溶血性貧血講稿

1、溶 血 性 貧 血南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院血液科薛 軍概 念 指紅細(xì)胞非自然衰老而提前遭受破壞的過(guò)程。 即紅細(xì)胞破壞增多、增速，超過(guò)造血補(bǔ)償能力范圍時(shí)所發(fā)生的一種貧血。代償性溶貧。 溶血 骨髓代償造血q骨髓有正常造血能力骨髓有正常造血能力6-86-8倍的代償潛力；倍的代償潛力；q溶血而骨髓能夠代償時(shí)可不出現(xiàn)貧血（稱為溶血而骨髓能夠代償時(shí)可不出現(xiàn)貧血（稱為溶血溶血性疾病性疾?。﹒溶血程度超過(guò)造血代償能力時(shí)才發(fā)生貧血；溶血程度超過(guò)造血代償能力時(shí)才發(fā)生貧血； 有溶血不一定有貧血有溶血不一定有貧血q溶血伴有黃疸稱溶血伴有黃疸稱溶血性黃疸溶血性黃疸q黃疸有無(wú)取決于溶血程度和肝處理膽紅素的能力；黃疸有

2、無(wú)取決于溶血程度和肝處理膽紅素的能力； 有溶血性貧血不一定都有黃疸有溶血性貧血不一定都有黃疸 正常膽紅素代謝膽綠素還原酶衰老紅細(xì)胞 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 血紅蛋白 進(jìn)入肝臟， 膽綠素 游離膽紅素 與葡萄糖 結(jié)合膽紅素 醛酸結(jié)合 （腸道） （腎） 尿膽原 腸肝循環(huán) 尿膽原 隨糞便排出 隨尿液排出 糞膽原 尿膽素 糞膽素 異常紅細(xì)胞的清除異常紅細(xì)胞的清除1 1血管內(nèi)溶血：血管內(nèi)溶血：血紅蛋白可以從腎排出，形成血紅蛋白尿。血紅蛋白可以從腎排出，形成血紅蛋白尿。2.2. 血管外溶血：血管外溶血： 紅細(xì)胞紅細(xì)胞-單核單核- -吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬細(xì)胞系統(tǒng)-釋出血紅蛋釋出血紅蛋白白-鐵、珠蛋白和卟啉鐵、珠蛋白和卟啉

3、卟啉卟啉-游離膽紅素游離膽紅素-肝細(xì)胞中肝細(xì)胞中-結(jié)合膽紅結(jié)合膽紅素素-膽汁膽汁-腸道細(xì)菌腸道細(xì)菌-還原為糞膽原還原為糞膽原-糞便糞便排出排出 異常紅細(xì)胞破壞的場(chǎng)所異常紅細(xì)胞破壞的場(chǎng)所( (一）一） 血管內(nèi)溶血血管內(nèi)溶血紅細(xì)胞在循環(huán)血流中被破壞。紅細(xì)胞在循環(huán)血流中被破壞。 血型不合輸血血型不合輸血輸注低滲溶液輸注低滲溶液陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等 ( (二）二） 血管外溶血血管外溶血由單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，主要是脾臟破壞紅細(xì)胞由單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，主要是脾臟破壞紅細(xì)胞遺傳性球形細(xì)胞增多癥遺傳性球形細(xì)胞增多癥溫抗體自身免疫性溶血性貧血等。溫抗體自身免疫性溶血性貧血等。 少量糞

4、肥原少量糞肥原-腸道重吸收腸道重吸收-入血循環(huán)入血循環(huán)-肝肝-膽汁膽汁-腸腔腸腔-“-“糞膽原的腸肝循環(huán)糞膽原的腸肝循環(huán)”。 小部分糞膽原小部分糞膽原-腎腎-尿尿-尿膽原。尿膽原。出現(xiàn)黃疽，血清游離膽紅素增高，大便糞肥原出現(xiàn)黃疽，血清游離膽紅素增高，大便糞肥原排出增多。排出增多。尿中尿膽原增多呈強(qiáng)陽(yáng)性而膽紅素陰性。尿中尿膽原增多呈強(qiáng)陽(yáng)性而膽紅素陰性。 溶血部位 血管內(nèi)溶血血管內(nèi)溶血 血管外溶血血管外溶血病 因 常見(jiàn)于血型不合的輸血，輸 常見(jiàn)于遺傳性球形細(xì)胞增多癥， 注低滲溶液，PNH AIHA臨床表現(xiàn) 多比較嚴(yán)重，有血紅蛋白尿 較輕，脾大，多無(wú)血紅蛋白尿血清BIL 增多 正?；蛟龆嗄駼IL 正

