膝關(guān)節(jié)半月板及韌帶的MRI診斷

1、膝關(guān)節(jié)半月板膝關(guān)節(jié)半月板及韌帶的及韌帶的MRI診斷診斷2膝關(guān)節(jié)的解剖膝關(guān)節(jié)的解剖v膝關(guān)節(jié)：結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、損傷最多的關(guān)節(jié)v組成：內(nèi)、外側(cè)脛股關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)v包括：骨、半月板、韌帶、肌腱、軟骨、滑膜等結(jié)構(gòu)345正常膝關(guān)節(jié)正常膝關(guān)節(jié)MR解剖解剖v骨髓信號(hào)基本同脂肪組織 v正常肌腱、半月板和韌帶：通常呈低信號(hào)v關(guān)節(jié)軟骨在各種序列中的信號(hào)各不相同v正常滑膜因菲薄的緣故常不顯示v正常膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)液很少正常膝關(guān)節(jié)正常膝關(guān)節(jié)MR解剖解剖6膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)MR解剖（矢狀位）解剖（矢狀位）v可整段顯像髕韌帶、前后交叉、外側(cè)附韌帶結(jié)構(gòu)v是診斷半月板撕裂或變性最為關(guān)鍵的斷面v顯示關(guān)節(jié)邊緣層次的結(jié)構(gòu)不理想，如髕支持帶和內(nèi)外側(cè)

2、副韌帶等，因容積效應(yīng)作用而顯示不清膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)MR解剖（矢狀位）解剖（矢狀位）7891011膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)MR解剖（冠狀位）解剖（冠狀位）v多用于顯示內(nèi)外側(cè)附韌帶、腘肌和拱狀韌帶有無(wú)信號(hào)和結(jié)構(gòu)改變v能顯示交叉韌帶，但非韌帶截面像，也非縱切 面像，易造成判斷的錯(cuò)誤v側(cè)重關(guān)節(jié)脛股軟骨的兩邊和半月板的體部v矢狀面則側(cè)重的股脛軟骨中部和半月板前后角v兩方位相互補(bǔ)充得以取長(zhǎng)補(bǔ)短膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)MR解剖（冠狀位）解剖（冠狀位）12131415膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)MR解剖（橫斷面）解剖（橫斷面）v是三維影像首選的方位，也是為了便于MRI與CT比較v可準(zhǔn)確地展現(xiàn)髕骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面16171819半月板解剖半月板解剖v由脛骨和

3、股骨之間纖維軟骨構(gòu)成v分為前角、體部、后角三個(gè)部分v半月板內(nèi)纖維呈有規(guī)律的環(huán)形和橫向排列v環(huán)形纖維：占大部分，維持著半月板的形狀v橫向纖維：連接半月板的外緣和內(nèi)緣，形成半月板的抗張強(qiáng)度（韌性）2021正常半月板的正常半月板的MR表現(xiàn)表現(xiàn)v正常半月板在各個(gè)序列中均呈低信號(hào)v矢狀面：半月板前、后角分開2個(gè)尖端相對(duì)的三角形v冠狀面：一尖端指向髁間窩的三角形低信號(hào)影，寬度一般不超過(guò)15mmv橫斷面：5mm層厚對(duì)于半月板病變顯示的作用不大22外側(cè)半月板前后角大小相仿外側(cè)半月板前后角大小相仿正常半月板正常半月板23正常半月板正常半月板內(nèi)側(cè)半月板后角較前角大內(nèi)側(cè)半月板后角較前角大24正常半月板正常半月板半月

