊的采集必須嚴(yán)格，無論通過何種途徑收集到的花名冊，上報前要由村醫(yī)或者村里工作人員核實，將戶籍在但長期不在家或者搬至他處的人員剔除。 （2）初篩盡可能集中在其中幾個村進(jìn)行，也就是說將一個村的能夠調(diào)查到的適齡人群調(diào)查完畢后再進(jìn)行下一個村的調(diào)查。 （3）篩查對象性別和年齡的分布應(yīng)與本地區(qū)第七次全國人口普查結(jié)果相近。 （二）篩查流程。 1.初篩人群摸底調(diào)查。從當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)戶籍部門或選定村（居）花名冊登記的居民獲得目

5、標(biāo)人群總?cè)丝诩敖Y(jié)構(gòu)的詳細(xì)信息，建立待篩查調(diào)查對象的詳細(xì)人口檔案。采用整群抽樣的方法抽取轄區(qū)內(nèi)所有35-75歲的當(dāng)?shù)鼐用窠M成篩查人群。 2.初篩調(diào)查。對篩查對象進(jìn)行血壓測量、身高、體重、腰圍測量以及空腹指尖血快速血糖、血脂檢測。然后，通過初步詢問心血管健康狀況，收集心血管病風(fēng)險評估所要求的危險因素（吸煙、飲酒等生活方式，糖尿病、高血壓、心血管病等疾病史、用藥史、家族史等）項目數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)將根據(jù)初篩采集信息自動判斷篩查對象是否為心血管病高危對象。符合以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的一條即可判斷為心血管病高危對象。 （1）疾病史（符合以下四條中的一條即可）。心肌梗死、接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、接受冠狀動脈搭橋手術(shù)、

6、缺血型腦卒中或出血型腦卒中。 （2）血壓和血脂（符合以下三條中的一條即可）。收縮壓160 mmHg或舒張壓100 mmHg，低密度脂蛋白膽固醇160mg/dL（4.14mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇<30 mg/dL（0.78mmol/L）。 （3）心血管病危險因素評估。根據(jù)2008年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的心血管病風(fēng)險評估和管理指南中的風(fēng)險評估預(yù)測圖，對全部篩查對象進(jìn)行心血管病風(fēng)險評估。如果篩查對象1 0年心血管病患病風(fēng)險20%，則判定為高危對象。評估基于以下指標(biāo)：年齡、性別、收縮壓（測量兩次，取其平均值，單位：mmHg）、目前是否吸煙（所有吸煙者或在評估前一年內(nèi)戒煙者都視為吸煙者）、有

7、無糖尿?。韧\斷糖尿病、服用降血糖藥物或注射胰島素者）、血總膽固醇（Total cholesterol, TC，單位：mmol/L）。 3.高危對象調(diào)查。對初篩發(fā)現(xiàn)的高危對象進(jìn)行心血管健康狀況詳細(xì)詢問（包括吸煙、飲酒、體力活動、膳食情況等生活方式，疾病史，家族史，女性月經(jīng)史以及生活質(zhì)量評估等）。同時，還需進(jìn)行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、心臟超聲和頸動脈超聲檢查，旨在進(jìn)一步了解高危個體的危險因素暴露情況及疾病特征。最后依據(jù)疾病防治指南，對高危對象提供規(guī)范干預(yù)建議。 （三）人群干預(yù) 1.非高危對象干預(yù)。根據(jù)篩查對象個體情況，結(jié)合減鹽防控高血壓干預(yù)，對非心血管病高危對象發(fā)放健康手冊，并提供個性化生活方式干

8、預(yù)建議。 2.高危對象干預(yù)。對所有高危對象發(fā)放健康手冊，并對有高血壓、血脂異常、糖尿病等疾病的高危對象，提供個體化的血壓、血脂及血糖干預(yù)控制建議；經(jīng)高危對象篩查發(fā)現(xiàn)的疑似心血管病患者，根據(jù)患者意愿，建議到醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步診治。對既往已患心血管病（冠心病、心肌梗死及腦卒中等）的高危對象，提供個體化的藥物治療及康復(fù)建議。 （四）高危對象短期隨訪管理 高危對象調(diào)查及干預(yù)完成3個月后，對全部高危對象進(jìn)行短期隨訪。隨訪內(nèi)容包括心血管健康狀況評估，血壓、體重測量，空腹指尖血快速血糖、血脂檢查，臨床結(jié)局事件的支持性文件收集（收集過去3個月內(nèi)住院或死亡病例的病案首頁、出院小結(jié)、死亡證明等臨床終點事件信息文件）。

9、心血管健康狀況評估包括高危對象存活狀態(tài)、隨訪期間患者及住院情況、用藥情況等。同時，再次向高危對象提供針對性的干預(yù)建議，進(jìn)一步改進(jìn)心血管病防治措施，持續(xù)實施規(guī)范化干預(yù)管理。 （五）長期隨訪管理 全部高危對象將納入項目的長期隨訪管理，每年對全部高危對象進(jìn)行隨訪，為保證超聲檢查結(jié)果具有可比性，超聲檢查項目應(yīng)在同一家項目承擔(dān)單位完成。長期隨訪旨在了解高危對象的發(fā)病、預(yù)后以及心血管病危險因素控制情況等，為進(jìn)一步評估心血管病高危人群篩查及干預(yù)適宜技術(shù)提供數(shù)據(jù)支持。為優(yōu)化資源配置，關(guān)注重點人群，提高干預(yù)管理質(zhì)量，2021年度將繼續(xù)調(diào)整隨訪頻率和方式，將高危對象根據(jù)分層進(jìn)行隨訪管理。分為極高危對象、中高危對象