5、?；蛟龆?正常糞膽原 增多 增多尿膽原 增多 增多或正常游離Hb 增多 正常血清結(jié)合珠蛋白 減少 正?；驕p少血紅蛋白尿 有 可無(wú)含鐵血黃素尿 （ + ） （ ）一、提示紅細(xì)胞破壞的實(shí)驗(yàn)室檢查；一、提示紅細(xì)胞破壞的實(shí)驗(yàn)室檢查；（一）血管外溶血時(shí)提示紅細(xì)胞破壞（一）血管外溶血時(shí)提示紅細(xì)胞破壞1.1.高膽紅素血癥高膽紅素血癥( (hyperbilirubinemia) )血清游離膽紅素增高為主。血清游離膽紅素增高為主。結(jié)合膽紅素常少于總膽紅素的結(jié)合膽紅素常少于總膽紅素的1515。肝清除膽紅素能力極強(qiáng)，大量溶血時(shí)，血清總膽肝清除膽紅素能力極強(qiáng)，大量溶血時(shí)，血清總膽紅素也不超過(guò)紅素也不超過(guò)85.585.

6、5molmolL L（5mg5mgdldl）。）。慢性溶血性貧血長(zhǎng)期高膽紅素血癥，導(dǎo)致肝功能慢性溶血性貧血長(zhǎng)期高膽紅素血癥，導(dǎo)致肝功能損害。損害。 可合并肝細(xì)胞性黃疽?？珊喜⒏渭?xì)胞性黃疽。 2.2. 糞膽原排出增多糞膽原排出增多q正常：糞膽原量為正常：糞膽原量為40-280mg/40-280mg/日。日。q血紅蛋白大量分解時(shí)糞膽原可增至血紅蛋白大量分解時(shí)糞膽原可增至4004001000mg/1000mg/日，日， 可高達(dá)可高達(dá)1500mg/日日 3. 3. 尿膽原排出增多尿膽原排出增多q正常人正常人2424小時(shí)從尿中排出的尿膽原為小時(shí)從尿中排出的尿膽原為0 05 5molmolL L。q急性大

7、量溶血時(shí)，尿膽原排出量可明顯增加急性大量溶血時(shí)，尿膽原排出量可明顯增加。q慢性溶血患者尿膽原量并不增多，僅在肝功慢性溶血患者尿膽原量并不增多，僅在肝功能減退時(shí)，尿中尿膽原才會(huì)增多。能減退時(shí)，尿中尿膽原才會(huì)增多。 （二）血管內(nèi)溶血時(shí)提示紅細(xì)胞破壞（二）血管內(nèi)溶血時(shí)提示紅細(xì)胞破壞 1. 1. 血紅蛋白血癥血紅蛋白血癥q正常血漿僅有微量的游離血紅蛋白，約正常血漿僅有微量的游離血紅蛋白，約1 110mg10mgL Lq大量溶血時(shí)（急性血管內(nèi)溶血）可高達(dá)大量溶血時(shí)（急性血管內(nèi)溶血）可高達(dá)1000mg1000mgL L以上以上 2. 2. 血清結(jié)合珠蛋白降低血清結(jié)合珠蛋白降低q作用似血紅蛋白的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，在

