夯實(shí)基礎(chǔ)-強(qiáng)化管控-持續(xù)提升理賠質(zhì)量和服務(wù)水平學(xué)習(xí)資料

1、夯實(shí)基礎(chǔ) 強(qiáng)化管控 持續(xù)提升理賠質(zhì)量和服務(wù)水平河北省分公司理賠管理部 股改以來，我們認(rèn)真履行 “人民保險(xiǎn)、服務(wù)人民 ”的使命，貫徹落實(shí) 總公司、省分公司的各項(xiàng)決策部署，抓好理賠 “服務(wù)、平臺(tái)、隊(duì)伍 ” 三個(gè)重點(diǎn)，全力落實(shí)成本控制的各項(xiàng)舉措，夯實(shí)理賠基礎(chǔ)，強(qiáng)化成本 管控，提高理賠質(zhì)量，加快理賠速度，取得了較好的成效，得到了總 公司的認(rèn)可。幾年來，榮獲總公司 2006年度“理賠質(zhì)量年 ”活動(dòng)組 織獎(jiǎng)、 2007年度理賠質(zhì)量特等獎(jiǎng)和理賠管理單項(xiàng)獎(jiǎng)、 2008年度理賠 質(zhì)量管理先鋒獎(jiǎng)。在總公司組織的 2008 年客戶服務(wù)調(diào)查中，我省系 統(tǒng)客戶總體滿意度為 88.8 ，居全國系統(tǒng)第三位；其中現(xiàn)場查勘滿

2、意度位于系統(tǒng)第三名；理賠方便性滿意度位于系統(tǒng)第二名。 2009 年 在總公司組織的第三方調(diào)查中， 我省系統(tǒng)理賠服務(wù)滿意度在全國系統(tǒng) 中位列第一。一、抓平臺(tái)，強(qiáng)化省、市、縣三級(jí)關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)控制 股改初期，我省系統(tǒng)的理賠服務(wù)平臺(tái)建設(shè)測重于市理賠中心的管 理與考核。 隨著近年來縣支公司業(yè)務(wù)量與賠案數(shù)量的劇增， 我省分公 司把縣支公司專業(yè)化理賠隊(duì)伍建設(shè)作為理賠平臺(tái)建設(shè)的重要內(nèi)容。 同 時(shí)，按照總公司的要求， 積極穩(wěn)妥推進(jìn)省核損核賠中心建設(shè)。 省、市、 縣三級(jí)理賠服務(wù)平臺(tái)的建立， 進(jìn)一步完善了管理和運(yùn)營模式， 在成本 管控和理賠服務(wù)方面發(fā)揮了重要作用。（一）扎實(shí)推進(jìn)理賠省集中工作。 緊緊圍繞平臺(tái)建設(shè)、 風(fēng)

3、險(xiǎn)管控、 隊(duì)伍建設(shè)三個(gè)重點(diǎn)， 深入推進(jìn)理賠省集中工作， 基本完成了省核損核 賠中心組建工作， 車險(xiǎn)理賠省集中工作將全面推開； 隨著新非車險(xiǎn)理 賠系統(tǒng)的上線， 非車險(xiǎn)理賠集中一并開展。 通過依托省核損核賠中心 平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了省分公司對(duì)規(guī)定范圍賠案的核損、核價(jià)、核賠及關(guān)鍵環(huán) 節(jié)的集中管控， 防范多層級(jí)管理和關(guān)鍵環(huán)節(jié)分散操作的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)， 保 證了數(shù)據(jù)準(zhǔn)確真實(shí)、費(fèi)用列支規(guī)范，最終將達(dá)到運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)可控、賠付 成本下降的目的。（二）實(shí)施人力資源改革 , 完善市理賠中心運(yùn)行機(jī)制。股改以來， 我省分公司始終注重強(qiáng)化對(duì)理賠中心的管控，堅(jiān)持從提高人員素質(zhì)、 優(yōu)化理賠流程、加大考核等方面提升理賠中心的運(yùn)營水平。按照加

