中醫(yī)館會(huì)員檔案

1、Xxxx中醫(yī)門(mén)診登記表Logo姓 名: 會(huì)員種類:聯(lián)系 :家庭住址:建檔日期：年月日會(huì)員詳情:姓名：先生女士建檔日期：年月日年齡：周歲生日：年月日家庭住址：身份證號(hào)：文化程度：聯(lián)系 ：職業(yè)：會(huì)卡詳情：會(huì)卡種類：入會(huì)時(shí)間：年月日會(huì)卡支付方式：現(xiàn)金口刷卡口微信支付寶其它內(nèi)容：充值金額：萬(wàn)仟佰拾元整¥會(huì)員須知：1參加VIP可享受XXXXX專屬優(yōu)惠，積分兌換，不可同時(shí)享有其它優(yōu)惠 2、VIP可享受定制專屬內(nèi)容，其中包含了整體調(diào)理方案，方案及配套療法3、為了保障效勞順利， 請(qǐng)?zhí)崆跋蚩头码婎A(yù)約， 由于您自身原因取消預(yù)約， 請(qǐng)?zhí)崆巴ㄖ头?、調(diào)理期間，需會(huì)員盡力配合調(diào)理師制定的療程，會(huì)員簽字后

2、即為同意整套調(diào)理方案。健康管理狀況登記表第一局部：生活與保健習(xí)飲食習(xí)慣喜歡的飲食：飲用品：白水口 濃茶口 清茶口 碳酸口主食：葷素均衡口 葷食為主口 素食為主口 嗜鹽口 嗜油口 嗜糖口主食量每餐七八成飽廠 每餐十成飽或經(jīng)常超量口 ?無(wú)規(guī)律體檢情況定期檢杳(周期？) ?不經(jīng)常檢杳？ ?極少檢杳？ ?從未體檢過(guò)?運(yùn)動(dòng)習(xí)慣每天運(yùn)動(dòng)：小于 1小時(shí)口 1 2小時(shí)口 2 小時(shí)以上口無(wú)運(yùn)動(dòng)口？每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)：小于 3次口 4 6次口 6 次以上口無(wú)運(yùn)動(dòng)口 r. /t/.irtr、一- r、-t、一睡眠習(xí)慣已持續(xù)年。鍛煉或運(yùn)動(dòng)方式：二?定時(shí)起睡口起睡無(wú)規(guī)律口常失眠口 需安眠藥物口 ？午休：有口 ？ 無(wú)口 ?做夢(mèng)

3、：少夢(mèng)口 ？多夢(mèng)？口吸煙情況從不吸煙口 ？?？已戒煙口吸煙口 ？日吸煙量：平均？ ?支-?開(kāi)始吸煙年齡？ ？歲-戒煙年齡？ ？歲。飲酒情況飲酒頻率：從不 ？?偶爾? 經(jīng)常？?每天？日飲酒量：平均兩？是否戒酒未戒酒？?已戒酒，戒酒年齡：歲？開(kāi)始飲灑年齡歲，近一年內(nèi)是否曾醉灑是?否口 ?第二局部：病史與治療先天疾病無(wú)口有(描述)是否曾患疾病(1) 冠心??？心肌堵塞？風(fēng)濕性心臟??？肺源性心臟病先天性心臟??？心肌?。扛哐?壓？(2) 腦出血？腦堵塞？蛛網(wǎng)膜下腔出血？腦動(dòng)？脈硬化癲癇？精神病？酒精中毒(3) ?哮喘？慢性支氣管炎？支氣管擴(kuò)張癥？肺氣腫？肺結(jié)核(4) ?萎縮性胃炎？潰瘍??？潰瘍性結(jié)腸炎？?

4、胰腺炎？肝炎？肝硬變？膽石癥？膽囊炎(5) ?腎炎？腎功能不全？尿路結(jié)石(6) ?白內(nèi)障？視網(wǎng)膜疾??？角膜疾病？青光眼？中耳炎(7) ?癌？肉芽腫？白血??？腫瘤？息肉？先天性疾??？?遺傳性疾??？地方病住院史無(wú)口有(描述)用藥史是否服食任何成癮藥物或吸毒？是口 否口意外傷害是否曾受到過(guò)任何意外傷害，或因身體與任何外物接觸致使身體出現(xiàn)不適： 無(wú)口有(描述)第二局部：最近健康狀況最近健康狀況(1) 最近 周疋否有身體不適？疋否服藥？疋否存在需施行手術(shù)的疾??？?無(wú)？有?(2) 最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過(guò)醫(yī)生的診斷、檢查和治療：是否住院或手術(shù)？無(wú)？有?(3) 最近六個(gè)月內(nèi)是否持續(xù)超過(guò)一周有以下病癥：疾倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常的皮膚??？重要事項(xiàng)?:健康狀況登記：你提供的資料將會(huì)成為 XXX中醫(yī)門(mén)診為您提供治療效勞及評(píng)估治療效果 的參考依據(jù)。見(jiàn)證人：在某些情況下，我司會(huì)要求客戶在家人、親戚或朋友陪同下完成此健康資料的 收集。健康附件附件名稱：收錄人簽字：提供人簽字：主訴人簽字：日期：年 月日附件名稱：收錄人簽字：提供人簽字：主訴人簽字：日期：年 月日附件名稱：收錄人簽字：提供人簽字：主訴人簽字：日期：年 月日主 訴影像 報(bào)告名稱： 檢查部位：觸診 查 體檢查部位：頸椎診 斷收錄人：主訴人：調(diào)理方案調(diào)理思路及理念建議調(diào)理方案療程及頻次飲食起居主訴人即為此會(huì)