8、肝內(nèi)產(chǎn)生；作用似血紅蛋白的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，在肝內(nèi)產(chǎn)生；q正常血清中含量為正常血清中含量為0.5-1.5g0.5-1.5gL L；q血管內(nèi)溶血后血管內(nèi)溶血后1 1分子的結(jié)合珠蛋白可結(jié)合分子的結(jié)合珠蛋白可結(jié)合1 1分分子的游離血紅蛋白。子的游離血紅蛋白。 3. 血紅蛋白尿血紅蛋白尿q血漿中游離血紅蛋白超過(guò)結(jié)合珠蛋白所能結(jié)血漿中游離血紅蛋白超過(guò)結(jié)合珠蛋白所能結(jié)合的量時(shí)，即可從腎小球?yàn)V出。合的量時(shí)，即可從腎小球?yàn)V出。q血漿中游離血紅蛋白量大于血漿中游離血紅蛋白量大于1300g/L1300g/L時(shí)，臨床時(shí)，臨床出現(xiàn)血紅蛋白尿。出現(xiàn)血紅蛋白尿。q血紅蛋白尿時(shí)尿常規(guī)尿中無(wú)紅細(xì)胞，但隱血血紅蛋白尿時(shí)尿常規(guī)尿中無(wú)紅細(xì)

9、胞，但隱血與尿蛋白陽(yáng)性。與尿蛋白陽(yáng)性。 4.4.含鐵血黃素尿含鐵血黃素尿腎小管重吸收的游離血紅蛋白，被分解為卟啉腎小管重吸收的游離血紅蛋白，被分解為卟啉、鐵及珠蛋白。、鐵及珠蛋白。超過(guò)腎小管上皮細(xì)胞所能輸送的鐵，以鐵蛋白超過(guò)腎小管上皮細(xì)胞所能輸送的鐵，以鐵蛋白或含鐵血黃素沉積在上皮細(xì)胞內(nèi)?；蚝F血黃素沉積在上皮細(xì)胞內(nèi)。當(dāng)細(xì)胞脫落隨尿排出，即成為含鐵血黃素尿。當(dāng)細(xì)胞脫落隨尿排出，即成為含鐵血黃素尿。含鐵血黃素尿主要見(jiàn)于慢性血管內(nèi)溶血。含鐵血黃素尿主要見(jiàn)于慢性血管內(nèi)溶血。 二、提示骨髓幼紅細(xì)胞代償性增生二、提示骨髓幼紅細(xì)胞代償性增生 1. 1. 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多網(wǎng)織紅細(xì)胞增多 一般可達(dá)一般可達(dá)0.0

10、50.20.050.2。 2. 2. 周?chē)褐谐霈F(xiàn)幼紅細(xì)胞周?chē)褐谐霈F(xiàn)幼紅細(xì)胞 約約1 1左右，主要是晚幼紅細(xì)胞。左右，主要是晚幼紅細(xì)胞。 3. 3. 骨髓幼紅細(xì)胞增生骨髓幼紅細(xì)胞增生 幼紅細(xì)胞顯著增生，以中幼和晚幼細(xì)胞幼紅細(xì)胞顯著增生，以中幼和晚幼細(xì)胞 最多。最多。 三、提示紅細(xì)胞壽命縮短三、提示紅細(xì)胞壽命縮短 1. 1. 紅細(xì)胞的形態(tài)改變紅細(xì)胞的形態(tài)改變 血片中可見(jiàn)畸形紅細(xì)胞增多。血片中可見(jiàn)畸形紅細(xì)胞增多。 球形細(xì)胞增多球形細(xì)胞增多: :紅細(xì)胞遺傳性缺陷或后天紅細(xì)胞遺傳性缺陷或后天 獲得的損害，如化學(xué)中毒、燒傷、自身免疫等獲得的損害，如化學(xué)中毒、燒傷、自身免疫等 其他其他: : 靶形、