4、強(qiáng)理賠中心管理指導(dǎo)意見，加大對(duì)員工考核力度，理賠指標(biāo)完成情 況與員工薪酬掛鉤， 并實(shí)行末位淘汰制度。 今年我們按照總公司的部 署，在滄州、秦皇島市分公司和省分公司核損核賠中心進(jìn)行理賠人力 資源改革試點(diǎn)，開展理賠人員的七定工作，力爭用 2 到 3 年的時(shí)間， 通過嚴(yán)格業(yè)績考核、推行定級(jí)管理、引進(jìn)優(yōu)秀人才等方式，每年調(diào)整 10左右的理賠人員， 逐步優(yōu)化隊(duì)伍結(jié)構(gòu)， 促進(jìn)理賠隊(duì)伍素質(zhì)和理賠 質(zhì)量明顯提高、理賠效率和服務(wù)水平明顯提升。（三）全面推行縣支公司理賠專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)。隨著縣支公司業(yè)務(wù) 發(fā)展對(duì)理賠要求的提高，我省分公司通過試點(diǎn)，對(duì)保費(fèi)規(guī)模超 1,000 萬元的縣支公司全面加強(qiáng)專職理賠隊(duì)伍建設(shè)， 其他

5、縣支公司也必須指 定相對(duì)固定人員從事理賠工作。通過在縣支公司進(jìn)一步完善內(nèi)設(shè)機(jī) 構(gòu)，為提高理賠質(zhì)量提供組織保障。二、抓隊(duì)伍，著力提升理賠專業(yè)能力多年來，我們始終以打造一支 “政治合格、技能精湛、作風(fēng)過硬、 服務(wù)一流 ” 的理賠鐵軍為目標(biāo)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，實(shí)施持證上崗，嚴(yán)肅 理賠紀(jì)律，倡導(dǎo)爭先創(chuàng)優(yōu)， 使理賠隊(duì)伍的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)不斷增 強(qiáng)。（一）積極培育河北人保財(cái)險(xiǎn)的理賠文化。制定理賠員工服務(wù) 守則，將 “服務(wù)、守紀(jì)、責(zé)任、奉獻(xiàn)、團(tuán)結(jié) ”作為我省系統(tǒng)理賠文 化的核心。把 “服務(wù)基層、服務(wù)客戶、服務(wù)產(chǎn)品線和主動(dòng)服務(wù) ”作為 理賠的重要內(nèi)容。制定我省系統(tǒng) “理賠六禁令 ”，嚴(yán)肅理賠紀(jì)律，始 終把政治素

6、質(zhì)作為選拔理賠人員的首要條件。（二）堅(jiān)持全方位、多層級(jí)的理賠技能培訓(xùn)與考試。股改以來， 我省分公司專門建立了理賠內(nèi)訓(xùn)師隊(duì)伍， 每年進(jìn)行多層級(jí)、 多緯度的 理賠技能培訓(xùn)，僅省分公司組織的各類理賠專題培訓(xùn)與考試每年多達(dá) 十幾次。從 2006 年開始，省分公司每年對(duì)上年車險(xiǎn)虧損的縣支公司 的分管理賠副經(jīng)理和車險(xiǎn)查勘定損人員， 進(jìn)行從車輛結(jié)構(gòu)和配件實(shí)物 到條款和理賠實(shí)務(wù)的全方位培訓(xùn)和考試。推行關(guān)鍵崗位交流學(xué)習(xí)制 度，落后市分公司定損和報(bào)價(jià)人員到省分公司和先進(jìn)市分公司進(jìn)行交 流學(xué)習(xí)。通過培訓(xùn)、考試和比賽，來打造學(xué)習(xí)型理賠組織，改變了理 賠員工的心智模式，激發(fā)了學(xué)知識(shí)、比技能熱情，提高了理賠業(yè)務(wù)處 理水平