4、板的游離緣為三角形的尖端半月板的游離緣為三角形的尖端25半月板病變半月板病變v包括撕裂、變性、盤狀和囊腫vMRI是顯示半月板結(jié)構(gòu)最為理想的檢查方法vT2WI像的半月板和關(guān)節(jié)液信號(hào)對(duì)比強(qiáng)烈，利于觀察半月板表面v質(zhì)子密度像對(duì)板內(nèi)信號(hào)變化十分敏感v聯(lián)合冠狀面和矢狀面成像基本可滿足診斷26半月板損傷半月板損傷v內(nèi)側(cè)半月板的“C”形結(jié)構(gòu)大，與內(nèi)側(cè)副韌帶的深層（囊韌帶）粘連，更容易受到損傷v外側(cè)半月板活動(dòng)度較內(nèi)側(cè)大。vMRI分級(jí)：根據(jù)信號(hào)的形態(tài)及其與半月板關(guān)節(jié)面間的相對(duì)關(guān)系來(lái)確定。半月板損傷半月板損傷27半月板損傷的半月板損傷的MR分級(jí)分級(jí)v0級(jí)級(jí)：正常半月板，均勻的低信號(hào)，形態(tài)規(guī)則vI級(jí)級(jí)：不與半月板關(guān)

5、節(jié)面相接觸的灶性信號(hào)增高影vII級(jí)級(jí)：半月板內(nèi)線性信號(hào)增高，可延伸至半月板的關(guān)節(jié)囊緣，但未達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面緣，是I級(jí)信號(hào)改變的繼續(xù)，范圍更廣vIII級(jí)級(jí)：半月板內(nèi)的高信號(hào)達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面，代表半月板的撕裂vIV級(jí)級(jí)：半月板破碎成多塊并向關(guān)節(jié)腔內(nèi)移位半月板損傷的半月板損傷的MR分級(jí)分級(jí)28分級(jí)分級(jí) MRI表現(xiàn)表現(xiàn) 病理表現(xiàn)病理表現(xiàn) 級(jí)級(jí) 半月板內(nèi)局限性信號(hào)升高半月板內(nèi)局限性信號(hào)升高 局限性早期黏液樣變性局限性早期黏液樣變性級(jí)級(jí) 板內(nèi)出現(xiàn)水平的略高信號(hào)線，板內(nèi)出現(xiàn)水平的略高信號(hào)線， 黏液樣變性范圍較黏液樣變性范圍較級(jí)大，級(jí)大， 可從半月板的囊緣直達(dá)游離可從半月板的囊緣直達(dá)游離 雖無(wú)明顯的肉眼可

6、見的裂雖無(wú)明顯的肉眼可見的裂 緣，緣，但不影響到關(guān)節(jié)緣但不影響到關(guān)節(jié)緣 隙，隙，顯微鏡下見纖維斷裂顯微鏡下見纖維斷裂級(jí)級(jí) 板內(nèi)略高信號(hào)線累及半月板板內(nèi)略高信號(hào)線累及半月板 纖維軟骨撕裂纖維軟骨撕裂 的關(guān)節(jié)緣的關(guān)節(jié)緣290級(jí)級(jí)30I級(jí)級(jí)31II級(jí)級(jí)32盤狀半月板盤狀半月板伴水平撕裂伴水平撕裂II級(jí)級(jí)33III級(jí)級(jí)34III級(jí)級(jí)35IV級(jí)級(jí) TIWISAG半月板后角損傷IV級(jí)（紅箭示）STIRSAG半月板后角損傷IV級(jí)（紅箭示）36半月板撕裂的分類半月板撕裂的分類v水平撕裂水平撕裂：比較少見，高信號(hào)的方向與脛骨平臺(tái)平行，內(nèi)緣達(dá)半月板的游離緣v垂直撕裂垂直撕裂：其高信號(hào)的方向與脛骨平臺(tái)垂直v斜行撕裂

