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江蘇省教師資格申請(qǐng)人員體檢表（幼兒園）網(wǎng)報(bào)編號(hào):姓名年齡性別照片民族籍貫婚否聯(lián)系電話既往病史（本人如實(shí)填寫）1.肝炎5.精神病2.結(jié)核6.其他（下受檢彳3.皮膚病育注明）希確認(rèn)簽字：_4.性傳播性疾病裸眼左矯正左矯正左醫(yī)師意見視力右視力右度數(shù)右和簽名五辨色力眼病眼科聽力左耳米右耳米其他官鼻嗅覺鼻及鼻竇耳鼻喉科面部咽喉科口腔唇腭齒口腔科其他血壓毫米汞柱心率次/分鐘醫(yī)師意見內(nèi)神經(jīng)及精神發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況肺及呼吸道科心臟及心血管腹部器官肝脾簽名其他外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見簽名淋巴脊柱四肢關(guān)節(jié)皮膚頸部其他胸部透視（胸片）（注：對(duì)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疑似癥狀者須進(jìn)行胸片項(xiàng)目檢查）醫(yī)師簽名婦科檢查滴蟲醫(yī)師簽名外陰陰道假絲酵母菌（念珠菌）化驗(yàn)檢查淋球菌梅毒螺旋體醫(yī)師簽名其他項(xiàng)目體檢結(jié)論負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名：年月日體檢醫(yī)院意見（體檢醫(yī)院蓋章）年月日備注（A4紙正反打?。?/p>

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