11、鐮形、橢圓形、口形、靶形、鐮形、橢圓形、口形、 棘形、短鋸齒形、碎裂細(xì)胞等。棘形、短鋸齒形、碎裂細(xì)胞等。 2.2.吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象及自身凝集反應(yīng)吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象及自身凝集反應(yīng)自身抗體、補(bǔ)體等吸附在紅細(xì)胞膜上后可引起吞自身抗體、補(bǔ)體等吸附在紅細(xì)胞膜上后可引起吞噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。當(dāng)血液內(nèi)發(fā)生冷凝集時(shí)有紅細(xì)胞自身凝集現(xiàn)象。當(dāng)血液內(nèi)發(fā)生冷凝集時(shí)有紅細(xì)胞自身凝集現(xiàn)象。紅細(xì)胞被紅細(xì)胞被吞噬吞噬和和凝集反應(yīng)凝集反應(yīng)均提示有溶血可能。均提示有溶血可能。 3.3. 海因（海因（HeinzeHeinze）小體）小體染色后顯微鏡下紅細(xì)胞內(nèi)染色后顯微鏡下紅細(xì)胞內(nèi)1-21-2m m折光小體，是受折

12、光小體，是受損紅細(xì)胞內(nèi)的一種包涵體，為變性血紅蛋白的沉損紅細(xì)胞內(nèi)的一種包涵體，為變性血紅蛋白的沉淀物，多分布在紅細(xì)胞膜上。淀物，多分布在紅細(xì)胞膜上。海因小體海因小體: :不穩(wěn)定血紅蛋白病不穩(wěn)定血紅蛋白病 葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸脫氫酶缺乏癥磷酸脫氫酶缺乏癥 芳香族的苯胺或硝基類(lèi)化合物中毒芳香族的苯胺或硝基類(lèi)化合物中毒 所致的溶血性貧血。所致的溶血性貧血。4.4.紅細(xì)胞滲透性脆性增加紅細(xì)胞滲透性脆性增加q球形細(xì)胞滲透性脆性增加導(dǎo)致對(duì)低滲鹽水的球形細(xì)胞滲透性脆性增加導(dǎo)致對(duì)低滲鹽水的抵抗力減低。抵抗力減低。q靶形和鐮形紅細(xì)胞則相反，導(dǎo)致對(duì)低滲鹽水靶形和鐮形紅細(xì)胞則相反，導(dǎo)致對(duì)低滲鹽水的抵抗力增強(qiáng)。

13、的抵抗力增強(qiáng)。q無(wú)論抵抗力減低或增強(qiáng)都提示有溶血。無(wú)論抵抗力減低或增強(qiáng)都提示有溶血。5.5.紅細(xì)胞壽命縮短紅細(xì)胞壽命縮短紅細(xì)胞的壽命縮短是溶血的最可靠指標(biāo)。紅細(xì)胞的壽命縮短是溶血的最可靠指標(biāo)。32P-DFP或或3H-DFP(二異丙基氟代磷酸酯二異丙基氟代磷酸酯)可用以可用以測(cè)定紅細(xì)胞壽命。測(cè)定紅細(xì)胞壽命。 HA血象：球形紅細(xì)胞明顯增多，大部分細(xì)胞體積較小。HA骨髓象：有核細(xì)胞增生明顯活躍HA骨髓象：中幼紅細(xì)胞增生為主，早幼紅細(xì)胞和晚幼紅細(xì)胞易見(jiàn)。HA骨髓象：中幼紅細(xì)胞增生為主，見(jiàn)產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞。嗜多色紅細(xì)胞 (polychromatic red cells)溶血性貧血的原因：溶血性貧血的原

14、因：1 1有肯定的化學(xué)、物理因素的接觸史或明確的有肯定的化學(xué)、物理因素的接觸史或明確的感染史：感染史：一般病因診斷較易肯定。一般病因診斷較易肯定。2 2抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性者：抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性者：免疫性溶血性貧血，進(jìn)一步確定原因。免疫性溶血性貧血，進(jìn)一步確定原因。3 3抗人球蛋白試驗(yàn)陰性，血中發(fā)現(xiàn)大量球形紅抗人球蛋白試驗(yàn)陰性，血中發(fā)現(xiàn)大量球形紅細(xì)胞：細(xì)胞： 遺傳性球形細(xì)胞增多癥。遺傳性球形細(xì)胞增多癥。 4 4周?chē)l(fā)現(xiàn)有特殊紅細(xì)胞畸形者：周?chē)l(fā)現(xiàn)有特殊紅細(xì)胞畸形者：遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥（橢圓形細(xì)胞）、微血遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥（橢圓形細(xì)胞）、微血管病性溶血性貧血（大量紅細(xì)胞碎片）、海洋