7、斜行撕裂：最常見類型，高信號(hào)的方向與脛骨平臺(tái)成一定的角度v縱行撕裂縱行撕裂：高信號(hào)的方向與半月板的長(zhǎng)軸方向平行v放射狀撕裂放射狀撕裂：高信號(hào)的方向與半月板的長(zhǎng)軸方向垂直，好發(fā)于外側(cè)半月板的內(nèi)1/3部半月板撕裂的分類半月板撕裂的分類半月板撕裂的分類半月板撕裂的分類半月板撕裂的分類半月板撕裂的分類37半月板撕裂的分類半月板撕裂的分類正確分類對(duì)半月板手術(shù)方案的制定很重要正確分類對(duì)半月板手術(shù)方案的制定很重要v水平撕裂容易在半月板的囊緣形成半月板囊腫v縱向的垂直撕裂易演化成桶柄狀撕裂v斜線撕裂具有活瓣作用，易發(fā)生翻轉(zhuǎn)鑲嵌38 縱行撕裂 水平撕裂 放射狀撕裂39水平撕裂水平撕裂40斜形撕裂斜形撕裂41v為

8、縱行撕裂的一個(gè)特殊類型。v半月板縱行破裂后，其內(nèi)側(cè)片段發(fā)生移位類似于桶的柄，而未移位的外側(cè)片段為桶。v多見于內(nèi)側(cè)半月板，多見于嚴(yán)重外傷所致的年輕患者中。桶柄樣撕裂桶柄樣撕裂42v半月板的寬度減小，同時(shí)可見半月板內(nèi)移v矢狀面顯示殘余的前角或后角變小或截?cái)啵盘?hào)有或無(wú)增高v矢狀面上出現(xiàn)“雙前交叉韌帶征”或“雙后交叉韌帶征”。v冠狀面在髁間窩內(nèi)有低信號(hào)的半月板組織位于交叉韌帶旁。桶柄樣撕裂的桶柄樣撕裂的MR表現(xiàn)表現(xiàn)4344內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂碎片位于髁間嵴處裂碎片位于髁間嵴處45外側(cè)半月板環(huán)狀垂直撕裂，傾向桶柄狀。矢狀面外側(cè)半月板環(huán)狀垂直撕裂，傾向桶柄狀。矢狀面T2*（圖（圖A）和

9、關(guān)節(jié)腔和關(guān)節(jié)腔Gd-DTPA造影造影T1WI(圖圖B）揭示半月板分割成三段）揭示半月板分割成三段46半月板桶柄樣撕裂“雙交叉韌帶征”47v診斷以矢狀面為主，但需結(jié)合冠狀面橫斷面v斜形撕裂是最常見類型，但半月板體部的斜行撕裂在冠狀面顯示較矢狀面為好。v水平撕裂較少見，有時(shí)作為半月板囊腫的伴發(fā)癥出現(xiàn)。診斷半月板撕裂的注意點(diǎn)診斷半月板撕裂的注意點(diǎn)診斷半月板撕裂的注意點(diǎn)診斷半月板撕裂的注意點(diǎn)48MRI掃描序列的比較T1WI：顯示半月板撕裂敏感性高，但特異性差T2WI：顯示半月板撕裂敏感性較差質(zhì)子加權(quán)相：診斷半月板病變敏感性與特異性均較高49T1WI 后角見線樣異后角見線樣異常信號(hào)常信號(hào)50質(zhì)子相：質(zhì)子

10、相：后角顯示均后角顯示均質(zhì)低信號(hào)質(zhì)低信號(hào)51 MRI假陽(yáng)性：小于5的半月板內(nèi)撕裂，在關(guān)節(jié)鏡的常規(guī)檢查中易被漏診，需用探子探查時(shí)才能發(fā)現(xiàn) MRI假陰性：部分病例是在關(guān)節(jié)鏡中將半月板的毛刷狀改變或纖維化解釋為半月板撕裂半月板假性撕裂半月板假性撕裂半月板假性撕裂半月板假性撕裂52半月板假性撕裂半月板假性撕裂v橫韌帶橫韌帶：連續(xù)層面觀察，圓形低信號(hào)影自外側(cè)半月板前角一直延伸至內(nèi)側(cè)半月板的前角v板股韌帶板股韌帶：連續(xù)矢狀面觀察，假撕裂線逐漸增寬，直至消失v半月板松弛半月板松弛：半月板皺褶或波浪樣改變，但半月板內(nèi)無(wú)異常信號(hào)v瘢痕瘢痕：外側(cè)半月板的游離緣多見，多有手術(shù)史或嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)炎史。半月板本身無(wú)異常。