7、和客戶服務(wù)水平。 在 2007 年總公司組織的定損師資格考試中， 通過高級(jí)定損師考試 5 人；在 2009 年的核賠師資格考試中，通過高 級(jí)核賠師 10 人。其中財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)專業(yè)第一、二名均為我省分公司人員。（三）加大對(duì)理賠人員獎(jiǎng)懲力度。股改初期，我們制定了車險(xiǎn) 理賠違規(guī)行為處罰辦法和非車險(xiǎn)理賠違規(guī)行為處罰辦法，加大 對(duì)理賠員工違規(guī)違紀(jì)的處罰力度， 嚴(yán)厲打擊損害公司利益行為。 另外， 要求市理賠中心每年末位淘汰至少 1 人；對(duì)管理不理想的理賠中心主 任也有相應(yīng)的考核和淘汰機(jī)制。隨后幾年，通過不斷完善激勵(lì)、懲罰 和淘汰機(jī)制，最大限度調(diào)動(dòng)和發(fā)揮理賠人員工作積極性、主動(dòng)性，推 動(dòng)各項(xiàng)理賠工作不斷進(jìn)步。（四

8、）建立非車險(xiǎn)理賠專業(yè)團(tuán)隊(duì)。為解決非車險(xiǎn)理賠人才匱乏的 問題，我們整合資源，組建省級(jí)非車險(xiǎn)理賠專業(yè)團(tuán)隊(duì)。把技術(shù)過硬、 經(jīng)驗(yàn)豐富、 責(zé)任心強(qiáng)的高素質(zhì)人員納入專業(yè)團(tuán)隊(duì)中， 并根據(jù)實(shí)際情況 進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。遇有大案， 省分公司根據(jù)案情，對(duì)專業(yè)團(tuán)隊(duì)人員統(tǒng)一 調(diào)配使用。另外， 要求各市分公司推薦 1-2 名學(xué)工科的本科生，建立 非車險(xiǎn)后備隊(duì)伍，遇有大案，調(diào)其參加。通過在實(shí)踐中學(xué)習(xí)和鍛煉， 逐漸形成人才梯隊(duì)。三、抓管控，確保決策部署的微觀落實(shí)股改以來， 我們出臺(tái)了一系列有針對(duì)性的管理制度和辦法。 多年 來，無論管理模式如何改革， 職能部門如何更迭， 主管領(lǐng)導(dǎo)如何交替， 主管人員如何變化， 這些行之有效的管理措

9、施都能持之以恒地得到貫 徹落實(shí)。（一）加強(qiáng)理賠質(zhì)量考核與檢查，加大獎(jiǎng)罰力度。從股改開始， 我省分公司每年組織至少一次全省范圍的理賠質(zhì)量檢查和多次專項(xiàng) 檢查，并按考核結(jié)果兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。從 2008 年開始實(shí)行三年滾動(dòng)考核， 連續(xù)三年達(dá)到省分公司理賠質(zhì)量考核優(yōu)秀單位， 對(duì)其主管副總經(jīng)理和 理賠中心主任給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。 連續(xù)三年理賠質(zhì)量考核不合格的， 給予 處罰或者調(diào)整職位。 每年針對(duì)理賠質(zhì)量考核、 理賠質(zhì)量檢查和審批賠 案中發(fā)現(xiàn)的問題，嚴(yán)格處罰。 2008 年處罰 64人，罰款達(dá) 10.8 萬元， 有 6 個(gè)市分公司一把手受罰；理賠質(zhì)量檢查處罰 81 筆，罰款 2.2 萬 余元。 2009年僅對(duì)全省系統(tǒng)

10、理賠質(zhì)量檢查情況罰款就達(dá) 2.59 萬元。（二）堅(jiān)持差異化授權(quán)，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。一是省分公司每年對(duì)各 分、支公司的總體賠付率、 各險(xiǎn)種賠付率情況進(jìn)行分解與監(jiān)控，不定 期對(duì)指標(biāo)落后的單位和險(xiǎn)種進(jìn)行預(yù)警， 對(duì)賠付率異常的進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)研 和督導(dǎo)，幫助解決問題。二是按照經(jīng)營情況和管理水平，省分公司對(duì) 各市分公司各險(xiǎn)種的理賠權(quán)限均進(jìn)行差異化授權(quán)。 三是根據(jù)各單位的 經(jīng)營情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整授權(quán)。 2008 年年中調(diào)整了承德、秦皇島、衡水 和邢臺(tái)的車險(xiǎn)理賠授權(quán)。四是對(duì)落后分公司實(shí)行理賠直管。 2008 年 省分公司對(duì)衡水和邢臺(tái)市分公司實(shí)行理賠直管。 兩分公司的理賠中心 政策制定、 中心主任的任免、 重大理賠案件的處