10、和特殊對象三類。項目工作人員提前從國家項目辦獲得隨訪名單，根據(jù)隨訪名單推薦的隨訪方式進(jìn)行隨訪。 高危對象分層定義如下： 極高危對象：篩查當(dāng)年因心血管病疾病史或世界衛(wèi)生組織十年心血管病患病風(fēng)險評分20%被判定的高危對象。 中高危對象：篩查當(dāng)年因高血壓或血脂異常被判定的高危對象。 特殊對象：根據(jù)篩查對象家庭成員存在心血管病疾病史、治療史、罕見家族遺傳病特殊體征或長壽等情況判定的特殊對象。 長期隨訪內(nèi)容包括：體格檢查（血壓、身高、體重、腰圍）；頸動脈超聲檢查；心電圖；實驗室檢查：包括尿常規(guī)（尿蛋白、葡萄糖、潛血和酮體）和血生化檢查（血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、載脂蛋白、谷丙

11、轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮、糖化血紅蛋白、血清肌酸激酶和肌酸激酶同工酶、超敏C反應(yīng)蛋白）；心血管健康狀況隨訪調(diào)查和干預(yù)：調(diào)查死亡和心血管病等發(fā)病情況，心血管病二級預(yù)防用藥情況，吸煙、飲酒、體力活動、膳食情況等，并向高危對象提供針對性的干預(yù)指導(dǎo)；臨床結(jié)局事件的支持性文件收集：收集過去一年內(nèi)住院及死亡病例的臨床結(jié)局事件的支持性文件。 （六）信息管理與質(zhì)控 篩查單位在篩查當(dāng)天將體格檢查、實驗室檢查、調(diào)查問卷等數(shù)據(jù)錄入至數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)中，通過U盤將數(shù)據(jù)匯總至與項目專用服務(wù)器連接的計算機。 四、資金使用安排 經(jīng)XX縣心血管項目領(lǐng)導(dǎo)小組及質(zhì)控組考核達(dá)到項目要求，撥付疾病預(yù)防控制中心、XX中心衛(wèi)生院、X

12、X鎮(zhèn)衛(wèi)生院初篩及短隨工作經(jīng)費，XX中心衛(wèi)生院、XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院、XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院、XX街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心長隨工作相應(yīng)經(jīng)費。疾控中心負(fù)責(zé)制定組織管理、技術(shù)培訓(xùn)、質(zhì)控、督導(dǎo)及材料印刷、項目具體實施方案，做好項目高危人群初篩和干預(yù)隨訪工作，XX中心衛(wèi)生院、XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院、XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院、XX街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要完成宣傳動員、組織管理以及心血管疾病高危人群心臟彩超、頸動脈彩超、心電圖檢查，同時完成心腦血管疾病高危人群篩查與信息的收集和分析，以及心腦血管疾病防治知識的宣傳教育。 五、保障措施 （一）加強項目實施的組織領(lǐng)導(dǎo)。縣衛(wèi)健局負(fù)責(zé)全縣項目工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。縣項目管理辦公室設(shè)在縣疾病預(yù)防控制中心，負(fù)責(zé)我縣心血

13、管疾病高危人群篩查和干預(yù)項目的組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理，成立縣質(zhì)控專家組，負(fù)責(zé)項目質(zhì)量控制。 縣疾控中心負(fù)責(zé)心血管疾病高危人群篩查和干預(yù)工作的組織實施，選定初篩目標(biāo)人群，收集和分析項目數(shù)據(jù)；組織醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展高危人群初篩，做好隨訪管理工作；建立當(dāng)?shù)匦哪X血管疾病監(jiān)測系統(tǒng)；開展人群健康教育。同時，協(xié)助縣衛(wèi)生健康局完成各項目點心血管疾病高危人群篩查和干預(yù)工作的組織，項目進(jìn)度、質(zhì)量、數(shù)據(jù)及經(jīng)費分配和使用情況的上報。 XX縣人民醫(yī)院作為縣級質(zhì)控及技術(shù)支持醫(yī)院，負(fù)責(zé)項目相關(guān)臨床檢查的技術(shù)支持及質(zhì)量控制，協(xié)助縣項目辦開展項目技術(shù)培訓(xùn)及考核等，同時承擔(dān)對疑難復(fù)雜個體的心臟和血管超聲等特殊檢查工作。 （二）做好項目宣傳動員，確保群眾受益。針對項目重點人群，采取有針對性的宣傳方式，進(jìn)行心血管防治知識和早期篩查重要意義的宣傳，使群眾了解篩查的時間、地點、方法和流程等。對項目篩查發(fā)現(xiàn)的患者，給予費用減免等優(yōu)惠措施，確保應(yīng)治盡治，提高群眾參與篩查的積極性。 （三）加強技術(shù)支持與督導(dǎo)考評。成立由疾病預(yù)防控制中心、醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、鄉(xiāng)村醫(yī)生等相關(guān)專業(yè)的骨干人員組成的工作隊，承擔(dān)項目的具體實施，其中超聲檢測人員應(yīng)具備5年以上心血管超聲工作經(jīng)驗。建立項目培訓(xùn)考核制度，專業(yè)技