11、 53膝橫韌帶脂肪囊內(nèi)見點(diǎn)狀低信脂肪囊內(nèi)見點(diǎn)狀低信號(hào)影（箭示）號(hào)影（箭示）54腘肌腱鞘內(nèi)液體5556容積效應(yīng)可反常地產(chǎn)生半月板信號(hào)的升高容積效應(yīng)可反常地產(chǎn)生半月板信號(hào)的升高矢狀面像上內(nèi)側(cè)半月板體部靠近囊緣層面見橫行的略高信號(hào)線，該線既不是變性，更不是撕裂，而是半月板的囊緣凹陷，在容積效應(yīng)的作用下，出現(xiàn)高信號(hào)線。57外側(cè)半月板前角與橫韌帶（箭頭）之間見高信號(hào)影，形似撕裂線，稍不注意就可能誤診為半月板前角撕裂。若連續(xù)觀察多幅圖片就可以見兩結(jié)構(gòu)逐漸分開或合并。58盤狀半月板盤狀半月板v屬發(fā)育變異；外側(cè)（占95%）遠(yuǎn)比內(nèi)側(cè)多見v臨床表現(xiàn)為膝部疼痛、彈響和絞鎖v盤狀半月板易發(fā)生半月板撕裂和囊腫v并可引起

12、軟骨磨損或剝脫性骨軟骨炎59盤狀半月板盤狀半月板v矢狀面：連續(xù)三個(gè)層面均呈雙凹鏡樣表現(xiàn)v冠狀面：盤狀半月板中部寬度顯著增寬，與同側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面寬度的比率（板/脛比率）超過(guò)50%。v板/脛比率：51%-75%-小盤狀半月板大于75%-大盤狀半月板盤狀半月板盤狀半月板60大盤狀半月板覆蓋大盤狀半月板覆蓋75%以上的一側(cè)脛骨平臺(tái)以上的一側(cè)脛骨平臺(tái)61半月板囊腫半月板囊腫v半月板內(nèi)或囊緣囊性病變多伴有半月板水平撕裂v與半月板之間偶可見線樣連接，囊腫尖端指向半月板v鄰近的半月板多呈水平撕裂，呈T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)半月板囊腫半月板囊腫半月板囊腫半月板囊腫62半月板囊腫半月板囊腫63半月板囊腫半月板

13、囊腫64外側(cè)前角水平撕裂伴半月板囊腫外側(cè)前角水平撕裂伴半月板囊腫65膝關(guān)節(jié)韌帶膝關(guān)節(jié)韌帶v包括前交叉韌帶、后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶、囊韌帶、板股韌帶、髕支持帶、橫韌帶等v最易損傷的是前交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶66正常前交叉韌帶正常前交叉韌帶矢狀面前交叉韌帶自脛骨髁間前區(qū)斜向外后上方呈散開狀止于股骨外髁內(nèi)側(cè)面，表現(xiàn)為較松散的中低信號(hào)影在其附著點(diǎn)處可見線樣條紋狀中等或高信號(hào)影分隔67T2WI后交叉韌帶自脛骨后緣關(guān)節(jié)面下方斜向內(nèi)前上方止于股骨內(nèi)髁的外側(cè)面，在各序列中均呈低信號(hào)。矢狀面后交叉韌帶為凸面向后的弓形，邊緣光滑與脛骨平臺(tái)成40500角，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)后交叉韌帶呈扭曲狀。68冠狀面顯示脛