11、理和中心人員的考核 均由省分公司直接管理。 五是省分公司直接對(duì)車險(xiǎn)虧損的縣支公司進(jìn) 行檢查和幫促，發(fā)現(xiàn)市分公司對(duì)縣支公司的理賠授權(quán)與縣支公司理賠 能力不相符的，要求其下調(diào)權(quán)限。（三）加強(qiáng)對(duì)車險(xiǎn)理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管控。幾年來，通過 “落實(shí) 六項(xiàng)制度、推行六種做法 ” ，（六項(xiàng)制度是指定損復(fù)核制度、醫(yī)藥費(fèi) 用審核制度、疑難案件調(diào)查制度、代查勘代定損制度、理賠服務(wù)跟蹤 調(diào)查制度、查勘定損人員管理制度； 六種做法是指事故車輛集中拆檢、 查勘定損分離、改進(jìn)車險(xiǎn)報(bào)價(jià)工作、加強(qiáng)對(duì)推薦修理廠協(xié)作網(wǎng)的管理、 加強(qiáng)與對(duì)方車輛承保公司的溝通、合理賠付施救費(fèi)用），加強(qiáng)對(duì)車險(xiǎn) 查勘、定損、報(bào)價(jià)、核賠、醫(yī)療審核等關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控

12、，擠壓車險(xiǎn)理賠 各個(gè)環(huán)節(jié)的水分。 2006 年全省系統(tǒng)減少不合理賠付 1.16 億元； 2007 年減少 2.3 億元。 2008年開始對(duì)車險(xiǎn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)行目標(biāo)管理，提出 通過核損和定損復(fù)核核減不低于 10、醫(yī)療審核剔除金額不得低于 15%、查獲假騙賠案不得低于賠款金額的 1%等目標(biāo)。2008 年減少不合 理賠付 3.23 億元； 2009 年減少不合理賠付 3.83 億元。1狠抓車險(xiǎn)定損質(zhì)量，切實(shí)加強(qiáng)核損工作。一是推行查勘和定 損分離，提高現(xiàn)場查勘效率。 要求單方肇事的第一現(xiàn)場查勘率要達(dá)到 85以上，沒有第一現(xiàn)場的要恢復(fù)第一現(xiàn)場。 雙方事故的第一現(xiàn)場查 勘率必須達(dá)到 80%以上；第二現(xiàn)場查勘率

13、必須達(dá)到 100。二是完善 拆檢中心建設(shè)，統(tǒng)一定損標(biāo)準(zhǔn)，降低定損偏差，推進(jìn)車險(xiǎn)定損專業(yè)化管理。三是全面推行車險(xiǎn)核損制度，實(shí)施定損復(fù)查和核損，加強(qiáng)對(duì)定 損的監(jiān)督和把關(guān)， 保證核損數(shù)量和核損占比。 通過落實(shí)定損復(fù)核與核 損制度， 2006、 2007、2008、2009年分別剔出不合理定損 968萬元、 8,755 萬元、 12,043.63 萬元、 7,907.6 萬元。2完善報(bào)價(jià)環(huán)節(jié)考核，加強(qiáng)報(bào)價(jià)管理。為保證報(bào)價(jià)質(zhì)量，省分 公司每年逐步上收部分車型的報(bào)價(jià)權(quán)限。通過加強(qiáng)對(duì)報(bào)價(jià)工作的考 核，加大對(duì)報(bào)價(jià)環(huán)節(jié)的處罰力度，發(fā)揮報(bào)價(jià)對(duì)定損的指導(dǎo)作用；全面 強(qiáng)化對(duì)轄區(qū)零配件價(jià)格的本地化維護(hù)工作， 目前，“雙