15、性管病性溶血性貧血（大量紅細(xì)胞碎片）、海洋性貧血（靶形及低色素細(xì)胞），進(jìn)行有關(guān)的各項(xiàng)檢貧血（靶形及低色素細(xì)胞），進(jìn)行有關(guān)的各項(xiàng)檢查。查。 5 5無(wú)紅細(xì)胞畸形而抗人球蛋白試驗(yàn)陰性：無(wú)紅細(xì)胞畸形而抗人球蛋白試驗(yàn)陰性： 血紅蛋白電泳以除外血紅蛋白病；血紅蛋白電泳以除外血紅蛋白病； 高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)除外紅細(xì)胞葡萄糖高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)除外紅細(xì)胞葡萄糖-6-6-磷磷 酸脫氫酶缺乏癥。酸脫氫酶缺乏癥。 6 6有血紅蛋白尿者：有血紅蛋白尿者： 酸溶血試驗(yàn)等，排除陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。酸溶血試驗(yàn)等，排除陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。 Diagnosis and Differential diagnosis 一

16、、一、 Diagnosis 貧血并有溶血的臨床表現(xiàn)。貧血并有溶血的臨床表現(xiàn)。 實(shí)驗(yàn)室檢查提示有紅細(xì)胞破壞；實(shí)驗(yàn)室檢查提示有紅細(xì)胞破壞；骨髓中幼骨髓中幼紅細(xì)胞代償性增生及紅細(xì)胞壽命縮短的證據(jù)。紅細(xì)胞代償性增生及紅細(xì)胞壽命縮短的證據(jù)。 二、二、 Differential diagnosis 有貧血及網(wǎng)織紅細(xì)胞增多者：有貧血及網(wǎng)織紅細(xì)胞增多者： 失血性失血性 缺鐵性或巨幼細(xì)胞貧血的恢復(fù)早期缺鐵性或巨幼細(xì)胞貧血的恢復(fù)早期 兼有貧血及非膽紅素尿性黃疽者：兼有貧血及非膽紅素尿性黃疽者： 無(wú)效性紅細(xì)胞生成無(wú)效性紅細(xì)胞生成 有非膽紅素尿性黃疽而無(wú)貧血者：有非膽紅素尿性黃疽而無(wú)貧血者： 家族性非溶血性黃疽（家族

17、性非溶血性黃疽（Gilbert綜合征）綜合征） 有幼粒有幼粒-幼紅細(xì)胞性貧血、成熟紅細(xì)胞畸幼紅細(xì)胞性貧血、成熟紅細(xì)胞畸 形、輕度網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，如骨髓轉(zhuǎn)移形、輕度網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，如骨髓轉(zhuǎn)移 瘤等。瘤等。 Therapy 一、去除病因一、去除病因 如藥物誘發(fā)的溶血性貧血：停用藥物。如藥物誘發(fā)的溶血性貧血：停用藥物。 二、藥物治療：二、藥物治療： 1.1.糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑可用于自身免疫性糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑可用于自身免疫性 溶血性貧血溶血性貧血 2糖皮質(zhì)激素還可用于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋糖皮質(zhì)激素還可用于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋 白尿白尿 3免疫抑制劑：環(huán)胞霉素免疫抑制劑：環(huán)胞霉素A，環(huán)磷酰胺等，環(huán)磷酰胺等 三、輸血三、輸血 輸血指征宜從嚴(yán)掌握輸血指征宜從嚴(yán)掌握 暫時(shí)改善患者情況暫時(shí)改善患者情況 加重自身免疫性溶血性貧血加重自身免疫性溶血性貧血 誘發(fā)