14、側(cè)副韌帶最佳，為一線形低信號(hào)影，起自股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)下方止于脛骨內(nèi)側(cè)相當(dāng)于脛骨結(jié)節(jié)水平長(zhǎng)約11cm,寬約1.5cm脛側(cè)副韌帶的功能主要是防止膝關(guān)節(jié)外翻69在偏后部的冠狀面上腓側(cè)副韌帶為一帶狀低信號(hào)影，位于腓骨小頭外上方，長(zhǎng)約5-7cm在經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)間隙時(shí)有腘肌腱將其與外側(cè)半月板隔開，其功能是防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻。70結(jié)構(gòu)概況ACL膝關(guān)節(jié)部位最易損傷的韌帶，不易診斷PCL撕裂的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)比ACL少，易診斷MCL撕裂發(fā)病率較高，常合并其它結(jié)構(gòu)損傷LCL損傷率很低囊韌帶囊韌帶 常與MCL或LCL同時(shí)撕裂板股韌帶板股韌帶 參與PCL和外側(cè)半月板同時(shí)損傷橫韌帶橫韌帶 可先天缺損。若有撕裂，MRI診斷困難髕支持帶髕支持帶

15、 內(nèi)側(cè)損傷明顯多于外側(cè)，伴隨髕骨外側(cè)脫位膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的概況膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的概況71前交叉韌帶撕裂前交叉韌帶撕裂v膝關(guān)節(jié)韌帶中最易損傷斷裂v病因：當(dāng)脛骨前移和股骨外旋時(shí)最易發(fā)生v臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和功能障礙MRI：韌帶信號(hào)和形態(tài)改變-直接征象相關(guān)結(jié)構(gòu)的伴發(fā)改變-間接征象前交叉韌帶撕裂前交叉韌帶撕裂72前交叉韌帶撕前交叉韌帶撕裂裂MR表現(xiàn)表現(xiàn)v部分撕裂：局部信號(hào)增高、邊緣毛糙松弛扭曲v完全撕裂：連續(xù)性中斷，斷端毛糙呈拖把狀v急性撕裂：伴有關(guān)節(jié)腔積液和髕下脂肪墊水腫73前交叉韌帶完全撕前交叉韌帶完全撕裂裂直接征象：連續(xù)性中斷、韌帶增粗信號(hào)增高間接征象：PCL曲度異常、脛骨前移、股骨髁和脛骨

16、平臺(tái)的骨挫傷半月板及側(cè)副韌帶撕裂等74正常 撕裂75前交叉韌帶撕裂間接征象前交叉韌帶撕裂間接征象76前交叉韌帶撕裂間接征象前交叉韌帶撕裂間接征象77前交叉韌帶部分撕裂前交叉韌帶部分撕裂78前交叉韌帶撕裂前交叉韌帶撕裂 79ACL部分損傷80后交叉韌帶撕裂后交叉韌帶撕裂v約占所有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的5%至20%v直接向后作用于膝關(guān)節(jié)的損傷時(shí)最常發(fā)生v易伴發(fā)多韌帶損傷，繼發(fā)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定vMRI顯示韌帶信號(hào)和形態(tài)改變最敏感81后交叉韌帶撕裂后交叉韌帶撕裂MR表現(xiàn)表現(xiàn)v韌帶連續(xù)性部分或完全中斷v部分撕裂：局部信號(hào)增高、韌帶邊緣毛糙、松弛v完全撕裂：韌帶連續(xù)性中斷，斷端毛糙呈拖把狀v可伴隨半月板的變性或撕裂v股骨髁和脛骨平臺(tái)的骨挫傷或骨折較常見82矢狀面矢狀面T1WI（圖（圖A）T2WI（圖（圖B）像顯示）像顯示PCL中段信中段信號(hào)升高，局部增粗，周圍結(jié)構(gòu)變模糊。號(hào)升高，局部增粗，周圍結(jié)構(gòu)變模糊。部分部分P