14、百車型 ”的價(jià) 格維護(hù)工作基本完成，同時(shí) “雙百考核 ”中綜合點(diǎn)選率達(dá)到了 95。 通過加強(qiáng)報(bào)價(jià)管理， 2006、2007、2008、2009 年全省系統(tǒng)詢報(bào)價(jià)差 分別為 7,077.9 萬元、7,946.74 萬元、12,569.3 萬元、15,960 萬元。3持續(xù)開展打擊假騙賠案活動(dòng)。在股改以前，我省分公司就制 定了打擊假騙賠案獎(jiǎng)勵(lì)辦法，一直延續(xù)至今，有效激勵(lì)了打假、查假 工作的開展。股改以后，為推動(dòng)查假工作有效開展，省分公司每年召 開專題座談會(huì)，交流查假經(jīng)驗(yàn)，提高打假技能。同時(shí)我省分公司與省 刑偵局、經(jīng)偵局和交管局一起召開會(huì)議，聯(lián)合下發(fā)文件，部署打擊假 案工作。 2009年提出“五個(gè)一”

15、工程（召召開一次打擊假賠案工作 會(huì)議；查勘定損人員每人至少查處一件假賠案； 開展一次理賠質(zhì)量全 面檢查；每個(gè)支公司至少查出一件假賠案； 查處車險(xiǎn)假賠案金額占賠 款金額的比例不低于 1%），把查假打假工作向基層公司延伸，調(diào)動(dòng) 基層公司打假的熱情，形成全員查假打假的工作氛圍。 2006、 2007、 2008、2009 年全省系統(tǒng)通過查假挽回經(jīng)濟(jì)損失分別為 1,492.29 萬元、 1,710.5 萬元、 2,376.45 萬元、 6,571 萬元,省分公司兌現(xiàn)獎(jiǎng)金分別 為 82.57 萬元、 121 萬元、 179.21 萬元、 251 萬元。4加強(qiáng)醫(yī)療跟蹤和醫(yī)療費(fèi)用審核。要求市理賠中心成立醫(yī)審

16、分 部，醫(yī)療審核人員的變動(dòng)薪酬與核減金額掛鉤。 省分公司每年召開全 省系統(tǒng)醫(yī)療審核與跟蹤人員座談會(huì)，交流經(jīng)驗(yàn)，匯集標(biāo)準(zhǔn)。2006 年全省系統(tǒng)核減醫(yī)療費(fèi)用 2,496.9 萬元，核減金額占醫(yī)療審核總金額的 比例達(dá) 7.54%；2007 年核減醫(yī)療費(fèi)用 4,590 萬元，占醫(yī)療審核總金額 的 10.7 ；2008 年核減醫(yī)療費(fèi)用 5,290.61 萬元，占醫(yī)療審核總金額 的 12.34 ；2009年核減醫(yī)療費(fèi)用 7,789.9 萬元，占醫(yī)療審核總金額 的 16.78 。5加大修理廠風(fēng)險(xiǎn)管控力度。一是自 2005 年開始，聘請專家對(duì) 全省系統(tǒng)的汽車修理協(xié)作網(wǎng)進(jìn)行全面的檢查和驗(yàn)收， 終止一些維修成 本

17、難以控制、 騙取保險(xiǎn)賠款的修理企業(yè)的合作關(guān)系。 二是整合理賠資 源，強(qiáng)化對(duì) 4S 店、修理廠的送修資源控制權(quán)。堅(jiān)持送修車輛登記制 度，分析掌握本單位賠款構(gòu)成和流向， 提高與主要汽車修理廠和配件 供應(yīng)商的議價(jià)能力。三是深化與高檔車型 4S 店的修理價(jià)格談判，通 過協(xié)商4S店，零配件價(jià)格下調(diào)幅度最高達(dá)到了 30%四是2009年取 消了所有修理廠 “三代”案件。（四）多管齊下，減少非車險(xiǎn)不合理賠付。一是堅(jiān)持非車險(xiǎn)大案 由省分公司派員指導(dǎo)和參與現(xiàn)場查勘、定損等工作。目前，我省系統(tǒng) 大部分案件由省級(jí)非車險(xiǎn)理賠專業(yè)團(tuán)隊(duì)及后備隊(duì)伍成員進(jìn)行處理， 僅 對(duì)于個(gè)別技術(shù)性強(qiáng)的案件， 堅(jiān)持“以我為主 ”的原則，適當(dāng)聘

18、請專家 或公估機(jī)構(gòu)參與處理。 2009年雪災(zāi)中，受損企業(yè)達(dá) 400 多家，僅 5 起案件聘請了公估人， 其余均由系統(tǒng)內(nèi)人員處理。 不僅提高了自身隊(duì) 伍素質(zhì)， 也有效降低理賠成本。 二是省分公司對(duì)全省各行業(yè)專家進(jìn)行 細(xì)分和整合，建立完善了行業(yè)專家?guī)?，并將專家?guī)煜掳l(fā)各分公司，為 非車險(xiǎn)理賠提供了強(qiáng)大的技術(shù)支撐， 確保定損定責(zé)的準(zhǔn)確。 三是認(rèn)真 把關(guān)、嚴(yán)格審批各類案件（包括經(jīng)公估處理案件）。 2008 年秦皇島 某金屬材料公司火災(zāi)賠案， 公估公司定損 311 萬元。省分公司審核后， 認(rèn)為該賠案定損存在定損偏高， 依據(jù)不充分問題， 經(jīng)與公估公司反復(fù) 溝通，最后核減 30萬元； 2008年保定雄縣某制衣

19、公司暴雨賠案，公 估公司定損 41.7 萬元。經(jīng)省分公司審核，認(rèn)為該賠案查勘不細(xì)，定 損依據(jù)不充分，由公估公司承擔(dān)損失，追回公估費(fèi) 24,651 元。四是 2008年開始，省分公司集中處理水險(xiǎn)賠案，既加快了賠案的處理速 度，又提高了理賠質(zhì)量 , 減少了利益漏損；同時(shí)，在案件發(fā)生的第一 時(shí)間介入，指導(dǎo)分公司扣船、財(cái)產(chǎn)與證據(jù)保全、搜集相關(guān)資料等，保 證了追償工作的順利開展。 2009 年水險(xiǎn)賠案減少賠款 21.7 萬美元， 向責(zé)任方追回 34.7 萬美元。五是建立農(nóng)險(xiǎn)協(xié)作網(wǎng)，統(tǒng)一種植業(yè)賠付 標(biāo)準(zhǔn)。政策性農(nóng)險(xiǎn)開辦后， 我省分公司加強(qiáng)與農(nóng)業(yè)局、畜牧獸醫(yī)局等 相關(guān)政府職能部門的溝通聯(lián)系， 有效整合各方資源， 建立信息共享和 合作機(jī)制；制定關(guān)于建立農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)理賠服務(wù)網(wǎng)的指導(dǎo)意見，成立 各級(jí)農(nóng)險(xiǎn)協(xié)作網(wǎng)，聘請 13 名專家作為省級(jí)協(xié)作網(wǎng)成員，有效降低了農(nóng)險(xiǎn)承保、理賠風(fēng)險(xiǎn)。 2009 年聘請河北省農(nóng)科院和農(nóng)學(xué)會(huì)專家，編 印了河北省農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)災(zāi)害損失評(píng)估指標(biāo)體系，規(guī)范了種植業(yè)不同 生長期的賠償處理標(biāo)準(zhǔn)，為種植業(yè)理賠工作奠定了良好基礎(chǔ)。（五）強(qiáng)化未決賠案管理。股改以來，省分公司連續(xù)下發(fā)未決 賠案管理考核辦法 等一系列關(guān)于未決賠案管理規(guī)章制度， 每年年底， 理賠部門會(huì)同財(cái)務(wù)部門對(duì)未決